侯立朝，王海久，樊海寧，鄧 勇

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第4位，死亡率居癌癥死因的第2位。全球每年新增胃癌患者約80萬例，每年約有70萬人死于胃癌［1］。胃癌的發(fā)病率具有明顯的地域差異，近幾十年來胃癌的發(fā)病率及死亡率在歐美等國家呈迅速下降趨勢，但在日本、韓國及中國等東亞國家卻呈上升趨勢［2］。胃癌的治療包括外科手術、化療、放療以及免疫治療等手段在內的綜合治療，而外科手術仍是目前可根治胃癌的首選治療方法，也是惟一可能治愈胃癌的方法［3］。胃腸減壓是胃癌手術常見的操作技術，用于預防術后胃腸道內的積氣積液，減輕胃腸內的壓力，有利于術后胃腸吻合口的愈合和胃腸功能的恢復，因此，在2002年之前胃腸減壓是腹部術后的常規(guī)治療措施［4］。Carrere等［5］通過對胃切除術患者術后留置胃腸減壓價值的隨機對照試驗，比較術后胃腸功能恢復時間、術后恢復過程及并發(fā)癥的發(fā)生率，提出常規(guī)術后預防性胃腸減壓對擇期胃切除術患者是不必要的。隨著理論研究的不斷深入，支持常規(guī)應用胃腸減壓的傳統(tǒng)理論受到了質疑。本研究通過全面檢索當前的隨機對照試驗，旨在系統(tǒng)評價胃腸減壓在胃癌術后的有效性和安全性，以期為臨床實踐提供高級別的證據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗 (randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對象 納入標準:患者經病理學及細胞學檢查確診為胃癌，性別和民族不限，無嚴重的心肺疾病;失訪率＜20%。排除標準:腹腔鏡輔助下行胃癌根治術的患者;晚期或復發(fā)的胃癌患者。

1.1.3 干預措施 胃腸減壓組胃癌根治術后常規(guī)放置胃腸減壓管，非胃腸減壓組不放置胃腸減壓管。

1.1.4 測量指標 第一次通氣時間 (即術后開始排氣的時間)、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、吻合口漏的發(fā)生率、住院時間。

1.2 文獻檢索 計算機檢索Cochrane Library(2011第三期)，PubMed(1966年1月—2011年10月)，EMBase(1974年1月—2011年10月)，中國生物醫(yī)學文獻數據庫 (CBM，1978年1月—2011年10月)，中文科技期刊全文數據庫 (CSJD，1989年1月—2011年10月)，中國期刊全文數據庫 (CJFD，1994年1月—2011年10月)。中文檢索詞包括“胃腸減壓、胃癌”，英文檢索詞包括“nasojejunal decompression、gastric cancer、stomach cancer、stomach carcinoma”。所有檢索策略經多次預檢索后予以確定。采用Google Scholar、Medical martix等搜索引擎查找相關文獻，追查納入文獻的參考文獻，并與本領域專家聯系，獲取相關信息。

1.3 文獻篩選及資料提取 兩位研究者獨立閱讀文獻并進行篩選，閱讀所獲文獻的文題及摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，對有分歧而難以確定其是否納入的文獻通過討論或由第三位研究者決定其是否納入，原文中未描述清楚的資料盡量與作者取得聯系予以補充。兩位研究人員獨立地進行資料提取，填寫資料提取表格，并交叉核對提取的資料，缺乏的資料通過與該臨床試驗負責人聯系予以補充。由一位研究人員錄入數據，另一位核對。對于重復發(fā)表的文獻選取報道最新和最全面的文獻。

1.4 質量評價 采用Cochrane Handbook 5.0評價標準，包括隨機方法、分配隱藏、盲法實施 (研究對象、治療方案實施者和研究結果測量者)、結果數據的完整性 (失訪和退出)、選擇性結果報道偏倚、意向性分析 (ITT)等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用國際Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.0軟件，計數資料采用風險比 (Risk Ratio，RR);計量資料采用加權均數差 (Weighted Mean Difference，WMD)或標準化均數差 (Standard Mean Difference，SMD)。各效應量均以95%可信區(qū)間 (Confidence Interval，CI)表示。首先對納入研究進行臨床異質性和方法學異質性分析，按照臨床同質性和方法學同質性對各研究進行亞組分析，然后分析亞組內的統(tǒng)計學異質性。根據可能出現的異質性因素進行亞組分析，各研究間的異質性采用χ2檢驗。根據可能原因劃分亞組，若亞組內各研究間無統(tǒng)計學同質性 (P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型對各研究進行Meta分析;如各研究間存在統(tǒng)計學異質性 (p＜0.1，I2＞50%)，應先分析異質性來源，若無明顯臨床異質性且無法找到確定的統(tǒng)計學異質性來源，可采用隨機效應模型進行分析;如存在明顯的臨床和方法學異質性，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢電子數據庫共獲得文獻328篇，去重后共獲得相關文獻262篇，通過閱讀文題、摘要，排除臨床試驗、綜述、讀者來信以及不相關的文獻共216篇，剩余46篇文獻通過閱讀全文進一步確定，排除重復發(fā)表的文獻，最終納入6篇隨機對照試驗進行Meta分析。納入各研究試驗組和對照組基線具有可比性 (見表1)。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of the included randomized controlled trials

2.2 Meta分析結果

2.2.1 第一次通氣時間 除Yoo等［8］的研究外，其余5篇研究均報道了第一次通氣時間，納入研究間有統(tǒng)計學異質性 (I2=71%，P=0.03)，采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示:胃癌根治術后胃腸減壓組與非胃腸減壓組第一次通氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=－0.50，95%CI(－0.94，－0.06)，見圖1〕。排除與其他研究結果明顯不一致的Carrere等［5］的研究，敏感性分析結果顯示:兩組第一次通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=－0.28，95%CI(－0.63，0.08)，見圖2〕。

2.2.2 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 除 Wu等［6］和 Jiang等［10］的研究外，其余4篇研究報道了肺部并發(fā)癥發(fā)生率，納入研究間無統(tǒng)計學異質性 (I2=0%，P=0.38)，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示:胃癌根治術后胃腸減壓組與非胃腸減壓組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.77，95%CI(0.43，1.39)，見圖3〕。

2.2.3 切口感染發(fā)生率 除Wu等［6］、Yoo等［8］和Jiang等［10］的研究外，其余3篇研究均報道了切口感染發(fā)生率，納入研究間無統(tǒng)計學異質性 (I2=6%，P=0.10)，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示:胃癌根治術后胃腸減壓組與非胃腸減壓組切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.39，95%CI(0.12，1.20)，見圖4〕。

2.2.4 吻合口漏的發(fā)生率 只有 Lee等［7］和 Doglietto等［9］的研究均報道了吻合口漏的發(fā)生率，納入研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=0%，P=0.55)，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示:胃癌根治術后胃腸減壓組與非胃腸減壓組吻合口漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.77，95%CI(0.33，1.81)見圖5〕。

2.2.5 住院時間 除 Wu 等［6］、Lee等［7］和 Yoo等［8］的研究外，其余3篇研究均報道了住院時間，納入研究間有統(tǒng)計學異質性 (I2=85%，p＜0.0001)，采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示:胃癌根治術后胃腸減壓組與非胃腸減壓組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=－2.70，95%CI(－3.92，－1.47)，見圖6〕。

圖1 第一次通氣時間的Meta分析Figure 1 Meta analysis of the first time to flatus

圖2 第一次通氣時間的敏感性分析Figure 2 Sensitivity analysis of the first time to flatus

圖3 肺部并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析Figure 3 Meta analysis of incidence of pulmonary complications

圖4 切口感染發(fā)生率的Meta分析Figure 4 Meta analysis of incidence of wound infection

圖5 吻合口瘺發(fā)生率的Meta分析Figure 5 Meta analysis of incidence of anastomotic leak

圖6 住院時間的Meta分析Figure 6 Meta analysis of hospital stay

3 討論

胃腸減壓術是胃腸外科常用的操作技術，尤其在胃癌根治術后更是作為一種常規(guī)的治療手段。其利用負壓吸引的原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，進行胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣，術后吸出胃腸道內的氣體和胃內容物，減輕腹脹，減少縫線張力和切口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，以促進消化功能的恢復［11］。但有文獻報道，持續(xù)性負壓吸引存在許多不足，如果負壓吸引力偏大，容易使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔內，造成胃黏膜出血、壞死。另外，持續(xù)性負壓吸引每天吸出大量液體，在患者不能進食的情況下，容易導致水、電解質、酸堿平衡紊亂［12］。王會英等［13］評價了不同胃腸減壓方式對胃癌根治術后患者胃腸功能恢復的影響，觀察組進行無負壓方式自然引流胃液，對照組采用一次性負壓球持續(xù)負壓吸引方式引流胃液。兩組術后3 d日均胃液量、不適癥狀及術后并發(fā)癥發(fā)生情況均無顯著差異;觀察組的排氣時間、胃管留置時間及術后住院時間均較對照組短，差異有顯著性。

本研究結果顯示，與非胃腸減壓組比較，胃腸減壓組并不能加速胃腸道功能的恢復，也不能降低吻合口漏的發(fā)生率，還可能會延長住院時間，兩組切口感染、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無顯著性。來自亞洲的三個大樣本的隨機對照試驗表明，胃癌根治術后不必要常規(guī)行胃腸減壓［6－8］。同時，胃腸減壓會給患者帶來嚴重不適，整個操作過程還可能會損傷呼吸道和消化道［14］。胃癌根治術后，特別是畢Ⅱ式胃空腸吻合術后，十二指腸殘端可能是術后早期發(fā)生消化道瘺的一個潛在危險因素，特別是在D2淋巴結清掃術后，由于切除了腹腔干周圍的交感神經和副交感神經，嚴重影響了胃腸道的功能，因此，直到現在胃腸減壓仍是胃癌根治術后常規(guī)治療的一部分［15－17］。

本研究納入的研究均為隨機對照試驗，方法學質量比較高。但由于外科手術本身的原因，該類研究無法對術者和患者做到盲法，可能存在測量偏倚和實施偏倚;本研究所納入的隨機對照試驗由不同的研究中心或單位完成，加之不同術者在手術技能和操作上難以達到標準化的要求，且影響胃癌術后并發(fā)癥的因素是多方面的，在術中處理和術后治療方面也有一定的差別，這些在一定程度上可能會影響本研究的論證強度。

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