朱蜀寧

成年男性前列腺疾病多發(fā)，而前列腺癌無發(fā)病高峰，發(fā)病率及死亡率均較高，威脅患者生命，影響生存質(zhì)量，因此，采取簡單、有效的檢查方法對于早期診斷前列腺癌具有重要意義。本研究采用直腸指檢和前列腺特異抗原 (PSA)定性檢查在社區(qū)普查前列腺癌取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2005年7月—2007年12月進行健康體檢的812例老年男性采用整群抽樣方法，抽取部隊較固定的退休老干部人群，檢查年齡60～82歲;要求連續(xù)查體3年以上，每年查體至少1次。此群體不易失訪，遵從醫(yī)囑度、醫(yī)療知識普及和健康重視度較高。前列腺增生493例，輕度增生診斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度增生和Ⅱ度增生無癥狀者;中重度增生診斷標(biāo)準(zhǔn):有進行性排尿困難，殘余尿量＞60 ml，且前列腺直腸指檢≥Ⅱ度者;直腸指檢標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 直腸指檢檢查前列腺增生標(biāo)準(zhǔn)Table1 Criteria of digital rectal examination in detecting prostate hyperplasia

1.2 方法 對于臨床診斷為中重度 (≥Ⅱ度)前列腺增生者，首先采用血清PSA國產(chǎn)試紙條定性測定，然后進行直腸指檢。指檢受檢者均采用膝胸臥位，乳膠手套涂抹石蠟油，由主治級別以上有經(jīng)驗醫(yī)師進行。若中重度前列腺增生者指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和血清PSA＞10μg/L或者基層查體中重度增生伴血清PSA陽性者均建議行直腸超聲引導(dǎo)下前列腺活檢。對于前列腺輕度增生者伴血清PSA陽性者建議在上級醫(yī)院單純行血清PSA定量檢查或前列腺B超檢查并進行隨訪。若血清PSA＞4 μg/L，需定期復(fù)查血清PSA，并在上級醫(yī)院?？七M一步檢查血清總PSA和游離PSA比值 (F/TPSA)、PSA速度 (PSAV)、前列腺特異抗原密度 (PSAD)、前列腺移行帶特異抗原密度(PSA－TZ)、前列腺B超等;而單純輕度增生者需被告知，提高每年體檢重視度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用定性數(shù)據(jù)2×2表，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

前列腺增生患者493例，其中輕度增生 (Ⅰ度)者441例 (89.4%)，伴血清PSA陽性49例 (11.1%)、陰性392例(88.9%)，均無結(jié)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，且連續(xù)3年隨訪體檢前列腺無明顯變化，無結(jié)節(jié)發(fā)生，指導(dǎo)血清PSA陽性者在上級醫(yī)院進行經(jīng)直腸超聲檢查或血清PSA定量檢查，無明顯異常發(fā)現(xiàn)，建議每年復(fù)檢前列腺。中重度 (≥Ⅱ度)者52例(10.6%)，伴血清 PSA陽性 21例 (40.4%)、陰性 31例(59.6%)、伴有結(jié)節(jié) 11例 (21.2%)、無結(jié)節(jié) 41例(78.8%)。

而中重度前列腺增生患者中有結(jié)節(jié)者前列腺活檢陽性率(11.5%，6/52)與無結(jié)節(jié)者 (5.8%，3/52)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=10.4184，P=0.0012，見表2);血清PSA陽性者前列腺活檢陽性率 (13.5%，7/52)與陰性者(3.8%，2/52)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.4775，P=0.0343，見表3);血清 PSA陽性者前列腺癌的檢出率(13.5%，7/52)與前列腺直腸指檢有結(jié)節(jié)者 (11.5%，6/52)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.0377，P=0.8460)。

表2 直腸指檢對中重度前列腺增生患者前列腺癌的診斷情況Table 2 Digital rectal examination diagnosis of prostate cancer in patients with moderate to severe benign prostatic hyperplasia

表3 血清PSA定性檢查對中重度前列腺增生患者前列腺癌的診斷情況Table 3 Serum PSA qualitative inspection diagnosis of prostate cancer in patients with moderate to severe benign prostatic hyperplasia

3 討論

據(jù)美國臨床癌癥期刊統(tǒng)計［1］，2008年美國新確診前列腺癌占新確診男性癌癥患者的25%(癌發(fā)病率第一)，死亡率占所有癌死亡的10%(癌死亡率第二)。歐美國家曾報道了無前列腺癥狀、直腸指檢正常及血清PSA水平正常的患者最終被診斷為前列腺癌［2］。如何在社區(qū)利用有限條件和設(shè)備對前列腺癌和前列腺疾病進行篩查，仍需大量實踐和探索。

直腸指檢和血清PSA定性檢查可作為前列腺癌早期篩查首選項目，已成為社區(qū)篩查早期前列腺癌的兩把利刃。重視早期直腸指檢看似簡單，卻是幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)前列腺異常的重要方法，篩選前列腺增生明顯及結(jié)節(jié)性增生在主觀和技術(shù)上均易做到，可提高檢出率。有學(xué)者認為直腸指檢屬主觀檢查，受檢查者經(jīng)驗和感覺判斷的影響，導(dǎo)致臨床誤診率高，可能由于直腸指檢對診斷單純前列腺增生程度易造成模糊，因此前列腺發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)即使增生不明顯也應(yīng)按中重度增生處理，需經(jīng)直腸超聲或活檢檢查，排除囊腫、結(jié)石、鈣化等。前列腺癌起源于外周帶占75%，移行帶占20%，早中期可侵犯外周，中央帶占5%，中晚期可侵犯外周，直腸指檢對于篩查早中期外周帶移行帶(95%)前列腺癌更有意義。前列腺篩查手段日趨成熟多樣，如經(jīng)直腸B超、CT及MRI、放射性核素骨掃描、放射免疫顯像、尿路平片及靜脈腎盂造影等，而直腸指檢常被忽視，每項檢查利弊不同，針對疾病的不同時期，選擇有效、簡單的檢查，不易浪費醫(yī)療資源，患者容易接受，社區(qū)更應(yīng)重視基礎(chǔ)檢查手段。本調(diào)查中重度前列腺增生經(jīng)直腸指檢診斷為結(jié)節(jié)性前列腺增生癌變者6例 (1.2%)，無結(jié)節(jié)癌變者3例 (0.6%)，直腸指檢輕度增生者未發(fā)現(xiàn)癌變，說明直腸指檢對增生明顯者檢出率明顯提高，尤其是結(jié)節(jié)性增生的患者。

對于輕度增生者或無增生者血清PSA定性檢查更具指導(dǎo)意義。血清PSA是由前列腺上皮細胞產(chǎn)生分泌，前列腺受到腫瘤細胞或外界壓力如直腸指檢、留置導(dǎo)尿、尿潴留等“排擠”作用進入血液增多可致血清PSA升高。血清PSA及其衍生物篩查已廣泛用于臨床。前列腺癌患者前列腺可以不大，也有的血清PSA水平可以不高;而對輕度前列腺增生、血清PSA陽性的高危人群，應(yīng)定期隨訪并做有效的健康指導(dǎo)，建議患者在上級醫(yī)院行PSAD、PSA－TZ及PSA定量檢查等，根據(jù)2007年前列腺癌診療指南，血清PSA為4～10μg/L者，根據(jù)F/TPSA或PSAV決定是否進行前列腺穿刺，并可減少不必要穿刺，而血清PSA＞10μg/L者均進行活檢。有研究報道，PSAD和PSA－TZ預(yù)測前列腺穿刺結(jié)果價值可能優(yōu)于血清PSA［3］，而是否活檢，建議有前列腺結(jié)節(jié)者、無原因的血清PSA增高者、超聲可疑結(jié)節(jié)者、PSA增高速度過快者和血清PSA＞10μg/L者均可在上級醫(yī)院進行前列腺穿刺活檢，一般在常規(guī)6針穿刺的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者年齡、前列腺體積等因素可增至13針。據(jù)報道，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺13點系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)對于前列腺癌診斷率可明顯提高［4］。而Dominguez－Escrig等［5］報道，經(jīng)直腸超聲最大限度重復(fù)穿刺活檢易引起飽和，位于前列腺頂尖部檢出有局限性，引入新型會陰近距離電網(wǎng)模版核磁成像穿刺更有效。為提高患者遵從醫(yī)囑度，除了做好解釋工作，還需做好隨訪上級醫(yī)院PSA定量檢查和活檢結(jié)果的登記工作。本研究血清PSA定性檢查陽性患者中前列腺癌檢出率明顯高于血清PSA陰性患者，血清PSA陽性7例(1.4%)前列腺癌檢出者在上級單位復(fù)查血清PSA定量檢查，其中5例血清PSA＞10μg/L，2例血清 PSA在4～10μg/L，而血清PSA陰性者有2例 (0.4%)檢出前列腺癌，說明血清PSA水平高低和前列腺癌活檢陽性率呈正相關(guān)［6］，但不排除血清PSA陰性者發(fā)生前列腺癌的可能。歐美有報道血清PSA早期檢查正常者，約25%的患者診斷為前列腺癌［7］，目前文獻支持廣泛組織活檢使用，可適當(dāng)放寬適應(yīng)證采用多點活檢技術(shù);本研究結(jié)果將篩查范圍縮小在中重度增生，癌檢出率約為20%，低于Matlaga等［7］報道，可能與血清PSA定性檢查試紙敏感度較低、血清PSA易受多因素影響以及歐美重視早期應(yīng)用PSA檢測、被建議部分患者遵從醫(yī)囑度不高等原因有關(guān)。

前列腺癌最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”是手術(shù)活檢，穿刺活檢仍有可能漏診，前列腺B超等回聲假陰性也可發(fā)生漏診，對前列腺癌的診斷需動態(tài)觀察多點多次活檢，動態(tài)監(jiān)測血清PSA變化，運用多方法結(jié)合血清學(xué)、CT、MRI、超聲造影、組織活檢等檢查提高術(shù)前檢出率和準(zhǔn)確臨床分期，指導(dǎo)治療。本研究單純行直腸指檢或單純行血清PSA檢查均有發(fā)生前列腺癌漏診，若將兩種檢查方法結(jié)合起來，可達到相互補充的作用［8］，能檢出需在上級醫(yī)院進一步檢查的患者。社區(qū)普查前列腺將中重度增生作為重點篩查對象，有效提高檢出率，尤其結(jié)節(jié)性增生者檢出率明顯升高，血清PSA陽性次之，對血清PSA陰性者也不能忽視，可做指導(dǎo)。重視直腸指檢和血清PSA檢查的協(xié)同應(yīng)用，提高患者意識，結(jié)合醫(yī)院資源，提高癌檢出率并指導(dǎo)高危人群預(yù)防和發(fā)現(xiàn)前列腺癌。隨著社區(qū)醫(yī)療設(shè)施完善、依托醫(yī)院資源整合，社區(qū)測定血清PSA從定性到定量檢查的進步，便于動態(tài)測定血清PSA，研究血清PSA升高而前列腺不大，或血清PSA正常而懷疑前列腺潛在異常者，進而能夠分析PSAD等指標(biāo)對前列腺癌的檢出意義，研究社區(qū)進行超聲引導(dǎo)前列腺活檢等，體現(xiàn)主動監(jiān)測有效性和安全性的優(yōu)越，確立選擇標(biāo)準(zhǔn)和后續(xù)處理體系的建立［9］，對疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的意義重大。

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