許常林 李千紅 裴 杰 賀瑛福 青海大學附屬醫(yī)院神經外科（西寧810001）

本文筆者收集自2008年1月至2010年4月高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血完整病例36例。采用小骨窗、微創(chuàng)、快速清除血腫。術后采用中藥制劑治療療效滿意，現報道如下。

臨床資料 本文資料根據本院2008年1月至2010年4月高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血完整病例72例。其中，男性42例。女性30例。年齡44～73歲、平均55.4歲。入院測血壓均高于160∕95mmHg。術前Glasgow評分：5～6分4例，6～8分20例，大于8分48例。一側瞳孔散大8例。將72例患者隨機分為兩組，每組36例，將術后采用常規(guī)應用腦細胞活化劑，止血、支持治療的36例患者作為對照組，治療組36例在此基礎上采用中藥制劑醒腦靜治療，兩組患者性別、年齡等一般資料無顯著性差異，具有可比性。

影像學檢查 所有病例均經頭顱CT檢查。外囊區(qū)44例，內囊區(qū)12例，內外囊混合型16例。利用多田氏公式計算血腫量45～65mL。手術距出血時間6～8h20例，9～12h30例，13～24h22例，其中6例經保守治療后再次出血行手術治療。

治療方法 對照組 以OM為基線的平掃CT，利用血腫所在層面確定血腫中心位置距顳側顱骨垂直投影點，在頭皮上標出。取經過該點從頂至顳直切口5～6cm，乳突牽開器牽開。咬取直徑約2.5～3.0cm骨窗，懸吊硬膜并十字切開。從顳中回后部電凝皮層長約1～1.5cm腦穿針穿刺抽出部分不凝血使腦壓下降。切開皮層進入，到達血腫腔。生理鹽水適當浸泡沖洗后在顯微鏡下仔細清除血腫、嚴密止血。清除血腫時利用腦組織的順應性將周圍血腫逐漸擠壓入血腫腔內，利于吸引、清除。部分病例血腫腔顯露不佳無法嚴密止血者經適當擴大皮層切口及皮層下進入通道可確保嚴密止血。為防止快速減壓填塞效應消失引起術區(qū)反應性充血、水腫、出血等繼發(fā)性損害，血腫腔內適當填塞明膠海綿提供一定壓力和界面張力。術畢縫合硬膜，置硬膜外引流管后關閉切口。術后常規(guī)應用腦細胞活化劑，止血、支持治療；管理血壓；維持水、電解質平衡；預防肺炎、消化道出血、腎功能衰竭。

治療組 在對照組基礎上每日加用 醒腦靜注射液（天然麝香、冰片，國藥準字：z53021638），30mL，每日一次靜點，15d1個療程，一般2～3個療程。

療效標準 采用格拉斯哥預后分級（GlasgowOutcomeScale，GOS）進行評定，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態(tài)；Ⅲ級：重殘，需他人照顧；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，成人能工作，學習?？傆行剩剑á艏墸跫墸颊呖倲怠?00。并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的比較卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果 臨床療效 治療組有效率明顯高于對照組χ2＝7.03，P＜0.05，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

隨訪 術后隨訪半年，兩組患者共存活68例，死亡4例，其中治療組死亡1例，對照組死亡3例。死亡4例中再出血1例放棄再次手術，腦功能衰竭2例，反復消化道出血1例。

討 論 本組采用小骨窗微創(chuàng)清除腦內血腫，簡單、快速降顱壓，顯微鏡直視下達到完全清除血腫目的，提高了患者的存活率及生活質量。手術過程中我們不過分依賴電凝止血，清除血腫后適當沖洗，血腫腔壁的滲血可用棉片填壓片刻即可止血，良好的顯微鏡視野下能夠準確定位活動性出血點，減少電凝次數、降低熱輻散損傷，避免損傷正常腦組織及血管。盡可能少的電凝止血極大減少了術后出現大面積水腫可能，以致降低大面積腦梗死的風險［1］。術區(qū)貼覆速即紗、明膠海綿止血防止術后術區(qū)再出血。本組病例均在24h內行血腫清除，避免24h后腦水腫加重引起神經功能惡化。

對于已有腦疝形成者我們認為需開顱血腫清除后去骨瓣減壓，利于術后渡過水腫期及疝入腦組織的復位。有學者認為腦疝形成者適用于開顱血腫清除后去大骨瓣減壓［2］。立體定向穿刺血腫碎吸術多在局麻強化操作，尤其適用于高齡危重患者，穿刺時機越早效果越好，動態(tài)頭顱CT檢查，個別新鮮出血不止可注入凝血酶或立止血等，必要時考慮開顱手術作為補救措施。我省地處特殊的高海拔（平均2600m）、低氧、低氣壓環(huán)境，術后形成水腫重且消退慢。已形成腦疝者術后易發(fā)生嚴重的腦水腫，為減壓需要采取清除血腫后硬膜減張縫合、去骨瓣。

術后治療也是重要的一部分。高血壓腦出血往往合并下視丘功能紊亂而出現高血糖，中樞性高熱，應激性潰瘍，亞低溫治療能降低腦細胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫、抑制內源性產物的毒性作用，促進神經細胞結構和功能恢復。術后持續(xù)1～2d鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助有助于管理血壓，防止嗆咳，有利于防止再出血。重視呼吸道管理，術后氣管插管保留3d左右，如果意識無明顯改善，或術前誤吸有肺部感染者做氣管切開；定時復查頭顱CT，根據腦水腫情況指導脫水劑應用；若條件允許最好顱內壓及腦灌注壓檢測，有利于及時發(fā)現高顱壓及遲發(fā)血腫，又可在保證正常腦灌注壓前提下使用脫水劑，避免因盲目使用脫水劑造成腦缺血性損害。消化道出血也較容易發(fā)生，本組中采用醒腦靜注射液對患者進行術后治療，效果顯著。醒腦靜是由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥經科學方法精制而成的一種新型中藥制劑，其功能為醒神止痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛。其對中樞神經系統(tǒng)有小劑量興奮（拮抗戊巴比妥鈉誘導的睡眠作用，提高中樞興奮藥士的寧所致的驚厥死亡率，拮抗嗎啡的呼吸抑制作用）和大劑量抑制（減少小白鼠自由活動度，拮抗士的寧性的驚厥，扼制電驚厥的發(fā)生率）的雙向調節(jié)作用。早期應用可改善微循環(huán)及紅細胞變形能力，防止腦的繼發(fā)性損害。

［1］ 符寶敏，譚紅文，馬進顯.高血壓基底節(jié)出血局部病理對手術指征和方法的影響［J］.中華神經外科雜志，2008：24（11）：878.

［2］ 汪海關，戴榮權，周劍鋒，等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討.中華神經外科雜志，2005：21（11）：658.