許常林 李千紅 裴 杰 賀瑛福 青海大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（西寧810001）

本文筆者收集自2008年1月至2010年4月高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血完整病例36例。采用小骨窗、微創(chuàng)、快速清除血腫。術后采用中藥制劑治療療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本文資料根據(jù)本院2008年1月至2010年4月高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血完整病例72例。其中，男性42例。女性30例。年齡44～73歲、平均55.4歲。入院測血壓均高于160∕95mmHg。術前Glasgow評分：5～6分4例，6～8分20例，大于8分48例。一側(cè)瞳孔散大8例。將72例患者隨機分為兩組，每組36例，將術后采用常規(guī)應用腦細胞活化劑，止血、支持治療的36例患者作為對照組，治療組36例在此基礎上采用中藥制劑醒腦靜治療，兩組患者性別、年齡等一般資料無顯著性差異，具有可比性。

影像學檢查 所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查。外囊區(qū)44例，內(nèi)囊區(qū)12例，內(nèi)外囊混合型16例。利用多田氏公式計算血腫量45～65mL。手術距出血時間6～8h20例，9～12h30例，13～24h22例，其中6例經(jīng)保守治療后再次出血行手術治療。

治療方法 對照組 以OM為基線的平掃CT，利用血腫所在層面確定血腫中心位置距顳側(cè)顱骨垂直投影點，在頭皮上標出。取經(jīng)過該點從頂至顳直切口5～6cm，乳突牽開器牽開。咬取直徑約2.5～3.0cm骨窗，懸吊硬膜并十字切開。從顳中回后部電凝皮層長約1～1.5cm腦穿針穿刺抽出部分不凝血使腦壓下降。切開皮層進入，到達血腫腔。生理鹽水適當浸泡沖洗后在顯微鏡下仔細清除血腫、嚴密止血。清除血腫時利用腦組織的順應性將周圍血腫逐漸擠壓入血腫腔內(nèi)，利于吸引、清除。部分病例血腫腔顯露不佳無法嚴密止血者經(jīng)適當擴大皮層切口及皮層下進入通道可確保嚴密止血。為防止快速減壓填塞效應消失引起術區(qū)反應性充血、水腫、出血等繼發(fā)性損害，血腫腔內(nèi)適當填塞明膠海綿提供一定壓力和界面張力。術畢縫合硬膜，置硬膜外引流管后關閉切口。術后常規(guī)應用腦細胞活化劑，止血、支持治療；管理血壓；維持水、電解質(zhì)平衡；預防肺炎、消化道出血、腎功能衰竭。

治療組 在對照組基礎上每日加用 醒腦靜注射液（天然麝香、冰片，國藥準字：z53021638），30mL，每日一次靜點，15d1個療程，一般2～3個療程。

療效標準 采用格拉斯哥預后分級（GlasgowOutcomeScale，GOS）進行評定，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)；Ⅲ級：重殘，需他人照顧；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，成人能工作，學習?？傆行剩剑á艏墸跫墸颊呖倲?shù)×100。并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的比較卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結(jié)果 臨床療效 治療組有效率明顯高于對照組χ2＝7.03，P＜0.05，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

隨訪 術后隨訪半年，兩組患者共存活68例，死亡4例，其中治療組死亡1例，對照組死亡3例。死亡4例中再出血1例放棄再次手術，腦功能衰竭2例，反復消化道出血1例。

討 論 本組采用小骨窗微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，簡單、快速降顱壓，顯微鏡直視下達到完全清除血腫目的，提高了患者的存活率及生活質(zhì)量。手術過程中我們不過分依賴電凝止血，清除血腫后適當沖洗，血腫腔壁的滲血可用棉片填壓片刻即可止血，良好的顯微鏡視野下能夠準確定位活動性出血點，減少電凝次數(shù)、降低熱輻散損傷，避免損傷正常腦組織及血管。盡可能少的電凝止血極大減少了術后出現(xiàn)大面積水腫可能，以致降低大面積腦梗死的風險［1］。術區(qū)貼覆速即紗、明膠海綿止血防止術后術區(qū)再出血。本組病例均在24h內(nèi)行血腫清除，避免24h后腦水腫加重引起神經(jīng)功能惡化。

對于已有腦疝形成者我們認為需開顱血腫清除后去骨瓣減壓，利于術后渡過水腫期及疝入腦組織的復位。有學者認為腦疝形成者適用于開顱血腫清除后去大骨瓣減壓［2］。立體定向穿刺血腫碎吸術多在局麻強化操作，尤其適用于高齡危重患者，穿刺時機越早效果越好，動態(tài)頭顱CT檢查，個別新鮮出血不止可注入凝血酶或立止血等，必要時考慮開顱手術作為補救措施。我省地處特殊的高海拔（平均2600m）、低氧、低氣壓環(huán)境，術后形成水腫重且消退慢。已形成腦疝者術后易發(fā)生嚴重的腦水腫，為減壓需要采取清除血腫后硬膜減張縫合、去骨瓣。

術后治療也是重要的一部分。高血壓腦出血往往合并下視丘功能紊亂而出現(xiàn)高血糖，中樞性高熱，應激性潰瘍，亞低溫治療能降低腦細胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫、抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒性作用，促進神經(jīng)細胞結(jié)構和功能恢復。術后持續(xù)1～2d鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助有助于管理血壓，防止嗆咳，有利于防止再出血。重視呼吸道管理，術后氣管插管保留3d左右，如果意識無明顯改善，或術前誤吸有肺部感染者做氣管切開；定時復查頭顱CT，根據(jù)腦水腫情況指導脫水劑應用；若條件允許最好顱內(nèi)壓及腦灌注壓檢測，有利于及時發(fā)現(xiàn)高顱壓及遲發(fā)血腫，又可在保證正常腦灌注壓前提下使用脫水劑，避免因盲目使用脫水劑造成腦缺血性損害。消化道出血也較容易發(fā)生，本組中采用醒腦靜注射液對患者進行術后治療，效果顯著。醒腦靜是由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥經(jīng)科學方法精制而成的一種新型中藥制劑，其功能為醒神止痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛。其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有小劑量興奮（拮抗戊巴比妥鈉誘導的睡眠作用，提高中樞興奮藥士的寧所致的驚厥死亡率，拮抗嗎啡的呼吸抑制作用）和大劑量抑制（減少小白鼠自由活動度，拮抗士的寧性的驚厥，扼制電驚厥的發(fā)生率）的雙向調(diào)節(jié)作用。早期應用可改善微循環(huán)及紅細胞變形能力，防止腦的繼發(fā)性損害。

［1］ 符寶敏，譚紅文，馬進顯.高血壓基底節(jié)出血局部病理對手術指征和方法的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008：24（11）：878.

［2］ 汪海關，戴榮權，周劍鋒，等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討.中華神經(jīng)外科雜志，2005：21（11）：658.