唐 振，付陽喜，曹 嫚，周 英，劉曉日，何少為，李明霞

隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒急救水平的提高，早產(chǎn)小于胎齡兒這一特殊群體更多存活。盡管早產(chǎn)小于胎齡兒能渡過急性危險期，但早期營養(yǎng)支持成為其生長發(fā)育追趕及良好遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵，喂養(yǎng)不耐受的出現(xiàn)成為早期營養(yǎng)支持重大挑戰(zhàn)。本研究分析早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素，為其預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007—2009年入住南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院新生兒科病房的早產(chǎn)小于胎齡兒286例。早產(chǎn)小于胎齡兒的診斷標(biāo)準(zhǔn):胎齡＜37周，生后1 h內(nèi)體質(zhì)量在同胎齡兒平均體質(zhì)量第10百分位以下者。納入標(biāo)準(zhǔn):生后7 d內(nèi)入住我科。排除標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為先天性消化道畸形者;死亡或出院時日齡在7 d內(nèi)者;入院時日齡≥7 d者。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，286例早產(chǎn)小于胎齡兒中7 d內(nèi)放棄或死亡者16例，入院時日齡≥7 d者8例，明確診斷為先天性消化道畸形3例。最后選取研究對象259例，其中男126例，女 133 例;胎 齡 (34.6±1.5)周;體 質(zhì) 量(1 784±341)g;經(jīng)陰道分娩80例，剖宮產(chǎn)分娩179例;單胎196例，雙胎60例，三胎3例;初產(chǎn)娩出122例，第二胎娩出85例，第三胎及以上娩出52例。宮內(nèi)窘迫者21例(8.1%)。喂養(yǎng)耐受154例，喂養(yǎng)不耐受105例。喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn):到目前為止，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)。在我國，大多數(shù)臨床研究采用黃瑛等［1］提出的喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn):頻繁嘔吐 (≥3次/d)、奶量不增或減少 (＞3 d)、胃潴留 (潴留量＞前次喂養(yǎng)量的1/3)。

1.2 在院期間的營養(yǎng)策略 所有早產(chǎn)小于胎齡兒入院后6 h內(nèi)給予試喂溫開水 (1～2次)，如耐受則由經(jīng)專門培訓(xùn)的護(hù)士經(jīng)嚴(yán)格消毒配制同一早產(chǎn)兒配方奶進(jìn)行早期微量喂養(yǎng) (＜20 Ml·kg－1·d－1)，并盡快過渡到正常喂養(yǎng)。對不能經(jīng)口喂養(yǎng)者均采取鼻飼管，鼻飼管喂養(yǎng)的量及添加速度參照中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南［2］。對于存在胃腸道喂養(yǎng)禁忌證及經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)不能滿足生長所需熱卡者按指征給予靜脈營養(yǎng)液直至經(jīng)口可以喂養(yǎng)滿足其生長發(fā)育熱卡及各種維生素和礦物質(zhì)［3］。患兒喂養(yǎng)情況、大小便排出由主管護(hù)士詳細(xì)記錄在特別護(hù)理記錄中，作為主管醫(yī)師調(diào)整營養(yǎng)策略的依據(jù)。

1.3 孕母情況及早產(chǎn)小于胎齡兒合并癥 孕母年齡、文化程度及孕期合并高血壓等疾病資料均由產(chǎn)科提供的病歷獲取。孕母分娩前1周使用地塞米松≥10 mg者被判定為分娩前使用激素［4］。早產(chǎn)小于胎齡兒并發(fā)血糖異常、紅細(xì)胞增多癥－高黏滯度綜合征、新生兒窒息、新生兒呼吸窘綜合征等疾病診斷均由主管醫(yī)師于入院24 h以內(nèi)確診［5］。血糖監(jiān)測使用干化學(xué)法測指尖微量血糖，作為調(diào)整葡萄糖輸注速度的依據(jù)。新生兒呼吸窘迫綜合征及時按指征氧療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合則采用非參數(shù)K－S檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)耐受與不耐受一般情況比較 259例早產(chǎn)小于胎齡兒中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受105例，發(fā)生率為40.5%，臨床表現(xiàn)以胃潴留為主 (56.8%)，發(fā)生時間主要集中在喂養(yǎng)后3 d內(nèi) (M胃潴留=30.5 h;M嘔吐=45.3 h;M奶量不增=72.6 h)。喂養(yǎng)不耐受組與喂養(yǎng)耐受組患兒胎齡、出生體質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患兒性別、單胎、宮內(nèi)窘迫、初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)耐受與不耐受孕母情況比較 喂養(yǎng)不耐受組與喂養(yǎng)耐受組孕母文化程度初中及以下、分娩前使用激素比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組孕母年齡、胎膜早破、妊娠期高血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

2.3 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)耐受與不耐受并發(fā)癥及處理因素比較 喂養(yǎng)不耐受組與喂養(yǎng)耐受組患兒開奶時間、開始排便時間、合并紅細(xì)胞增多癥－高黏滯度綜合征、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受多因素Logistic回歸分析 以喂養(yǎng)不耐受為因變量，各影響因素為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示出生體質(zhì)量、孕母文化程度及分娩前使用激素是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素〔β＜0，exp(β) ＜1〕;開奶時間、排胎便時間、紅細(xì)胞增多癥－高黏滯度綜合征及新生兒窒息是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險因素〔β＞0，exp(β)＞1，見表4〕。

表1 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)耐受與不耐受患兒一般情況比較Table 1 Comparison of general condition of small for gestational age of the preterm infants with feeding intolerance

表2 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)耐受與不耐受孕母情況比較Table 2 Comparison ofmother pregnancy of small for gestational age of the preterm infants with feeding intolerance

表3 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)耐受與不耐受并發(fā)癥及處理因素比較Table 3 Comparison of complications and treatment factors of small for gestational age of the preterm infantswith feeding intolerance

表4 早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受多因素Logistic回歸分析Table 4 Multi－factor Logistic regression analysis of small for gestational age of the preterm infantswith feeding intolerance

3 討論

早產(chǎn)小于胎齡兒由于宮內(nèi)發(fā)育落后，出生后容易合并各種并發(fā)癥，如并發(fā)喂養(yǎng)不耐受將導(dǎo)致患兒早期營養(yǎng)缺乏，增加其死亡風(fēng)險及影響宮外發(fā)育和生長追趕。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為40.5%，高于以往報道［6］。喂養(yǎng)不耐受主要發(fā)病機(jī)制可能是新生兒發(fā)育不成熟。胎齡和出生體質(zhì)量是衡量胎兒發(fā)育的重要指標(biāo)。新生兒胃腸道生理結(jié)構(gòu)發(fā)育并不落后，但是消化功能的完善需要32周以上，包括胃腸道蠕動功能的完善，胃腸激素的釋放，消化酶活性的增長等［7］。本研究單因素分析顯示早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)耐受與不耐受在胎齡、出生體質(zhì)量間有差異，但Logistic回歸模型分析顯示只有出生體質(zhì)量是早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素。國內(nèi)多數(shù)研究認(rèn)為胎齡為早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素，可能由于大量胎齡＜32周早產(chǎn)小于胎齡兒入院后不久放棄治療，造成入選過少所致，需進(jìn)一步納入大樣本資料研究論證。

文化程度高低決定社會人對各種事物認(rèn)識能力，并決定個人在社會中占有資源及規(guī)避不良事件發(fā)生的能力。婦女作為社會人中特殊群體，其文化程度越高，對孕期保健的認(rèn)識越深入，可能影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育的質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險在孕母文化程度初中或以下者明顯升高，國內(nèi)研究亦有類似結(jié)果［8］。分娩前使用糖皮質(zhì)激素能有效預(yù)防肺透明膜病發(fā)生，但是對于喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防作用未有結(jié)論，本研究認(rèn)為分娩前使用激素能夠減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。可能與激素興奮呼吸中樞，促進(jìn)胎兒肺部成熟，擴(kuò)張血管等從而預(yù)防患兒生后缺氧有關(guān)。

研究認(rèn)為早期喂養(yǎng) (生后24 h內(nèi))能促進(jìn)早產(chǎn)兒的胃腸道成熟，胃腸激素分泌、胃電生理活動成熟、加強(qiáng)胃腸道動力，同時并不增加喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生［9－10］。本研究也顯示開奶延遲是早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受的危險因素。造成胎便排出延遲主要為新生兒生后水分丟失過多，胎便過于黏稠，早產(chǎn)小于胎齡兒水分丟失較足月兒更明顯，可達(dá)體質(zhì)量的10%以上，加上早產(chǎn)小于胎齡兒胃腸道動力功能較足月兒弱，更容易產(chǎn)生胎便排出延遲。同時研究也報道刺激排便是治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的重要方法［11］。本研究結(jié)果顯示，胎便排出延遲能增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險。窒息對喂養(yǎng)不耐受的影響主要表現(xiàn)在造成胃腸道黏膜的缺氧、缺血，降低胃腸道動力，影響胃腸道激素釋放，但隨著窒息復(fù)蘇的進(jìn)行，缺氧的糾正，上述病理生理均將改善。新生兒呼吸窘迫綜合征由于肺表面活性物質(zhì) (PS)缺乏引起，導(dǎo)致肺臟不能有效進(jìn)行氣體交換，形成缺氧，導(dǎo)致胃腸道正常消化吸收功能障礙。紅細(xì)胞增多癥－高黏滯度綜合征影響喂養(yǎng)主要由于宮內(nèi)慢性缺氧，造成紅細(xì)胞增多，生后影響胃腸道正常灌注，導(dǎo)致胃腸道缺氧、缺血［12］。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)小于胎齡兒合并窒息、紅細(xì)胞增多癥－高黏滯度綜合征是喂養(yǎng)不耐受的高危因素。而并不認(rèn)為新生兒呼吸窘迫綜合征是其喂養(yǎng)不耐受的危險因素，可能與對該病及時診治，糾正缺氧有關(guān)。血糖異常是早產(chǎn)小于胎齡兒常見并發(fā)癥，長期的低血糖將使組織細(xì)胞能量匱乏，造成不可逆性損傷。本研究顯示生后低血糖并不是喂養(yǎng)不耐受的影響因素，可能與及時補(bǔ)充葡萄糖有關(guān)［13］。

早產(chǎn)小于胎齡兒喂養(yǎng)不耐受病因復(fù)雜，本研究對象來源于單一機(jī)構(gòu)的病例，樣本量相對較小，且僅為回顧性研究，缺乏因果關(guān)系論證，需進(jìn)行大樣本前瞻性的研究來論證上述因素對喂養(yǎng)不耐受的影響。

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