張永珍

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冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定的技巧

張永珍

（北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科, 北京 100191）

冠狀動(dòng)脈壓力測(cè)定是輔助心臟介入醫(yī)師做出正確臨床決定最具有前景的方法, 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）可在心導(dǎo)管室獲得冠狀動(dòng)脈狹窄病變的功能學(xué)信息, 操作簡(jiǎn)單、快捷、安全; FFR項(xiàng)目易于實(shí)施, 只需在數(shù)個(gè)病變進(jìn)行短期的培訓(xùn)。本文主要介紹FFR的操作技巧, 并對(duì)FFR測(cè)定過(guò)程中易出現(xiàn)的錯(cuò)誤加以討論。

冠狀動(dòng)脈壓力測(cè)定; 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù); 操作技巧

隨著冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve, FFR）研究和應(yīng)用的進(jìn)展, 功能指導(dǎo)血運(yùn)重建的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。最近的研究表明, FFR指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）與冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography, CAG）指導(dǎo)PCI同樣安全, 而且效果更好[1,2]。目前, FFR正在世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展, 我們?cè)鴮?duì)FFR的理論基礎(chǔ)、測(cè)量方法和臨床應(yīng)用進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的綜述[3], 本文主要介紹FFR測(cè)定所需要的條件及操作技巧。

1 FFR測(cè)定所需要的條件

1.1 設(shè)備

1.1.1 導(dǎo)管 測(cè)定FFR需要2個(gè)壓力通道, 即經(jīng)導(dǎo)管和經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)壓。導(dǎo)管可以選用4～5F診斷導(dǎo)管, 但最好選用指引導(dǎo)管, 優(yōu)點(diǎn)是操縱導(dǎo)絲更容易, 經(jīng)導(dǎo)管壓力曲線質(zhì)量更好, 在需要進(jìn)行PCI時(shí), 不需要更換導(dǎo)管和導(dǎo)絲[4,5]。

1.1.2 壓力導(dǎo)絲 目前臨床可使用的壓力導(dǎo)絲有2種, PressureWire（Saint Jude Medical Systems公司, 瑞典）和PrimeWire（Volcano公司, 美國(guó), 圖1）。壓力導(dǎo)絲直徑0.014英寸（0.3556 mm）, 其性能類(lèi)似于PCI導(dǎo)絲, 近頭端3 cm的透X線與不透X線連接處鑲有壓力感受器, 能感知血管內(nèi)壓力信息的變化, 并可用于PCI操作[3-6]。壓力導(dǎo)絲必須與專(zhuān)用界面相連接, 界面上的熒光屏可以顯示壓力曲線和FFR值。PressureWire Aeris為無(wú)線形式, 信號(hào)可直接傳送至傳統(tǒng)的生理記錄儀, 不需要專(zhuān)用界面。

1.1.3 最大充血狀態(tài) 最大充血狀態(tài)是FFR評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)意義的基石。推薦使用的藥物包括腺苷或三磷酸腺苷、罌粟堿和硝普鈉等, 最常用的是腺苷[3]。腺苷的半衰期＜20 s。一般有兩種給藥方式。（1）冠狀動(dòng)脈內(nèi)彈丸注射。劑量50～150mg, 約10 s起效, 最大充血相出現(xiàn)在20～30 s, 持續(xù)時(shí)間短, 主要用于單一孤立病變的FFR測(cè)定。研究表明腺苷冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射安全, 無(wú)明顯副作用, 但在極個(gè)別患者可出現(xiàn)非常短暫的Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯, 一般不影響FFR的繼續(xù)測(cè)定[7]。（2）靜脈輸注。劑量140～180mg/（kg·min）, 宜使用股靜脈或肘靜脈, 不要使用手背或腕部小的表淺靜脈, 最大充血相出現(xiàn)在1～2 min, 用于較為復(fù)雜的FFR測(cè)定[8]。給予腺苷后常會(huì)出現(xiàn)雙道壓力的下降, 表示腺苷已發(fā)揮效應(yīng), 隨后會(huì)出現(xiàn)跨病變壓力階差不同程度的改變。同時(shí), 大多數(shù)患者會(huì)訴說(shuō)胸悶或氣短, 其程度在不同患者變化較大。建議在給予腺苷之前, 術(shù)者預(yù)先告訴患者會(huì)出現(xiàn)短暫的胸悶, 這是藥物的作用。若不出現(xiàn)壓力下降或患者未出現(xiàn)任何不適, 務(wù)必重新檢查靜脈輸液通道, 以確保腺苷劑量準(zhǔn)確、輸注順暢。

圖1 PrimeWire壓力導(dǎo)絲示意圖

Figure 1 Diagram of PrimeWire

1.2 思維模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)上將CAG作為判定狹窄嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”指導(dǎo)血運(yùn)重建治療, 然而, CAG明顯狹窄的病變FFR測(cè)定可能無(wú)功能意義, 而狹窄程度較輕的病變則可能出現(xiàn)明顯的功能意義。許多研究表明, 冠心病患者的預(yù)后主要取決于是否存在心肌缺血, 而不是冠狀動(dòng)脈的狹窄程度, 干預(yù)沒(méi)有功能意義的狹窄不能使患者獲益[3]。FFR的重要缺陷是不能提供病變解剖的任何信息, 它并不能替代冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)檢查, 只是對(duì)其形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)的功能意義的補(bǔ)充。

1.3 人員培訓(xùn)

在開(kāi)始進(jìn)行FFR項(xiàng)目時(shí), 最好先選3～5個(gè)CAG有意義的狹窄病變進(jìn)行FFR測(cè)定, 通過(guò)這些病變的訓(xùn)練, 術(shù)者可以認(rèn)識(shí)真正的壓力階差, 逐漸熟悉壓力測(cè)定系統(tǒng)的正常工作狀態(tài)和程序, 通過(guò)這些訓(xùn)練, 術(shù)者可以形成對(duì)FFR測(cè)定的初步印象, 激勵(lì)術(shù)者在臨界病變使用FFR。為了進(jìn)一步開(kāi)展FFR項(xiàng)目, 建議連續(xù)選擇10～15個(gè)病變進(jìn)行FFR測(cè)定, 提高對(duì)冠狀動(dòng)脈壓力測(cè)定的力學(xué)和生理意義的理解, 并增加護(hù)士和技術(shù)員的自信心。

2 操作技巧

2.1 取出壓力導(dǎo)絲

壓力導(dǎo)絲的制作極為精細(xì), 在壓力導(dǎo)絲的內(nèi)芯有3條電子導(dǎo)線, 因此, 從螺環(huán)盤(pán)內(nèi)取出和拿放均應(yīng)格外小心, 以免導(dǎo)絲打折, 造成損壞[4,5]。此外, 在對(duì)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端進(jìn)行塑形時(shí), 方向最好朝向壓力感受器的殼上開(kāi)口側(cè)(圖1), 動(dòng)作宜輕柔, 不要損傷壓力感受器, 一旦壓力導(dǎo)絲送入導(dǎo)管, 其操作同PCI工作導(dǎo)絲[3]。注意, 在從螺環(huán)盤(pán)內(nèi)取出壓力導(dǎo)絲時(shí), 盡量不要緊抓近端電極。

2.2 導(dǎo)引針的選擇

同PCI選擇。若選用內(nèi)徑稍大的導(dǎo)引針, 會(huì)有稍許血液外漏, 使主動(dòng)脈壓力（a）降低數(shù)個(gè)mmHg, 導(dǎo)致FFR假性升高, 因此, 在進(jìn)行兩個(gè)通道壓力平衡或進(jìn)行FFR測(cè)定時(shí)宜退出導(dǎo)引針。選用內(nèi)徑較小的導(dǎo)引針比較方便, 在進(jìn)行FFR測(cè)定整個(gè)過(guò)程中可一直置于Y-接頭內(nèi), 既有利于調(diào)整導(dǎo)絲的位置, 也不必常規(guī)退出導(dǎo)引針[4]。此外, 測(cè)定FFR的整個(gè)過(guò)程中, 要關(guān)緊Y-接頭的活瓣, 避免血液外漏, 造成a降低。

2.3 兩個(gè)壓力通道的平衡

在導(dǎo)管到位后, 從螺環(huán)盤(pán)內(nèi)取出壓力導(dǎo)絲, 將連接器電纜的模塊插頭與專(zhuān)用界面連接, 進(jìn)行?！?”, 成功后將壓力導(dǎo)絲電極退出連接器, 輕柔取出整個(gè)壓力導(dǎo)絲, 用肝素濕紗布搽拭, 經(jīng)導(dǎo)管送壓力導(dǎo)絲的感受器出導(dǎo)管出口1～2 mm, 進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管和經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定壓力的平衡[4,5], 此時(shí)兩者應(yīng)該相等。但通常實(shí)際相差數(shù)個(gè)mmHg, 產(chǎn)生這種差異多是由于導(dǎo)管的壓力換能器位置的高度不適當(dāng), 一般應(yīng)當(dāng)置于患者胸骨水平下5 cm, 大致相當(dāng)于主動(dòng)脈根的位置。建議平衡時(shí)間持續(xù)5～10 s, 確保兩條壓力曲線完全或幾乎完全彌合。

2.4 壓力導(dǎo)絲電極與連接器的連接及退出

壓力導(dǎo)絲近端的電極應(yīng)當(dāng)充分保持干燥, 無(wú)血液及對(duì)比劑。但壓力導(dǎo)絲作為PCI工作導(dǎo)絲, 需要以其為軌道進(jìn)出球囊、支架或?qū)б樀? 始終保持近端電極干燥是不可能的, 因此建議在進(jìn)行壓力導(dǎo)絲電極與連接器連接前, 先用濕肝素紗布輕輕擦拭電極, 再用干紗布擦干[4]。保持電極的清潔干燥對(duì)于壓力導(dǎo)絲準(zhǔn)確記錄壓力曲線至關(guān)重要。此外, 電極與連接器連接與退出均應(yīng)格外小心, 避免操作時(shí)打折或損傷。注意每一包裝的壓力導(dǎo)絲只能與隨包的連接器相連接, 若與非隨包的連接器連接, 所測(cè)得的壓力不準(zhǔn)確。

2.5 壓力曲線漂移

FFR測(cè)定時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 有時(shí)a和病變遠(yuǎn)端壓力（d）之間會(huì)出現(xiàn)差異, 使FFR測(cè)定結(jié)果不準(zhǔn)確。對(duì)于測(cè)定左冠狀動(dòng)脈FFR, 仔細(xì)分析d壓力曲線的形態(tài)有助于對(duì)存在壓力階差和發(fā)生偏移進(jìn)行鑒別。在存在真實(shí)的壓力階差時(shí),d壓力曲線呈現(xiàn)“心室化”的特點(diǎn), 而發(fā)生壓力曲線偏移時(shí), 兩條壓力曲線的形態(tài)完全相同[4]。一旦懷疑出現(xiàn)偏移, 建議將壓力導(dǎo)絲的感受器回撤至導(dǎo)管出口, 再次對(duì)兩條壓力曲線進(jìn)行平衡, 切忌在壓力感受器位于血管遠(yuǎn)段時(shí)進(jìn)行兩條壓力曲線的再次平衡。對(duì)于測(cè)定右冠狀動(dòng)脈FFR, 不能通過(guò)該法進(jìn)行鑒別。然而, 若壓力階差較大,d壓力曲線呈現(xiàn)主動(dòng)脈重播切跡, 應(yīng)當(dāng)懷疑存在漂移。目前的FFR測(cè)定系統(tǒng)極少會(huì)引起較大的電漂移, 在FFR測(cè)定結(jié)束時(shí)僅會(huì)出現(xiàn)數(shù)毫米的偏差。切記在FFR檢查結(jié)束前, 務(wù)必要將壓力導(dǎo)絲的感受器回撤至導(dǎo)管出口, 觀察兩條壓力曲線, 確保d=a。

2.6 壓力曲線振蕩

當(dāng)壓力導(dǎo)絲感受器頂住冠狀動(dòng)脈壁時(shí),d壓力曲線會(huì)出現(xiàn)短暫的“尖峰脈沖”, 常易被誤認(rèn)為冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段壓力增加, 此時(shí)稍微回撤或前送導(dǎo)絲數(shù)毫米, 這種偽像即會(huì)消失。

2.7 指引導(dǎo)管壓力嵌頓

有時(shí), 指引導(dǎo)管會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口痙攣, 選擇指引導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的內(nèi)徑相匹配, 盡量保持同軸。在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口存在病變或痙攣時(shí),a壓力曲線幅度下降, 呈現(xiàn)“心室化”特點(diǎn), 此時(shí)會(huì)影響最大充血血流, 使FFR值高估。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油后, 將指引導(dǎo)管回撤數(shù)毫米, 使導(dǎo)管稍離開(kāi)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口, 這種現(xiàn)象就會(huì)消失。對(duì)左主干或右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變, 建議采用靜脈輸注腺苷。

2.8 側(cè)孔指引導(dǎo)管

進(jìn)行FFR測(cè)定時(shí), 盡量避免使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管, 除了冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥不可靠外,a壓力曲線也不可信。此時(shí),a壓力曲線受指引導(dǎo)管開(kāi)口壓力和側(cè)孔壓力的雙重影響, 盡管壓力曲線的形態(tài)正常, 但不能真實(shí)反映冠狀動(dòng)脈起始后數(shù)毫米內(nèi)的壓力。

3 結(jié) 論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)FFR測(cè)定操作簡(jiǎn)單、安全、快捷, 是目前心導(dǎo)管室評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變功能意義的“金標(biāo)準(zhǔn)”。新修訂的指南建議, 在無(wú)血管相關(guān)缺血客觀資料時(shí), FFR可以替代無(wú)創(chuàng)性功能檢查, 在心導(dǎo)管室快速指導(dǎo)決定治療策略: PCI或藥物治療[9,10]。心導(dǎo)管室開(kāi)展FFR項(xiàng)目簡(jiǎn)單, 無(wú)特殊的技術(shù)要求, 只要在數(shù)個(gè)病變進(jìn)行短期的培訓(xùn), 靈活使用上述技巧, 就可準(zhǔn)確地進(jìn)行FFR測(cè)定, 指導(dǎo)術(shù)者作出理性的治療決策, 使冠心病患者最大獲益。

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（編輯: 王雪萍）

Practical tips and tricks for the measurement of fractional flow reserve

ZHANG Yongzhen

(Department of Cardiology, Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China)

Coronary pressure measurement has emerged asone of the most promising tool to assist interventional cardiologist to make accurate clinical decisions. Fractional flow reserve(FFR) is a simple, fast, and safe method to achieve functional information about the coronary artery stenosis in the catheterization laboratory. The implementation of FFR program in the catheterization laboratory is simple, and the staff can be trained within a few cases. This review outlines the practical set up of FFR in the catheterization laboratory and also discusses the potential pitfalls in the measurement of FFR.

coronary pressure measurement; fractional flow reserve; practical set up of FFR

R540.4

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00059

2011-04-21;

2011-05-19

張永珍, Tel: 010-82265549, E-mail: zhangy_zhen@yahoo.com