姜 軍, 倪 磊

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膝關節(jié)骨關節(jié)炎腘窩囊腫的關節(jié)鏡手術探討

姜 軍, 倪 磊

（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科, 北京 100044）

腘窩囊腫; 骨關節(jié)炎, 膝; 磁共振成像; 關節(jié)鏡

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是中老年常見病, 常形成腘窩囊腫, 引起膝關節(jié)后方癥狀。有學者認為膝關節(jié)骨關節(jié)炎的腘窩囊腫與關節(jié)腔相通, 且與關節(jié)積液密切相關, 當關節(jié)積液減少時囊腫會自行消失無需手術[1], 但我們的臨床經驗表明, 保守治療患者通常不滿意; 另有學者主張手術治療, 采用的是與傳統(tǒng)開放手術相似的原理, 在腘窩后方在關節(jié)鏡下進行囊壁剝除進行微創(chuàng)治療[2], 但這種方法對手術操作技術要求較高, 須避免損傷神經血管。本文中采用了關節(jié)鏡下囊腫內引流而不是囊腫切除的方法, 操作簡單安全, 通過消除囊腫的成因, 減輕了臨床癥狀。

1 對象與方法

1.1 對象

2007年8月～2011年3月, 對38例膝關節(jié)骨關節(jié)炎腘窩囊腫患者行關節(jié)鏡下后內側關節(jié)囊部分切除腘窩囊腫內引流術?；颊咂骄挲g63.5歲（48～79歲）, 病程平均22.5月（8～40個月）; 男性8例, 女性30例; 左膝16例, 右膝22例; 術前磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查, 橫斷面顯示, 半膜肌腱與腓腸肌內側頭肌腱之間的間隙有囊狀積液, 與關節(jié)腔存在交通（圖1）, 其中冠狀面和矢狀面顯示內側半月板Ⅱ度損傷3例, Ⅲ度輕微損傷35例。

1.2 手術方法

患者采用腰麻, 麻醉成功后取仰臥位, 大腿中部束氣囊止血帶。常規(guī)完成關節(jié)鏡檢查后, 先進行關節(jié)清理,處理受損的半月板。然后屈膝80°～90°將鏡頭經后交叉韌帶和股骨內髁間隙插入后內側間室, 腰穿針定位建立后內側入路, 插入刨刀進行后內側關節(jié)囊部分切除, 充分顯露腓腸肌內側頭肌腱與半膜肌肌腱間隙, 達到腘窩囊腫與關節(jié)腔之間的內引流（圖2）。關節(jié)鏡下通常不能發(fā)現囊腫與關節(jié)腔的交通口。

圖1 術前MRI影像

Figure 1 Preoperative MRI image

橫斷面顯示, 半膜肌腱與腓腸肌內側頭肌腱之間的間隙有囊狀積液, 與關節(jié)腔存在交通

圖2 關節(jié)鏡圖像

Figure 2 Arthroscopy image

關節(jié)鏡下后內側關節(jié)囊部分切除, 達到囊腫內引流

2 結 果

2.1 癥狀體征

患者術前有腘窩不適和腫脹感, 有些伴有下肢乏力, 當囊腫增大到一定程度時會影響膝關節(jié)的充分屈曲和伸展, 并在活動較多后感到疼痛。術后患者自述這些癥狀消失。術前檢查腘窩可捫及囊性腫物、波動感、有張力, 局部壓痛, 過屈過伸試驗（＋）。術后門診復查時未再觸及腫物, 局部無明顯壓痛, 過屈過伸試驗（－）。

2.2 Lysholm膝關節(jié)功能評分

本組患者平均隨訪18.5個月（2～45個月）, Lysholm評分由術前（43.6±5.3）分（36～51分）提高到術后（87.5±3.7）分（81～93分）, 采用檢驗進行統(tǒng)計分析, 結果顯示, 與術前相比較差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。

3 討 論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是以關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆酝诵行约膊? 常因游離體、半月板損傷、滑膜炎和腘窩囊腫而癥狀加重。Labropoulos等[3]對426例膝關節(jié)進行研究, 發(fā)現隨著年齡的增加, 尤其是50歲以上的人群腘窩囊腫的發(fā)生率增高。Martí-Bonmatí等[4]利用MRI進行了腘窩囊腫的流行病學研究, 在382個被檢查者中發(fā)現145例腘窩囊腫（38.0%）, 腘窩囊腫與是否存在關節(jié)積液和積液量有極顯著相關性（=0.002）, 與半月板損傷的程度有顯著相關性（=0.01）。

大多數學者認為, 腘窩囊腫是由腓腸肌內側頭與半膜肌腱之間的滑囊間隙擴張所致, 此滑囊間隙通過“活瓣”與膝關節(jié)腔相通。膝關節(jié)骨關節(jié)炎引起滑膜炎關節(jié)積液, 膝關節(jié)腔內關節(jié)液壓力增大, “活瓣”的存在使關節(jié)積液形成由關節(jié)腔向腘窩腓腸肌內側頭與半膜肌之間滑囊間隙的單向流動, 腘窩囊腫內的壓力小于關節(jié)腔壓力, 從而關節(jié)積液不能回流到關節(jié)腔內, 導致腘窩囊腫的產生和持續(xù)增大。Sansone等[5]認為內側半月板損傷是致病的關鍵, 84%～90%的患者可見有內側半月板損傷, 他們認為撕裂的內側半月板后角起到腘窩囊腫與膝關節(jié)腔之間“活瓣”的作用。Takahashi等[6]對這種觀點提出了質疑, 由于通過后內側入口進入關節(jié)腔后內側室, 可以觀察到內側半月板后角距離腘窩囊腫的交通口有較大距離, 因此內側半月板后角撕裂部分不能起到“活瓣”作用, 而病損的關節(jié)軟骨也不可能成為“活瓣”, 所以Takahashi等認為關節(jié)鏡手術中觀察到的膝關節(jié)后內側囊壁的“裂隙樣結構”會起到“活瓣”作用。我們的病例資料顯示, 在后內側關節(jié)囊壁沒有明顯的孔道, 且全部病例都有內側半月板后角的損傷, 而且程度較輕, 而臨床上許多內側半月板后角嚴重損傷的病例反而未發(fā)生腘窩囊腫, 這說明“活瓣”發(fā)生部位是在半月板內。

膝關節(jié)骨關節(jié)炎腘窩囊腫患者術前進行MRI檢查十分必要, 不僅可以發(fā)現腘窩囊腫與關節(jié)腔之間是否相通, 而且可以發(fā)現有無半月板損傷以及軟骨退變的部位和程度, 有利于指導關節(jié)鏡手術的手術方法。成功治療的關鍵是建立腘窩囊腫與關節(jié)腔的雙向流通。華英匯等[7]報道, 應用關節(jié)鏡擴大腘窩囊腫和膝關節(jié)腔的交通口, 切除囊壁大約5mm×5mm左右, 并不切除腘窩囊腫, 絕大多數患者（33/35）取得了滿意的療效, 腘窩部腫脹的癥狀消失。我們采用后內側關節(jié)囊部分切除, 更加充分地顯露半膜肌腱與腓腸肌內側頭肌腱之間的間隙, 達到腘窩囊腫向膝關節(jié)腔充分“內引流”的效果。我們未在術后進行MRI復查, 主要是考慮到關節(jié)內引流只是擴大了囊腫與關節(jié)腔之間的通道, 肌腱間隙內仍會存在少量關節(jié)液, 而壓力減低, 癥狀消失, MRI對療效評價的意義不大。

腘窩囊腫只是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的一個表現, 對腘窩囊腫的處理要充分考慮病因治療, 如果忽略了對關節(jié)內病變的診治, 僅僅進行腘窩囊腫局部摘除, 往往術后會復發(fā)。本組患者中即有2例腘窩囊腫的病例, 初次手術只是進行了常規(guī)的開放式腘窩囊腫摘除術, 并結扎了囊腫蒂部, 但是術后3～5個月即感到切口部位腫脹, B超顯示腘窩囊腫復發(fā), MRI檢查發(fā)現內側半月板后角損傷, 復發(fā)的腘窩囊腫位于腓腸肌內側頭和半膜肌之間, 并且與膝關節(jié)腔相通。我們通過關節(jié)鏡下內側半月板后角成形術, 然后從后內側入路進入刨刀, 將半膜肌內側與腓腸肌內側頭之間的后關節(jié)囊切除, 擴大腘窩囊腫與膝關節(jié)腔的通道, 術后隨訪1年, 囊腫未再出現。另外, 本研究中, 在此種關節(jié)鏡下后內側關節(jié)囊部分切除術以內引流膝骨關節(jié)炎合并的腘窩囊腫, 治療后Lysholm評分大幅度提高的原因, 不僅僅是因為內引流術后腘窩囊腫的縮小, 而且與常規(guī)關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療, 包括磨損關節(jié)軟骨的清創(chuàng)、滑膜清理、游離體取出、不穩(wěn)定骨贅的去除、關節(jié)腔沖洗有關。

總之, 膝關節(jié)骨關節(jié)炎腘窩囊腫患者術前須行MRI橫斷面檢查, 以確定囊腫與關節(jié)腔的關系, 對于與關節(jié)腔交通的腘窩囊腫, 行關節(jié)鏡下后內側關節(jié)囊部分切除囊腫內引流術可消除腘窩癥狀, 明顯改善膝關節(jié)功能評分。

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（編輯: 任開環(huán)）

2011-07-08;

2011-11-01

倪 磊, Tel: 010-88326250, E-mail: nilei@medmail.com.cn

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10.3724/SP.J.1264.2012.00057