王選琦, 聶書偉, 王小麗, 李陜區(qū)

慢性心力衰竭患者下呼吸道感染病原菌和耐藥菌臨床分析

王選琦1, 聶書偉2, 王小麗3, 李陜區(qū)3

（陜西省第四人民醫(yī)院:1心內(nèi)科,2急診科, 西安 710043;3第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院門診部, 西安 710038）

分析慢性心力衰竭患者伴發(fā)下呼吸道感染的病原菌及耐藥菌情況。回顧性分析126例慢性心力衰竭患者下呼吸道感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的臨床資料, 對其病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在203次痰培養(yǎng)檢測中, 培養(yǎng)出病原菌182株, 包括細(xì)菌139株和真菌43株。139株細(xì)菌中包括革蘭陽性球菌48株(35.5%)和革蘭陰性桿菌91株(65.5%)。126例慢性心力衰竭患者中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的有41例與藥敏結(jié)果相吻合, 感染控制差的68例患者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果更換或聯(lián)合用抗生素后多數(shù)控制了感染, 另有17例耐藥明顯, 最終死于嚴(yán)重感染, 住院病死率13.5%。慢性心力衰竭患者下呼吸道感染病菌多為革蘭陰性菌, 對常用抗生素有明顯耐藥性。合理使用抗生素, 防止藥物濫用是預(yù)防細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。

慢性心力衰竭; 下呼吸道感染; 病原菌; 多藥耐藥性

慢性心力衰竭多為充血性心力衰竭（congestive heart failure）, 是指心肌收縮功能明顯減退, 心排血量降低, 伴有左心室舒張末期壓力增高的綜合征, 臨床上表現(xiàn)為肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足。美國慢性心力衰竭的年發(fā)病率男性為2.3‰, 女性為1.4‰; 中國分別為7‰和10‰, 且有逐年上升趨勢[1]。感染、尤其呼吸道感染是心力衰竭最常見的誘因, 感染性心內(nèi)膜炎是導(dǎo)致心臟病病情迅速惡化的重要原因, 而在氣候變換及季節(jié)交替時(shí)更容易患各種呼吸道感染[2,3]?？股氐膹V泛應(yīng)用使耐藥菌株逐年增多, 從而對慢性心力衰竭患者呼吸道感染的治療帶來很大困難[4-6]。因此, 對常見病原菌進(jìn)行檢測, 掌握流行病學(xué)及耐藥的特點(diǎn), 指導(dǎo)臨床合理使用抗生素具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年1月至2010年12月收住陜西省第四人民醫(yī)院且有完整資料的慢性心力衰竭伴下呼吸道感染患者126例, 其中男性95例, 女性31例, 年齡43～82（平均65.6）歲, 60歲以上96例。慢性心力衰竭基礎(chǔ)心臟病包括急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心臟病、高血壓病等。慢性心力衰竭符合《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1], 呼吸道感染符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會指定診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。臨床感染主要包括以下要點(diǎn): （1）慢性心力衰竭伴胸悶或氣短加重, 咳嗽、咳痰明顯, 同時(shí)伴有發(fā)熱和肺部濕啰音; （2）白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞升高, 或伴有血?dú)夥治霎惓? （3）胸部X線片或CT有肺部感染征象; （4）痰培養(yǎng)致病原菌陽性。

1.2 痰標(biāo)本采集

采集清晨痰液標(biāo)本前, 囑患者用清水漱口3～5次, 除去口腔內(nèi)大部分雜菌（非致病菌）, 然后用力自氣管深部咳出痰液, 吐入無菌器皿內(nèi), 于1 h內(nèi)將采集的標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行真菌、細(xì)菌培養(yǎng), 同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 病原菌培養(yǎng)

真菌培養(yǎng)采用沙保羅平板培養(yǎng), 細(xì)菌則采用血平板＋中國藍(lán)平板培養(yǎng)。根據(jù)美國臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會推薦的K-B瓊脂法進(jìn)行藥敏試驗(yàn); 參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》并采用全自動鑒定儀（型號VITEK32）進(jìn)行細(xì)菌、真菌種類鑒定。

1.4 治療

在常規(guī)治療原發(fā)病和抗心力衰竭基礎(chǔ)上, 于痰標(biāo)本采集后根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療。收集的病例中用單一抗生素治療17例、二聯(lián)或三聯(lián)抗生素109例、其中青霉素類10例、頭孢菌素第二代55例、頭孢菌素第三代61例、喹諾酮類86例和氨基糖苷類23例。治療過程中根據(jù)病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌培養(yǎng)

慢性心力衰竭患者126例共送痰標(biāo)本203次, 培養(yǎng)出病原菌182株, 包括細(xì)菌139株（76.4%）和真菌43株（23.6%）; 139株細(xì)菌中包括G＋球菌48株（34.5%）和G-桿菌91株（65.5%）, 它們對常用抗菌藥物耐藥率見表1, 表2。23例慢性心力衰竭混合感染菌種分布為: 肺炎鏈球菌＋酵母樣真菌＋克雷伯桿菌2次＋金黃色葡萄球菌1次＋白色念珠菌（2例）, 流感嗜血桿菌＋金黃色葡萄球菌/白色假絲酵母菌（3例）, 嗜麥芽窄食單胞菌＋表皮葡萄球菌＋銅綠假單胞菌（2例）, 白色念珠菌＋鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌＋黃色葡萄球菌（1例）, 鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌＋產(chǎn)氣腸桿菌/緩癥鏈球菌/白色念珠菌（4例）, 酵母菌＋大腸埃希菌（2例）, 光滑假絲酵母菌＋黃色葡萄球菌（2例）, 銅綠假單胞菌＋肺炎克雷伯菌（2例）, 大腸埃希菌＋鮑曼/溶血不動桿菌＋溶血葡萄球菌＋熱帶假絲菌＋肺炎克雷伯菌（2例）, 大腸埃希菌2次＋丙二酸鹽陰性枸櫞酸桿菌2次（1例）和肺炎支原體＋白色念珠菌（2例）。

表1 G＋球菌(48株)對常用抗菌藥物的耐藥株和耐藥率

表2 G-桿菌(91株)對常用抗菌藥物的耐藥株和耐藥率

2.2 治療效果

慢性心力衰竭126例患者均在抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上進(jìn)行抗生素治療, 其中41例經(jīng)驗(yàn)性治療與藥敏結(jié)果較吻合維持原治療, 68例感染控制不佳者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果更換或聯(lián)用抗生素后感染多數(shù)得到控制, 17例明顯耐藥患者最終死于心肺衰竭伴嚴(yán)重感染, 住院病死率13.5%（17/126）。痰培養(yǎng)陰性的有29例次, 其中16例次用抗生素預(yù)防性治療后癥狀消失, 另13例次癥狀明顯且血象支持感染, 經(jīng)調(diào)整抗生素治療后癥狀改善。12例伴有真菌感染患者用氟康唑治療后癥狀控制, 其中5例痰培養(yǎng)陰性后停藥, 2例陽性者改用伊曲康唑口服治療癥狀控制, 3例療效不明顯改用兩性霉素B治療感染1周后癥狀消失停藥。按經(jīng)驗(yàn)使用抗生素或與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致而調(diào)整抗生素的包括: 單一用藥5例, 二聯(lián)用藥90例, 三聯(lián)用藥5例, 抗生素＋抗真菌藥10例, 另有16例停止用藥。

3 討 論

本研究表明, 慢性心力衰竭患者下呼吸道感染病菌多為革蘭陰性菌, 對常用抗生素耐藥明顯, 采用敏感的抗生素是控制心力衰竭、恢復(fù)心功能的有效方法。合理使用抗生素, 防止藥物濫用是預(yù)防細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。此外, 我們認(rèn)為, 對于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果必須結(jié)合臨床病情進(jìn)行綜合分析并制定治療方案, 因?yàn)闃?biāo)本在收集過程存在較多因素的干擾, 即使操作過程十分嚴(yán)格, 可能的污染也只能降到最低限度。

急性呼吸道感染常常加重慢性心力衰竭, 且病死率上升[7-9], 肺部感染已成為慢性心力衰竭最主要的死亡原因, 控制感染是緩解慢性心力衰竭的關(guān)鍵, 應(yīng)參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素[3-5]。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前, 根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。院外感染以G＋菌為主, 而院內(nèi)感染則以G-菌為主, 治療上應(yīng)選用對G＋和G-菌均有效的抗生素, 常用抗生素有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和頭孢類等。臨床選用時(shí)原則上以窄譜抗生素為主, 當(dāng)選用廣譜抗生素時(shí)應(yīng)考慮可能繼發(fā)的真菌感染[10-12]。慢性心力衰竭的治療主要是消除病因和誘因, 減輕心臟前、后負(fù)荷, 增強(qiáng)心肌收縮力, 改善心室舒張期順應(yīng)性, 以及對癥支持療法。如果根除病因, 則心力衰竭可以緩解, 基本或完全恢復(fù)心功能。感染是加重心力衰竭最重要的因素, 因此, 在心力衰竭處理過程中應(yīng)選用敏感的抗菌藥物控制感染, 這是治療的關(guān)鍵所在。

細(xì)菌由于受抗生素反復(fù)刺激, 菌體內(nèi)酶系統(tǒng)在新陳代謝過程中逐漸對抗生素明顯適應(yīng)從而產(chǎn)生多藥耐藥性（multiple drug resistance, MDR）, 其機(jī)制是菌體內(nèi)的內(nèi)酰胺酶發(fā)生變異。目前, 對細(xì)菌MDR已進(jìn)行廣泛研究, 但多數(shù)逆轉(zhuǎn)細(xì)菌MDR的藥物效果均不理想[5]。由于耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的速度遠(yuǎn)快于開發(fā)新型抗生素的速度, 或許我國將率先進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”。本研究發(fā)現(xiàn), 無論是G＋球菌還是G-桿菌, 均對常用抗生素產(chǎn)生了不同程度的耐藥性, 表明廣泛應(yīng)用抗生素所帶來的嚴(yán)重后果, 這給臨床選擇抗生素產(chǎn)生極大的不便[12-15]。針對細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的各種機(jī)制, 篩選和研制新型抗耐藥細(xì)菌藥物是戰(zhàn)勝細(xì)菌耐藥性的重要途徑。慢性心力衰竭患者伴下呼吸道感染致病菌的大多數(shù)都對常用抗生素產(chǎn)生了明顯的耐藥性, 建議在標(biāo)本采集前首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥, 在獲得細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果后即變更治療方案, 采用敏感性藥物或多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用[2-5]。

慢性心力衰竭并發(fā)的感染多數(shù)是下呼吸道感染, 治療時(shí)選擇有效抗生素的基礎(chǔ)是必須明確感染病原體和藥敏結(jié)果。臨床上使用的抗生素品種繁多, 大劑量頭孢菌素的廣泛應(yīng)用使之耐藥菌株不斷增加, 從而導(dǎo)致院內(nèi)感染明顯增多, 如假單孢銅綠桿菌和腸球菌感染[5-7]。隨著感染病原菌的變化和變遷, 新的細(xì)菌耐藥問題也會不斷涌現(xiàn), 如醫(yī)院獲得性感染中耐氨芐西林的流感嗜血桿菌的上升、院內(nèi)感染中逐年增多的真菌耐藥[16,17], 因此, 臨床應(yīng)用氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌治療引起人們的高度重視。我們分析發(fā)現(xiàn), 慢性心力衰竭患者下呼吸道感染主要致病細(xì)菌是G-桿菌, 其次是G＋球菌和真菌。慢性心力衰竭患者通常心肺功能低下、體質(zhì)差, 常常非正規(guī)使用抗生素, 從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加或出現(xiàn)真菌感染, 這給臨床治療帶來極大不便。由于真菌耐藥性少, 用氟康唑治療真菌感染效果較好, 但必須注意的是掌握用藥時(shí)間, 觀察肝腎功能, 病情穩(wěn)定且痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后立即停藥[12-14]。

抗生素問世以來, 在抑制或消滅細(xì)菌方面為人類健康做出了重大貢獻(xiàn), 同時(shí)也使今天應(yīng)用抗生素步入進(jìn)退兩難境地: 一方面, 全程足量給藥可極大提高抗生素強(qiáng)度, 同時(shí)也使耐藥菌株產(chǎn)生速度加快; 另一方面, 為減少耐藥菌株形成而限制抗生素使用又達(dá)不到抑制或消滅細(xì)菌的力度, 難以控制細(xì)菌性疾病。但矛盾是對立統(tǒng)一、一分為二的, 事物也是有雙重性的, 物極必反。無論科技進(jìn)步和社會發(fā)展如何, 人類與病原菌感染的斗爭將不會停止。

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（編輯: 王雪萍）

Pathogenic bacteria and drug resistance in patients with chronic heart failure and lower respiratory infections

WANG Xuanqi1, NIE Shuwei2, WANG Xiaoli3, LI Shanqu3

(1Department of Cardiology,2Department of Emergency, Fourth People's Hospital of Shaanxi Province, Xi'an 710043;3Out-patient Department, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 7l0038, China)

To investigate the information of pathogenic bacteria and drug resistance in patients with chronic heart failure and lower respiratory infections.A retrospective review was adopted to analyze the results of sputum culture and susceptibility tests among 126 patients with chronic heart failure and lower respiratory infections. The pathogen distribution and drug resistance was analyzed statistically.Of 203 samples of sputum culture, 182 strains of pathogenic bacteria were found, including 139 strains of bacteria that consisted of 65.5% (91/139) Gram-negative bacteria and 34.5% (48/139) Gram-positive bacteria, and 43 strains of fungus. In126 patients with chronic heart failure, 41 patients had the drug sensitivity in good agreement with empirical treatment, and 68 patients had poor infection controlled according to sputum culture or in combination with antibiotics after the replacement of the majority of infections under control, and 17 cases were dead as apparent drug resistance and infection without control, and the hospital mortality was 13.5%.The lower respiratory infections in patients with chronic heart failure are mostly due to Gram-negative bacteria, and antimicrobial resistance was commonly evident. Rational use of antibiotics and avoiding drug abuse are the key for preventing bacterial resistance.

chronic heart failure; low respiratory infection; pathogenic bacteria; multiple drug resistance

R541.5

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00051

2011-10-19;

2011-12-09

李陜區(qū), Tel: 029-84777161, E-mail: xuct2001@qq.com