范新麗, 秦 儉*, 吳燕川, 邢繡榮

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血漿腦鈉肽及去甲腎上腺素對(duì)老年急性心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估

范新麗1, 秦 儉1*, 吳燕川2, 邢繡榮1

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院:1急診科,2中心實(shí)驗(yàn)室, 北京 100053）

探討老年急性心力衰竭患者血漿腦鈉肽（BNP）和去甲腎上腺素（NE）的動(dòng)態(tài)變化, 研究二者對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值。對(duì)117例老年急性心力衰竭患者分別于入院時(shí)、入院第3天、出院時(shí)抽血測(cè)定血漿BNP和NE濃度, 分析患者血漿BNP和NE濃度的變化, 出院后隨訪3個(gè)月心臟病意外事件的發(fā)生情況。使用ROC曲線分析出院前血漿BNP及 NE水平對(duì)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)能力。老年急性心力衰竭患者血漿BNP和NE水平在心力衰竭治療后第3天均明顯下降[BNP:（781±580）（1368±939）ng/L; NE: 163（109, 281）295（174, 509）ng/L;＜0.05], 但之后BNP變化不明顯, NE持續(xù)下降（＜0.05）; 出院前血漿BNP和NE濃度與患者預(yù)后相關(guān), 事件組出院前BNP和NE濃度均高于非事件組（＜0.05）。BNP的ROC曲線下面積為0.721, NE為0.739, 二者對(duì)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性中等,NE略優(yōu)于BNP。慢性心力衰竭急性失代償組事件發(fā)生率及死亡率均顯著高于急性心力衰竭組（=0.008,=0.035）。出院前血漿BNP和NE水平對(duì)老年急性心力衰竭患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用, NE略優(yōu)于BNP; 慢性心力衰竭急性失代償患者血漿BNP及NE水平均顯著高于急性心力衰竭患者, 且具有更高的事件發(fā)生率和死亡率。

急性心力衰竭; 腦鈉肽; 去甲腎上腺素; 預(yù)后

心力衰竭是當(dāng)前社會(huì)導(dǎo)致住院和死亡的最重要的疾病之一。在歐洲, 癥狀性心力衰竭每年的發(fā)病率達(dá)到0.4%～2.0%, 并且隨著年齡的增長(zhǎng)其患病率也迅速增長(zhǎng)[1]。在我國(guó), 成年人心力衰竭的患病率是0.9%, 其中65～74歲的老人心力衰竭患病率達(dá)到1.3%, 可見(jiàn), 隨著年齡增高, 心力衰竭的患病率顯著上升[2]。在急性心力衰竭中, 血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）和去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）的變化是體液因子中敏感指標(biāo), 已被廣泛研究和討論。本研究主要針對(duì)急診科重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit, EICU）患急性心力衰竭的老年人, 這部分人群往往合并感染、糖尿病、高血壓、腎功能衰竭等多種疾病, 通過(guò)監(jiān)測(cè)血漿BNP和NE水平的動(dòng)態(tài)變化及其對(duì)預(yù)后的影響, 了解這部分患者的神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn), 為臨床治療及評(píng)價(jià)預(yù)后提供初步依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

宣武醫(yī)院2010年3月至2010年10月間收住急診科病房及ICU的急性心力衰竭患者117例, 其中男61例, 女56例, 年齡61～91（76.9±6.9）歲。引起心力衰竭的原發(fā)病包括缺血性心臟病87例、擴(kuò)張型心肌病8例、肥厚型心肌病6例、風(fēng)濕性心臟病16例。合并高血壓40例、糖尿病29例、肺部感染33例、腎功能不全19例。全部患者均除外惡性腫瘤、創(chuàng)傷、肺栓塞、急性心包填塞等疾病。所有患者均進(jìn)行正常體格檢查, 做心電圖、胸部平片、心臟彩色超聲多普勒檢查。由至少兩位副主任醫(yī)師根據(jù)患者病史、癥狀和體征、胸片、心臟彩色超聲多普勒及治療情況做出急性心力衰竭的診斷。

1.2 血漿BNP和NE的測(cè)定

全部患者均于入院即刻、入院第3天和出院前抽取靜脈血, 測(cè)定血漿BNP和NE濃度。用美國(guó)Biosite公司干式快速定量Triage BNP心力衰竭診斷儀, 采用熒光免疫快速測(cè)定法測(cè)定血漿BNP濃度。采用高壓液相色譜-電化學(xué)法測(cè)定血漿NE濃度: 將3 ml全血置于抗凝管中, 3000 r/min離心10 min分離血漿, 離心后取1 ml上清液, 加入10 μl 5%Na2S2O3溶液,混勻, 放入-20℃冰箱中冰凍保存, 批量測(cè)定。測(cè)定時(shí), 將標(biāo)本在室溫中融化, 經(jīng)Tris·HCl, HClO4, Al2O3等試劑萃取后, 使用美國(guó)安捷倫公司高壓液相色譜儀測(cè)定。

1.3 資料收集

采集并記錄患者臨床資料, 3個(gè)月后進(jìn)行隨訪, 詳細(xì)詢問(wèn)病情及其發(fā)展過(guò)程, 全面記錄是否發(fā)生心臟病意外事件, 包括因心血管事件再住院及死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 多組資料比較使用方差分析（ANOVA）, 兩組資料比較用檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布用M（P25, P75）表示, 組間比較使用秩和檢驗(yàn)。用診斷性試驗(yàn)的分析方法評(píng)價(jià)血漿BNP和NE濃度對(duì)急性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)值。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 BNP及NE水平動(dòng)態(tài)變化

117例患者平均住院日13.17 d。在入院3 d后經(jīng)抗心力衰竭治療, BNP水平有明顯下降(=0.000）,但隨后未再有明顯變化, 出院前BNP水平與第3天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.923）; 經(jīng)治療后, NE水平明顯下降, 入院即刻與第3 d、第3 d與出院前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.005,=0.024; 表1）。54例患者出院前血漿BNP水平較第3 d時(shí)升高, 其事件發(fā)生率為76.2%, 63例患者出院前血漿BNP水平較第3 d降低, 其事件發(fā)生率為46.7%, 前者事件發(fā)生率明顯高于后者（=0.035）。

表1 117例患者不同時(shí)期BNP與NE水平

注: BNP: 腦鈉肽; NE: 去甲腎上腺素。與入院即刻比較,**＜0.01; 與入院第3 d比較,#＜0.05

2.2 血漿BNP 和NE濃度與心臟意外事件的關(guān)系

117例患者隨訪3個(gè)月, 其中死亡45例, 因心血管事件再次住院31例, 未發(fā)生意外事件41例。事件組與非事件組比較, 入院時(shí)及第3 d兩組間血漿 BNP與NE水平無(wú)明顯差異（＞0.05）, 而在出院前出現(xiàn)顯著性差異（＜0.05; 表2, 表3)。

表2 非事件組與事件組血漿BNP水平比較

注: 與非事件組比較,*＜0.05

2.3 血漿BNP和NE對(duì)急性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

由結(jié)果2.2可見(jiàn), 僅出院前血漿BNP與NE水平與患者預(yù)后相關(guān)。使用ROC曲線分析出院前血漿BNP及 NE水平對(duì)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)能力, BNP的曲線下面積為0.721, NE為0.739, 二者對(duì)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性中等, NE略優(yōu)于BNP。

2.4 慢性心力衰竭急性失代償與急性心力衰竭的比較

在117例患者中, 慢性心力衰竭急性失代償76例, 急性心力衰竭41例, 兩組間年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在慢性心力衰竭急性失代償患者中, 發(fā)生事件58例（76.3%）, 急性心力衰竭患者中, 發(fā)生事件18例（43.9%）, 二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 0.008）; 慢性心力衰竭急性失代償患者中, 死亡35例（46.1%）, 急性心力衰竭患者中, 死亡10例（24.4%）, 二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 0.035）。兩組間3次BNP水平有顯著性差異, 出院前NE水平有顯著性差異（表4, 表5）。

表3 非事件組與事件組血漿NE水平比較

注: 與非事件組比較,*＜0.05

表4 慢性心力衰竭急性失代償組與急性心力衰竭組血漿BNP水平比較

注: 與慢性心力衰竭急性失代償組比較,*＜0.05,**＜0.01

表5 慢性心力衰竭急性失代償組與急性心力衰竭組血漿NE水平比較

注: 與慢性心力衰竭急性失代償組比較,*＜0.05

3 討 論

在急性心力衰竭時(shí), 心房及心室壓力和緊張性增加促使心肌細(xì)胞釋放BNP, 其他神經(jīng)內(nèi)分泌因素, 如內(nèi)皮素-1等通過(guò)旁分泌和自分泌的方式也能調(diào)節(jié)BNP生成。學(xué)者們發(fā)現(xiàn), 當(dāng)BNP截點(diǎn)為100 ng/L時(shí), 診斷心力衰竭的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（特異性）為80%, 而B(niǎo)NP＜80 ng/L時(shí), 診斷心力衰竭的陰性預(yù)測(cè)值（敏感性）可達(dá)98%[3]。血漿BNP水平的升高與患者6個(gè)月內(nèi)的死亡、再住院率有關(guān)[4], 提示BNP對(duì)患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)作用。Kazanegra等[5]研究證實(shí), BNP水平是終點(diǎn)事件及30d內(nèi)再住院較好的單變量預(yù)測(cè)因子, 而住院期間BNP的改變程度對(duì)終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)更為顯著, 最后一次BNP的測(cè)定為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的單變量。Cheng等[6]研究也認(rèn)為, 患者住院期間BNP的改變可以很好地預(yù)測(cè)預(yù)后, 最后的BNP水平與終點(diǎn)事件密切相關(guān)。人們發(fā)現(xiàn), 急性心力衰竭時(shí), 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮, 過(guò)多的兒茶酚胺直接作用于心肌, 可造成心肌受損, 并誘導(dǎo)心室重塑。近年來(lái)在心力衰竭治療中格外受到重視的β-受體阻滯劑的重要作用之一就是抑制交感神經(jīng)興奮, 從而抑制心室重塑。大量研究已經(jīng)證實(shí), 在心力衰竭時(shí), 血漿去甲腎上腺素濃度明顯升高, 并且與患者預(yù)后相關(guān)[7]。纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)（Valsartan Heart Failure Trial, Val- HeFT）研究中也肯定了這兩種神經(jīng)內(nèi)分泌因子對(duì)判斷心力衰竭患者預(yù)后的作用, 并且BNP顯示出對(duì)再發(fā)病和死亡的預(yù)測(cè)較NE更為敏感[7]。

在本研究中, 入院時(shí)和第3 d血漿BNP和NE水平在事件組與非事件組之間并無(wú)顯著性差異, 而在出院時(shí)所測(cè)得的血漿BNP和NE水平事件組明顯高于非事件組, 并且在研究過(guò)程中, 血漿BNP水平持續(xù)下降的患者3個(gè)月內(nèi)事件發(fā)生率明顯減低, 說(shuō)明最后一次血漿BNP和NE水平對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值, 并且住院期間血漿BNP水平的變化對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)也很重要, 這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5,6]。可能是因?yàn)橄鄬?duì)于BNP和NE水平升高的患者, BNP和NE水平的下降提示心力衰竭患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整的改善, 從而對(duì)近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后產(chǎn)生影響[5]。然而在本研究中, 二者對(duì)事件發(fā)生及死亡預(yù)測(cè)具有相似的準(zhǔn)確性, 與文獻(xiàn)報(bào)道不同[7]。我們考慮, 由于老年患者往往合并有多器官疾病, 而B(niǎo)NP相對(duì)于NE對(duì)心臟疾病的特異性較高, 故對(duì)于老年患者, NE更能夠全面的反應(yīng)其整體狀況, 故此時(shí)可將二者結(jié)合來(lái)評(píng)價(jià)患者的狀態(tài)及預(yù)后, 可能會(huì)取得更好的效果。

在本研究中, 患者3個(gè)月死亡率及事件率極高（死亡率38.5%, 事件率65%）, 考慮與患者高齡、病情危重（來(lái)院時(shí)BNP及NE顯著升高）有關(guān), 且與該研究中慢性心力衰竭急性失代償與急性心力衰竭的構(gòu)成比例有關(guān)。臨床上急性心力衰竭包括新出現(xiàn)的急性心力衰竭（既往無(wú)慢性心功能不全病史）和慢性心力衰竭急性失代償, 二者在急性發(fā)作時(shí)的治療原則基本一致。芬蘭急性心力衰竭研究（Finnish Acute Heart Failure Study, FINN-AKVA）[8]首次對(duì)新發(fā)急性心力衰竭與慢性心力衰竭急性失代償進(jìn)行比較, 發(fā)現(xiàn)新發(fā)急性心力衰竭患者1年病死率21.1%, 慢性心力衰竭急性失代償患者1年病死率35.5%, 兩者間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（= 0.0005）。在本研究中,慢性心力衰竭急性失代償患者3個(gè)月死亡率及事件率亦明顯高于新發(fā)急性心力衰竭患者, 考慮其可能的原因包括: （1）慢性心力衰竭患者在急性失代償發(fā)病前, 體內(nèi)已存在交感神經(jīng)激活、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及各種內(nèi)分泌因子的釋放, 已存在心肌細(xì)胞凋亡和心室重構(gòu); （2）慢性心力衰竭急性失代償患者較新發(fā)急性心力衰竭患者存在更多的基礎(chǔ)疾病。故對(duì)于老年急性心力衰竭患者, 評(píng)價(jià)其是否為慢性心力衰竭急性失代償或?yàn)樾掳l(fā)急性心力衰竭, 對(duì)其預(yù)后的評(píng)估亦有重要的作用。

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（編輯: 王雪萍）

Plasma brain natriuretic peptide and norepinephrine levels for predicting the prognosis of acute heart failure in elderly patients

FAN Xinli1, QIN Jian1*, WU Yanchuan2, XING Xiurong1

(1Department of Emergency,2Central Laboratory, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China)

To observe the changes of plasma brain natriuretic peptide(BNP) and norepinephrine(NE) levels in elderly patients with acute heart failure(AHF), and evaluate their roles to predict the prognosis.Totally 117 elderly patients with AHF were enrolled. The plasma levels of BNP and NE were determined at admission, the third day and discharge respectively. All patients were followed up for three months to evaluate the cardiac events after discharge. Receiver operation characteristic(ROC) curves were used to analyze the abilities of plasma BNP and NE levels to predict the prognosis of the patients.Plasma BNP and NE levels markedly decreased on the third day in all patients [BNP: (781±580)(1368±939)ng/L; NE: 163(109,281)295(174,509)ng/L;＜0.05]. Plasma NE level decreased subsequently (＜0.05). Before discharge, plasma levels of BNP and NE were correlated to patients￠prognosis. Plasma levels of BNP and NE were significantly higher in event group than in non-event group(＜0.05). Area under ROC curves was 0.721 for BNP and 0.739 for NE respectively. Plasma BNP and NE levels had moderate accuracy to predict cardiac events after discharge. Plasma NE level had better accuracy than plasma BNP level. The incidence of cardiac events and mortality were higher in decompensated congestive heart failure(CHF) patients than in AHF patients(=0.008,=0.035).The plasma levels of BNP and NE before discharge are predictive of prognosis of elderly patients with AHF. NE has better accuracy than BNP. Decompensated CHF patients have higher plasma levels of BNP and NE, and higher incidence of cardiac events than AHF patients.

acute heart failure;brain natriuretic peptide; norepinephrine; prognosis

R 541.6

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00050

2011-05-24;

2011-11-15

秦 儉, Tel: 010-83198304, E-mail: jqin6@163.com