左尚維, 賈 鑫, 杜 昕, 劉小平, 熊 江, 馬曉輝, 張宏鵬, 張敏宏,許永樂, 張 佳, 郭 偉

?

開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的初步臨床結(jié)果

左尚維, 賈 鑫, 杜 昕, 劉小平, 熊 江, 馬曉輝, 張宏鵬, 張敏宏,許永樂, 張 佳, 郭 偉

（解放軍總醫(yī)院血管外科, 北京 100853）

回顧性分析開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤（AAA）的初步結(jié)果。4例合并嚴(yán)重疾病無法行開放手術(shù)的近腎AAA患者, 根據(jù)術(shù)前CT數(shù)據(jù)定制個體化開窗支架型血管。于全身麻醉下置入此支架型血管并置入腎動脈支架。術(shù)后即時造影示各分支血管血流通暢, 支架形態(tài)良好, 兩例有少量近端Ⅰ型內(nèi)漏。術(shù)后3個月復(fù)查4例患者支架形態(tài)正常, 兩例Ⅰ型內(nèi)漏均消失, 但另一名患者出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏。應(yīng)用個體化開窗支架型血管治療近腎AAA近期效果良好。

開窗支架型血管; 腔內(nèi)修復(fù)術(shù); 主動脈瘤, 腹

自1991年P(guān)arodi等[1]開始使用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（en- dovascular repair, EVAR）治療腹主動脈瘤（abdo- minal aortic aneurysm, AAA）以來, 隨著技術(shù)的進(jìn)步和移植物的改進(jìn), 已成為AAA治療的首選方法。但對于距腎動脈較近或累及腎動脈甚至內(nèi)臟動脈的AAA, 腔內(nèi)治療的局限性仍較大。近日, 我們在國內(nèi)首次采用開窗腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)用ZenithTM（Cook公司, 美國）開窗支架型血管治療了4例近腎AAA患者, 現(xiàn)匯報(bào)初步臨床結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年2月以來采用個體定制開窗支架型血管實(shí)施了EVAR的近腎AAA患者4例, 患者基本資料見表1。4例患者均為男性, 瘤體形態(tài)不宜使用常規(guī)支架行EVAR, 且患者年齡較大, 基礎(chǔ)情況差, 無法耐受開放手術(shù), 故根據(jù)其薄層CT定制個體化開窗支架型血管, 制作周期為2個月。

表1 患者基本情況

1.2 支架設(shè)計(jì)

1.2.1 近段主體 為前段帶有裸支架的直筒型開窗支架血管, 根據(jù)患者的CT數(shù)據(jù)定制, 腸系膜上動脈為支架上緣扇型開窗, 雙側(cè)腎動脈為圓型開窗設(shè)計(jì)。支架的腹側(cè)有不透X線的五點(diǎn)十字標(biāo)記, 用以確定支架的方位角, 保證各開窗處對準(zhǔn)分支。

1.2.2 遠(yuǎn)段主體 其形態(tài)類似于普通支架主體, 但主體縮短; 遠(yuǎn)端為分叉髂支。

1.2.3 髂支 支架其余部分使用ZenithTM（Cook公司, 美國）不同規(guī)格的分支。

1.3 治療經(jīng)過

患者入院后, 完善各項(xiàng)檢查, 評估臟器功能, 對于腎功能不全的3例患者給予術(shù)前水化, 水化方案為1.5 ml/（kg·h）, 于術(shù)前12 h開始。手術(shù)于復(fù)合手術(shù)間進(jìn)行, 患者全身麻醉, 靜脈使用抗生素預(yù)防感染, 平臥于導(dǎo)管床, 雙側(cè)腹股溝斜切口暴露股動脈, 游離雙股動脈并以8F尿管控制其近遠(yuǎn)端。穿刺股動脈, 置入6F短鞘及導(dǎo)絲, 靜脈注射肝素以達(dá)到全身肝素化, 防止操作過程中形成血栓。置入5F黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管, 退出導(dǎo)絲并經(jīng)豬尾導(dǎo)管造影, 顯示腹主動脈瘤與腎動脈關(guān)系。對側(cè)穿刺置入6F短鞘、Terumo超滑導(dǎo)絲及椎動脈導(dǎo)管, 交換導(dǎo)絲為Amplatz超硬導(dǎo)絲, 退出椎動脈導(dǎo)管和6F短鞘, 置入開窗支架第一段主體, 造影確認(rèn)腸系膜上動脈及雙側(cè)腎動脈通暢, 釋放第一節(jié)支架, 并確認(rèn)支架十字標(biāo)記位于正前方。此后釋放遠(yuǎn)端支架（此時支架頭端仍未展開）, 從支架主體鞘中置入兩支8F Arrow鞘管, 并使用BMW 300 cm 0.014英寸（1英寸= 2.54cm）導(dǎo)絲及眼鏡蛇導(dǎo)管或椎動脈導(dǎo)管引導(dǎo)配合鞘管進(jìn)入腎動脈。最后釋放第一段主體支架的頭端, 支架全部展開。造影確認(rèn)支架未移位, 腸系膜上動脈及雙腎動脈血流通暢, 選擇合適直徑的GraftmasterTM（Abbott公司, 美國）球囊擴(kuò)張支架通過SupercoreTM（Cook公司, 美國）導(dǎo)絲置入腎動脈, 使其2/3位于腎動脈內(nèi), 1/3位于支架內(nèi), 撤出Arrow長鞘, 球囊擴(kuò)張釋放腎動脈支架, 此后使用稍大口徑球囊擴(kuò)張腎動脈支架近端, 使其成喇叭口狀。造影雙腎血流通暢。撤出雙腎鞘管及導(dǎo)絲, 撤出支架第一段主體輸送器, 送入第二段支架主體輸送器, 重疊一節(jié)支架釋放。撤出第二段主體輸送器, 同側(cè)送入與患者髂動脈直徑相符的髂支, 對側(cè)采用眼鏡蛇或Simon導(dǎo)管與超滑導(dǎo)絲配合進(jìn)入支架主體另一髂支內(nèi), 造影檢查無誤后, 置換導(dǎo)絲為Amplatz 超硬導(dǎo)絲, 撤出導(dǎo)管及短鞘, 置入對側(cè)髂支。球囊擴(kuò)張各連接段, 造影顯示各分支血管血流通暢, 如有內(nèi)漏則以橡皮球囊持續(xù)擴(kuò)張3 min。造影檢查支架位置及形態(tài), 其后撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲系統(tǒng), 以Prolene線縫合血管, 清點(diǎn)器械紗布無誤后, 逐層縫合切口。部分患者術(shù)前及術(shù)后主動脈CT重建見圖1。

圖1 腹主動脈CT重建圖像

Figure 1 CT reconstructed image of aorta abdominalis

A, B, C: 患者術(shù)前腹主動脈CT重建圖像, 可見瘤體近腎, 近端錨定區(qū)過短, 無法置入傳統(tǒng)支架型血管; C: 左副腎動脈供血范圍較小, 故術(shù)中未予特殊處理; D: 患者術(shù)后腹主動脈CT重建圖像。術(shù)后復(fù)查血流信號消失, 患者肌酐無明顯改變

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

本研究共有4例患者應(yīng)用開窗分支型支架血管。4例患者均患近腎AAA, 其中有3例患者合并腎功能不全。4例患者均成功進(jìn)行手術(shù), 圍手術(shù)期無死亡, 具體情況見表2。術(shù)后4例患者均出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白下降, 經(jīng)輸血及其他支持治療后好轉(zhuǎn)。

表2 患者圍術(shù)期情況

注: 1, 2號患者已于手術(shù)當(dāng)日于重癥監(jiān)護(hù)病房行血液透析1次。

2.2 術(shù)后3個月隨訪情況

術(shù)后3個月進(jìn)行隨訪, 與患者或家屬談話了解患者術(shù)后身體情況及有無不良主訴; 所有患者均行腹部大血管超聲檢查, 并檢測血常規(guī)及生化指標(biāo); 1例腎功能正常者行腹部動脈CT血管造影檢查。隨訪結(jié)果顯示, 4例患者支架均未移位, 但1例發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏, 根據(jù)CT判斷為腸系膜下動脈來源, 待下次隨訪時觀察其發(fā)展情況再行處理。2號患者肌酐較高, 達(dá)290 μmol/L。術(shù)后3個月隨訪結(jié)果見表3。

表3 術(shù)后3個月隨訪情況

3 討 論

1999年, Faruqi等[2]第一次采用開窗支架行腎周腹主動脈瘤EVAR, 此后國外逐漸有人使用開窗支架型血管治療腎周甚至累及內(nèi)臟動脈的動脈瘤[3-5]。國內(nèi)亦開始嘗試使用開窗技術(shù)治療主動脈疾病[6]。我們于2011年2月成功使用開窗支架實(shí)施了4例腎周腹主動脈EVAR。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)總結(jié)如下。

開窗支架主要適用于治療AAA累及腎動脈或內(nèi)臟動脈, 且因身體狀況或患者意愿不適宜行開放手術(shù)治療的患者。開窗支架具有傳統(tǒng)腔內(nèi)技術(shù)所具有的各種優(yōu)勢, 同時可以克服傳統(tǒng)支架型血管的一些既有問題, 如分支動脈的供血問題、迂曲瘤頸的處理等。但開窗支架仍具有EVAR的一些缺點(diǎn), 如對入路血管的要求較高, 且主要為國外設(shè)計(jì), 其設(shè)計(jì)的支架直徑偏大, 輸送鞘較粗, 對于我國女性患者有時無法通過入路血管; 另外, 開窗支架目前需要定制, 定制周期較長, 不適用于急診手術(shù), 價(jià)格也相對較高, 限制了此類手術(shù)的廣泛開展。

開窗支架EVAR的圍手術(shù)期死亡率明顯低于開放手術(shù), 甚至較傳統(tǒng)EVAR更低[7]。這可能是因?yàn)殚_展開窗支架EVAR的中心技術(shù)更為嫻熟, 經(jīng)驗(yàn)更加豐富。主要的圍手術(shù)期并發(fā)癥為內(nèi)漏、移植物移位導(dǎo)致分支動脈狹窄或閉塞、操作相關(guān)的血管損傷等。開窗支架EVAR圍手術(shù)期（術(shù)后30d）內(nèi)漏的發(fā)生率在國外各中心報(bào)道不一, 從2.6%到25.2%不等[7,8], 其中Ⅰ型、Ⅱ型最常見, Ⅲ型僅見個案報(bào)道[9]。在我們本次治療的4例患者中, 有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)近端Ⅰ型內(nèi)漏, 球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn), 術(shù)后3個月隨訪時內(nèi)漏均消失。腎動脈狹窄或閉塞的原因則可能是支架內(nèi)急性血栓形成或移植物移位。本次手術(shù)的患者置入的腎動脈支架直徑分別為5, 6, 6 mm, 術(shù)后第2天超聲示腎動脈血流均通暢, 此后每日口服氯吡格雷75 mg,術(shù)后3個月隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有腎動脈狹窄。但在術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)2例患者腹股溝切口出現(xiàn)淤血, 且淤血逐漸擴(kuò)大, 減少氯吡格雷藥量為每日25 mg后, 淤血范圍停止擴(kuò)大。4例患者均未出現(xiàn)操作相關(guān)性假性動脈瘤。術(shù)后3個月隨訪, 腎動脈血流均通暢, 未發(fā)生支架移位導(dǎo)致的腎動脈狹窄或閉塞等問題。

開窗支架EVAR的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥同樣包括內(nèi)漏、腎動脈狹窄或閉塞、移植物移位等。術(shù)后中遠(yuǎn)期內(nèi)漏的類型同樣包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型, 其中Ⅱ型發(fā)生最多, 但預(yù)后相對較好。如動脈瘤體未繼續(xù)擴(kuò)大則無需處理; 但Ⅰ型及Ⅲ型內(nèi)漏通常不會自行愈合, 需行二次手術(shù)予以處理。有報(bào)道稱在平均25個月的隨訪中, 需行二次手術(shù)的Ⅰ型內(nèi)漏和Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生率分別為7.5%和9.3%[10]。在分支動脈通暢性方面, 有報(bào)道稱開窗支架EVAR后1年腎動脈血流通暢率為92%[11]; 也有報(bào)道稱在平均15個月的隨訪期中, 腎動脈狹窄及閉塞的發(fā)生率為3%[8], 其原因主要為支架斷裂和術(shù)前存在的腎動脈狹窄繼續(xù)發(fā)展所致。支架斷裂的主要原因可能為動脈搏動造成的應(yīng)力性金屬疲勞。國際上一般將移植物較初釋放時移動超過10 mm或已引發(fā)臨床癥狀稱為移植物移位[12], 但也有報(bào)道稱3 mm的移位已足以造成置入支架血管的腎動脈閉塞[9]。由于分支血管位置固定, 故對于開窗支架型血管, 應(yīng)更加關(guān)注其移植物移位, 微小的移位即有可能造成內(nèi)臟缺血。對于此種并發(fā)癥, 除術(shù)后增加隨訪的密度外, 還應(yīng)教育患者密切關(guān)注有可能發(fā)生的癥狀如進(jìn)食后腹痛等, 以便及早加以干預(yù)。

[1] Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J]Ann Vasc Surg, 1991, 5(6): 491-499.

[2] Faruqi RM, Chuter TA, Reilly LM,. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm using a pararenal fenestrated stent-graft[J]J Endovasc Surg, 1999, 6(4): 354-358.

[3] Browne TF, Hartley D, Purchas S,. A fenestrated covered suprarenal aortic stent[J]Eur J Vasc Endovasc Surg, 1999, 18(5): 445-449.

[4] Stanley BM, Semmens JB, Lawrence-Brown MM,. Fenestration in endovascular grafts for aortic aneurysm repair: new horizons for preserving blood flow in branch vessels[J]. J Endovasc Ther, 2001, 8(1): 16-24.

[5] Anderson JL, Berce M, Hartley DE. Endoluminal aortic grafting with renal and superior mesenteric artery incorporation by graft fenestration[J]. J Endovasc Ther, 2001, 8(1): 3-15.

[6] 郭偉, 劉小平, 尹太, 等. 開窗式支架型血管重建主動脈弓1例[J]中國實(shí)用外科雜志, 2007, 27(12): 1014.

[7] Sun Z, Mwipatayi BP, Semmens JB,. Short to midterm outcomes of fenestrated endovascular grafts in the treatment of abdominal aortic aneurysms: a systematic review[J]. J Endovasc Ther, 2006, 13(6): 747-753.

[8] Amiot S, Haulon S, Becquemin JP,. Fenestrated endovascular grafting: the French multicentre experience[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, 39(5): 537-544.

[9] O'Neill S, Greenberg RK, Haddad F,. A prospective analysis of fenestrated endovascular grafting: intermediate- term outcomes[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2006, 32(2): 115-123.

[10] Troisi N, Donas KP, Austermann M,. Secondary procedures after aortic aneurysm repair with fenestrated and branched endografts[J]. J Endovasc Ther, 2011, 18(2): 146-153.

[11] Nordon IM, Hinchliffe RJ, Holt PJ,. Modern treatment of juxtarenal abdominal aortic aneurysms with fenestrated endografting and open repair——a systematic review[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38(1): 35-41.

[12] Cao P, Verzini F, Zannetti S,. Device migration after endoluminal abdominal aortic aneurysm repair: analysis of 113 cases with a minimum follow-up period of 2 years[J]. J Vasc Surg, 2002, 35(2): 229-235.

（編輯: 任開環(huán)）

Fenestrated endovascular stent graft for juxtarenal abdominal aortic aneurysms: preliminary results

ZUO Shangwei, JIA Xin, DU Xin, LIU Xiaoping, XIONG Jiang, MA Xiaohui, ZHANG Hongpeng, ZHANG Minhong, XU Yongle, ZHANG Jia, GUO Wei

(Department of Vascular Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

To analyze the early outcome of juxtarenal abdominal aortic aneurysms(AAA) repair with fenestrated endovascular stent graft.Four juxtarenal AAA patients with severe comorbidities who were not suitable for open surgery were included. Fenestrated endovascular stent graft was customized according to CT data. The stent graft was implanted together with two small stent grafts into the renal arteries under general anesthesia.After operation, digital subtraction angiograph(DSA) showed the patency of the visceral arteries and the renal arteries and favorable morphology of the stent graft. Minimal proximal typeⅠendoleak was found in 2 cases. The follow-up results at 3 months after the operation showed that the morphology of the stent graft was normal in all 4 patients; typeⅠendoleak found immediately after the operation in two patients disappeared; type Ⅱ endoleak was detected in another patient.Fenestrated endovascular stent graft yields satisfactory short-term therapeutic effects on patients with juxtarenal AAA.

fenestrated endovascular stent graft; endovascular repair; aortic aneurysm, abdominal

R543.1

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00028

2011-05-27;

2011-07-22

郭 偉, Tel: 010-66938049, E-mail: pla301dml@vip.sina.com