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        重癥下肢缺血膝下動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療研究進(jìn)展

        2012-04-18 06:49:42白漫婷張望德
        解放軍醫(yī)藥雜志 2012年8期
        關(guān)鍵詞:膝下壞疽成形術(shù)

        白漫婷,原 標(biāo),張望德

        重癥下肢缺血膝下動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療研究進(jìn)展

        白漫婷,原 標(biāo),張望德

        動(dòng)脈閉塞性疾病;血管成形術(shù),球囊;支架

        重癥肢體缺血(critical lim bischemia,CLI)是一種嚴(yán)重的外周血管病變,由于動(dòng)脈血供的減少導(dǎo)致靜息痛、缺血性潰瘍和肢體壞疽[1]。CLI由于動(dòng)脈灌注不足不能滿足肢體代謝的需要而導(dǎo)致皮膚破潰、組織壞死,最后導(dǎo)致肢體壞疽、截肢,甚至敗血癥而死亡。在及時(shí)重建血運(yùn)的情況下,CLI未來2年病死率和截肢率均為25%[2]。在過去10年中,腔內(nèi)血管成形術(shù)因其微創(chuàng)的特點(diǎn)已經(jīng)成為CLI的首選治療方法。最近有文獻(xiàn)報(bào)道,CLI血管腔內(nèi)治療的保肢率已達(dá)到90%[3]。目前普遍的血管內(nèi)介入治療主要用于主動(dòng)脈-髂、股淺動(dòng)脈段的干預(yù)。CLI腔內(nèi)治療的前瞻性研究是對(duì)膝下動(dòng)脈及分支病變介入治療進(jìn)行探討。目前CLI膝下三支動(dòng)脈病變的腔內(nèi)治療技術(shù)已逐步趨于成熟。本文將CLI膝下3支動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的研究進(jìn)展綜述如下。

        1 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

        1.1 診斷 臨床常規(guī)應(yīng)用的檢查方法包括:踝肱指數(shù)(ABI)測(cè)定、血管彩超、CT血管造影、MR血管造影和數(shù)字減影血管造影,后者仍為目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(atherosclerotic occlusive disease,ASO)動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。CLI可通過病史、癥狀、體征及醫(yī)技檢查來診斷。CLI臨床表現(xiàn):可出現(xiàn)超過兩周的下肢缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等下肢動(dòng)脈疾病的典型表現(xiàn)。靜息痛表現(xiàn)為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時(shí)仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛,疼痛部位多位于肢端,夜間或平臥時(shí)明顯?;贾毖掷m(xù)加重可出現(xiàn)肢端潰瘍,嚴(yán)重者發(fā)生肢體壞疽,合并感染可加重壞疽。

        1.2 ASO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 下肢ASO的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù) Fontaine分期和 Rutherford分級(jí)法。Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)[4]:Ⅰ:無臨床體征;Ⅱa:輕度間歇性跛行;Ⅱb:中度或重度間歇性跛行;Ⅲ:缺血性靜息痛;Ⅳ:潰瘍或壞疽。Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]:0:無臨床體征;1:輕度間歇性跛行;2:中度間歇性跛行;3:重度間歇性跛行;4:缺血性靜息痛;5:潰瘍;6:組織壞疽。

        2 規(guī)范化治療

        2.1 外周動(dòng)脈病變的分型與治療 2007年泛大西洋介入學(xué)會(huì)協(xié)議(Trans Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)更新了ASO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)采用動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)還是血管腔內(nèi)治療制定出全球性治療指南(TASCⅡ)[2]。根據(jù)股-腘動(dòng)脈病變累及部位及閉塞或狹窄的長(zhǎng)度分為四型:①A型病變:單個(gè)狹窄≤10 cm,或單個(gè)閉塞≤10 cm。②B型病變:多發(fā)病變(狹窄或閉塞),每個(gè)長(zhǎng)度≤5 cm;單個(gè)狹窄或閉塞≤15 cm未累及膝下腘動(dòng)脈;單處或多處病變,在脛動(dòng)脈無持續(xù)血流的情況下,進(jìn)行外科旁路移植術(shù)可改善肢體遠(yuǎn)端供血;嚴(yán)重鈣化閉塞≤5 cm;單純腘動(dòng)脈閉塞。③C型病變:多發(fā)的狹窄或閉塞總計(jì)>15 cm,包括或不包括嚴(yán)重鈣化;介入治療后需要處理的再狹窄或閉塞。④D型病變:股總動(dòng)脈(CFA)或股淺動(dòng)脈(SFA)慢性完全閉塞(>20 cm,包括腘動(dòng)脈);腘動(dòng)脈和鄰近的三分叉慢性完全閉塞。推薦A級(jí)病變(短而單發(fā)的狹窄性病變)首選腔內(nèi)治療;B級(jí)病變腔內(nèi)治療患者更多獲益,部分患者可選擇開放手術(shù);C級(jí)病變手術(shù)治療患者獲益更多,部分患者可選擇腔內(nèi)治療;D級(jí)病變(長(zhǎng)段或多發(fā)的閉塞性病變)首選旁路血管重建手術(shù)方式。對(duì)于B、C級(jí)病變選擇治療方案時(shí)需要進(jìn)一步權(quán)衡腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的利弊。

        2.2 腔內(nèi)治療 近年來,膝下動(dòng)脈病變的腔內(nèi)治療有了大量的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累[6-7],使得過去存在爭(zhēng)議的問題有了根本改觀,這主要得益于日趨完善的介入器材,高靈敏度、精準(zhǔn)的影像設(shè)備,嫻熟的血管腔內(nèi)技術(shù)以及內(nèi)膜下血管成形術(shù)和足背、脛后動(dòng)脈逆行穿刺徑路的應(yīng)用。

        大約30%CLI局限于近端股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈段、膝下動(dòng)脈[8]。脛腓動(dòng)脈病變常為彌漫性,通常伴有長(zhǎng)段、節(jié)段性狹窄與閉塞。對(duì)細(xì)小動(dòng)脈,存在重度鈣化,遠(yuǎn)端流出道差等情況時(shí),膝下分支血管的干預(yù)有著顯著的意義。對(duì)膝下動(dòng)脈的干預(yù),特別是當(dāng)有局灶性脛腓病變時(shí),或經(jīng)濟(jì)狀況差,或無足夠自體靜脈提供旁路轉(zhuǎn)流的患者,此方法也是合理的。隨機(jī)試驗(yàn)證明,腔內(nèi)治療作為第一線治療是合適的。Faglia等[8]對(duì)993例CLI患者行腔內(nèi)血管重建術(shù),療效滿意,血管5年通暢率為88%,并取得98%的保肢率。Romiti等[3]報(bào)道膝下病變經(jīng)皮腔內(nèi)血管支架成形術(shù)(PTA)和自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后3年保肢率分別為82.4%和82.3%,通暢率分別為 48.6% 和 72.3%。提示腔內(nèi)治療與自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)相比保肢率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而遠(yuǎn)期通暢率明顯低于自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。因此,如何提高腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率是血管外科目前面臨的難題。

        2.3 血管穿刺方法 對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺行“翻山”技術(shù)是較常用的方法。髂動(dòng)脈迂曲、主髂動(dòng)脈分叉處折返、雙髂總動(dòng)脈需行支架重建的病變一般選擇同側(cè)順行穿刺。雖然順行穿刺對(duì)短段的閉塞或狹窄膝下3支動(dòng)脈病變的縱向支撐力有優(yōu)勢(shì),但想要順利通過病變?nèi)杂幸欢ɡщy,因此兩種入路方法根據(jù)具體情況均可用到。在高達(dá)20%的復(fù)雜膝下動(dòng)脈病變中,順行穿刺常失敗,在這種情況下,通過動(dòng)脈造影或超聲引導(dǎo)可以通過脛骨遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行穿刺實(shí)現(xiàn)。在治療CLI中,這種技術(shù)對(duì)于長(zhǎng)段完全閉塞病變是有價(jià)值的,同時(shí)也減少了并發(fā)癥。

        有研究報(bào)道,在51例復(fù)雜型腘動(dòng)脈閉塞及膝下動(dòng)脈病變未能順行穿刺的病例中,88.2%通過定位血管經(jīng)皮穿刺通過,11.8%通過血管內(nèi)超聲技術(shù)穿刺,這項(xiàng)研究成功率達(dá)86.3%,1例(1.9%)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(穿刺點(diǎn)壓迫處血栓形成),4例(7.8%)穿刺處出現(xiàn)血腫[9]。雖然此方法能用于部分患者血管重建,但其操控性需要較高的技術(shù)才能完成,因此,此操作方法具有一定的挑戰(zhàn)性。

        3 腔內(nèi)治療技術(shù)及設(shè)備

        3.1 內(nèi)膜下血管成形術(shù) 內(nèi)膜下血管成形術(shù)的技術(shù)最早由Bolia提出在治療長(zhǎng)段狹窄病變中應(yīng)用,當(dāng)時(shí)無傳統(tǒng)的導(dǎo)絲和血管造影術(shù)。在此過程中,導(dǎo)絲是單向進(jìn)入到內(nèi)膜下創(chuàng)建一個(gè)夾層平面,然后形成新的人工血流通道[10]。使用這種技術(shù),可以有效地越過復(fù)雜的病變,包括長(zhǎng)段閉塞(>15 cm)、高度鈣化閉塞和彌漫串聯(lián)病變導(dǎo)絲,然后用傳統(tǒng)的方法治療。內(nèi)膜下血管成形術(shù)已被證實(shí)對(duì)股動(dòng)脈閉塞性疾病和CLI有效,但尚未確定對(duì)膝下動(dòng)脈病變的療效[11-13],這種方法延長(zhǎng)了患者閉塞段或動(dòng)脈鈣化節(jié)段,提高了標(biāo)準(zhǔn)的腔內(nèi)球囊成形術(shù)的成功率,使栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)下降,因?yàn)閮?nèi)膜下血管成形術(shù)不會(huì)破壞血管管腔內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。但是,一些長(zhǎng)期完全閉塞血管缺乏流出道,不適于行內(nèi)膜下血管成形術(shù)。

        3.2 膝下動(dòng)脈微小球囊成形術(shù) 近年來,國內(nèi)、外在膝下動(dòng)脈PTA治療方面取得了很大的進(jìn)步,與小口徑、長(zhǎng)球囊的研發(fā)與應(yīng)用有很大關(guān)系。這種小口徑球囊可以通過膝下病變的小動(dòng)脈,甚至可以到達(dá)足背動(dòng)脈,與冠狀動(dòng)脈球囊相比,更符合血管曲度,能向動(dòng)脈臂均勻產(chǎn)生壓力,避免對(duì)病變血管多次節(jié)段性擴(kuò)張,減少血栓斑塊脫落造成遠(yuǎn)端末梢血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn),減少血管撕裂及血管夾層以及假性動(dòng)脈瘤或穿孔等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。膝下動(dòng)脈微球囊擴(kuò)張后迅速恢復(fù)遠(yuǎn)端組織供血,為缺血性潰瘍的治愈贏得時(shí)間;球囊擴(kuò)張后的再狹窄是緩慢的過程,隨著再狹窄的逐漸形成,肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸建立代償,這是球囊擴(kuò)張的臨床意義和價(jià)值,是保肢率遠(yuǎn)高于血管通暢率的關(guān)鍵;球囊擴(kuò)張具有可重復(fù)性,對(duì)于再狹窄的病變可以再次擴(kuò)張,有助于提高治愈率[14]。操作成功是指術(shù)后造影顯示膝下3條動(dòng)脈中至少有一條重建動(dòng)脈有直接血流到足部。有報(bào)道稱膝下動(dòng)脈球囊成形術(shù)的成功率為77%~100%[15]。

        Schimdt等[16]的研究使用低剖面球囊行膝下動(dòng)脈球囊成形術(shù),術(shù)后3個(gè)月造影顯示再狹窄率為31.2%,再閉塞率為37.6%,15個(gè)月時(shí)保肢率為100.0%。微球囊血管成形術(shù)治療ASO及糖尿病動(dòng)脈閉塞癥的膝下動(dòng)脈病變近期療效確切,可迅速改善肢體缺血,因其可重復(fù)性高,遠(yuǎn)期療效亦能得以改善。

        3.3 低溫血管成形術(shù) 低溫血管成形術(shù)可替代傳統(tǒng)血管成形術(shù),使用壓力泵向球囊內(nèi)注入一氧化二氮(N2O)液體,N2O迅速氣化過程中溫度下降,使之與血管內(nèi)膜接觸。隨著球囊的膨脹,表面溫度下降至-10℃。從理論上講,除了冷療,其他方法可能會(huì)影響改變分支的擴(kuò)張反應(yīng)和平滑肌細(xì)胞(SMC)凋亡,誘導(dǎo)簡(jiǎn)單的血管成形術(shù)的結(jié)果。體外研究結(jié)果表明,動(dòng)脈SMC存在于溫度范圍為-5~-15℃的組織中[17]。理論上容易凍結(jié)誘導(dǎo)凋亡,但一個(gè)有組織的SMC的凋亡可能會(huì)改變正在接受治療的內(nèi)膜增生反應(yīng)。

        Laird等[18]報(bào)道低溫血管成形術(shù)股淺動(dòng)脈內(nèi)膜損傷的發(fā)生率為84%,其中10%需行支架治療,下肢動(dòng)脈首期通暢率為94.1%。有報(bào)道,75%的病變?cè)?年后血運(yùn)重建[19]。膝下動(dòng)脈冷凍試驗(yàn)研究表明,低溫血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈閉塞性疾病和CLI取得了類似的效果[20]。

        3.4 切割球囊 切割球囊的表面有細(xì)小的凸凹,應(yīng)用于不易擴(kuò)張的動(dòng)脈疾病。雖然其曾在臨床應(yīng)用,但效果不確定,包括對(duì)支架內(nèi)再狹窄的治療。有學(xué)者認(rèn)為利用切割式球囊導(dǎo)管可改善斑塊的彈性和纖維變性的連續(xù)性,從而降低壓力使球囊擴(kuò)張,獲得最大管腔直徑[20]。目前此技術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈病變的報(bào)道較少,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

        3.5 藥物洗脫球囊(DEB) 與藥物支架(EBS)相比,DEB具有一定的優(yōu)勢(shì),而且藥物只在球囊與血管壁接觸的部位發(fā)揮作用。血管病變處以DEB行血管內(nèi)成形術(shù)能達(dá)到最高藥物濃度。此外,還能防止晚期血管內(nèi)膜增生,避免管腔再次狹窄;閉塞金屬支架適用于治療長(zhǎng)段病變,特別是小直徑血管病變,支架可能發(fā)生屈曲或壓縮,只行球囊擴(kuò)張管腔仍可能再次發(fā)生急性閉塞或回縮狹窄;在聚合物載體的作用下,包括部分藥物洗脫支架,可能會(huì)減少血管內(nèi)皮慢性炎性反應(yīng)、血栓形成的因素。因此避免了長(zhǎng)期抗血小板治療[17]。目前DEB中有效成分為紫杉醇,在美國食品監(jiān)督局和藥品管理局批準(zhǔn)下,已廣泛用于抗癌治療。紫杉醇是一種強(qiáng)效的促SMC增殖、遷移抑制劑,在體外細(xì)胞外基質(zhì)形成的模型中,分3個(gè)時(shí)期有效抑制再狹窄過程[18]。紫杉醇藥物洗脫濃度為 3 μg/mm2[21],遠(yuǎn)低于惡性腫瘤治療中使用的劑量。在THUNDER試驗(yàn)中,154例股-髂病變患者中,對(duì)使用紫杉醇涂層導(dǎo)管、無涂層導(dǎo)管或紫杉醇溶解于導(dǎo)管中治療的患者隨機(jī)分為兩組,涂層導(dǎo)管治療的患者術(shù)后6個(gè)月的再狹窄率及術(shù)后6、12、24個(gè)月靶血管再次血運(yùn)重建率明顯降低,而無涂層或紫杉醇溶于導(dǎo)管治療組無明顯差異[22]。

        目前已經(jīng)有2個(gè)注冊(cè)的隨機(jī)試驗(yàn)將在IN.PACT DEEP和EURO Cannal研究中心進(jìn)行。其主要對(duì)BTK病變使用DEB或普通球囊做對(duì)比研究,觀察其臨床效果以及流出道情況。

        3.6 鎳鈦合金自膨式支架 鎳鈦合金自膨式支架置入已廣泛應(yīng)用于膝上血管病變。在支架和(或)球囊成形術(shù)的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)鎳鈦合金自膨式支架對(duì)股腘動(dòng)脈通暢率顯著提高[23-25]。

        鎳鈦合金支架是小動(dòng)脈分支支架,直徑為3~8 mm,長(zhǎng)度為20~120 mm,兼容4F鞘。其特點(diǎn)是具有靈活性,有利于膝下動(dòng)脈生理結(jié)構(gòu)的曲折。目前關(guān)于BTK病變放置鎳鈦合金自膨式支架的安全性及有效性的文獻(xiàn)不足。但這一領(lǐng)域的研究也將是我們新的挑戰(zhàn)[24],一項(xiàng)53例CLI膝下病變患者的研究中,使用BTK專用鎳鈦合金自膨式支架數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后隨訪24個(gè)月,首次通暢率為76%,保肢率為 89%[25]。

        總之,CLI動(dòng)脈灌注減少低于閾值水平,在靜息痛和(或)下肢壞疽的情況下,如不及時(shí)行血運(yùn)重建,可能會(huì)導(dǎo)致截肢和(或)危及生命。血運(yùn)重建的主要目的是重新建立遠(yuǎn)端肢體搏動(dòng),有完整的流出道以保證遠(yuǎn)端肢體供血。在CLI患者中建議著重考慮增加保肢率。PTA已成為CLI首選的主要治療方案,經(jīng)皮腔內(nèi)技術(shù)設(shè)備和發(fā)展使CLI的截肢率及病死率顯著下降[26]。目前,經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中導(dǎo)絲通過病變處動(dòng)作輕柔,有耐心的開通血管,現(xiàn)有的介入治療工具可以達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合和降低截肢率的效果,與外科手術(shù)比較有極大的優(yōu)勢(shì)。支架置入主要用于髂動(dòng)脈及SFA TASC A、B型閉塞及狹窄,而膝下動(dòng)脈病變往往由于血管管徑小,閉塞段導(dǎo)絲較難通過等特點(diǎn)大多使用球囊擴(kuò)張,膝下動(dòng)脈支架置入的時(shí)間不長(zhǎng),需要進(jìn)一步觀察證明其療效。

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        R654.4

        A

        2095-140X(2012)08-0046-04

        10.3969/j.issn.2095-140X.2012.08.014

        2012-05-09 修回時(shí)間:2012-05-30)

        中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金資助項(xiàng)目(20101212)

        100020北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科

        張望德,E-mail:drwangde@vip.sina.com

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