王倩 陳繼貴

（武漢市第八醫(yī)院肛腸外科 湖北武漢 430010）

慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是由于結(jié)腸動力低下、結(jié)腸傳輸時間延長所致的便秘［1］，占慢性便秘的16%～40%。癥狀為大便次數(shù)減少，便意消失，伴腹脹，病因不清，癥狀頑固，多發(fā)于育齡期婦女，而且隨著時間的推移其癥狀逐漸加重［2］。經(jīng)保守治療無效時，部分患者可以考慮手術(shù)治療。對于慢傳輸型便秘的手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)式的選擇，目前尚存在較大爭議。我科對2010年1月至2010年12月間行結(jié)直腸全切除回腸J形儲袋肛管吻合術(shù)的慢傳輸型便秘患者進(jìn)行了排便情況、生活質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥的隨訪?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2010年12月武漢市第八醫(yī)院肛腸外科住院治療的STC患者8例，男1例，女7例，中位年齡51歲（38～66歲）。主要臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)少于2次／周，無便意、腹脹、長期需服瀉劑助便，其中4例需間斷灌腸助便。發(fā)病時間10～35年，平均15年。

1.2 臨床檢查 結(jié)腸傳輸試驗：8例結(jié)腸傳輸時間均明顯延長，口服含20粒標(biāo)記物的膠囊后，于6h、24h、48h、72h、96h，直至標(biāo)記物全部排出。8例結(jié)腸傳輸96～240h，平均傳輸時間為168h。排糞造影發(fā)現(xiàn)5例伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂，2例直腸前突。結(jié)腸鏡檢查：8例均行結(jié)腸鏡檢查，其中發(fā)現(xiàn)3例結(jié)腸黑變病。

1.3 手術(shù)方法 患者取單腿截石位，腹正中切口開腹。依次游離盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸。于肛管水平以45mm弧形切割縫合器離斷直腸。完全游離小腸，盡可能達(dá)到腸系膜上動脈的根部。在保證腸管供血良好、吻合無張力的前提下，離斷回腸，折疊末端回腸約15cm，于兩腸袢頂部造口插入75mm直線切割縫合器，行側(cè)－側(cè)吻合，連續(xù)兩次。儲袋長度為15cm。經(jīng)造口處置入吻合器底釘座，行荷包縫合固定，用33mm直型吻合器行儲袋肛管吻合。經(jīng)肛門注入氣體，行“補(bǔ)胎試驗”，檢查有無吻合不良處，并進(jìn)行修補(bǔ)。經(jīng)肛門留置引流管至儲袋上方之回腸內(nèi)，固定于肛門處。以透明質(zhì)酸鈉涂于創(chuàng)面和腸管上，骶前留置引流管引流。術(shù)后禁飲食5～7d，排便后給予思密達(dá)和／或易蒙停控制大便次數(shù)，術(shù)后1～2個月停藥。

1.4 術(shù)后評估 分別于術(shù)后1個月、6個月、1年，進(jìn)行電話隨訪和定期復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括：每天的便次、排便間隔；糞便的形狀；排便時間；是否排便費力；有無大便失禁、肛門疼痛墜脹，是否需要止瀉劑及瀉劑；并發(fā)癥（腸粘連、吻合口漏、儲袋炎等）、生活質(zhì)量。

1.5 結(jié) 果 本組8例患者術(shù)后1個月平均每天大便次數(shù)為5.7次（3～10次），呈稀糊狀大便。術(shù)后6個月平均每天大便次數(shù)為3.4次（1.2～4.3次），成形軟便。術(shù)后1年平均大便次數(shù)為1.6次（0.8～3.2次），成形軟便。無排便費力費時、大便失禁。5例出現(xiàn)肛門疼痛、墜脹，行局部溫水坐浴后均于半年內(nèi)緩解。8例術(shù)后2個月后均不需再服用瀉劑和止瀉劑。8例患者術(shù)后生活質(zhì)量均得到明顯改善。術(shù)后1例患者發(fā)生儲袋炎，經(jīng)治療緩解。8例均無吻合口漏、粘連性小腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討 論

3.1 手術(shù)指證 慢傳輸型便秘的主要癥狀為長期大便次數(shù)減少，可5～10d以上大便1次，長期腹脹、納差、依靠瀉劑排便，且用量越來越大但無效，最后即使用藥也完全不能排便。本病屬于頑固性便秘，保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療。但是手術(shù)有一定的風(fēng)險，因此選擇病例必須慎重。我們認(rèn)為術(shù)前必須進(jìn)行全面的檢查，包括：結(jié)腸鏡了解有無器質(zhì)性及繼發(fā)性便秘，多次結(jié)腸傳輸試驗確定確實存在結(jié)腸傳輸功能減慢，胃排空、小腸傳輸試驗排除胃及小腸動力性疾病，盆腔多重造影、排糞造影、直腸肛門測壓明確無出口梗阻型便秘。我們同意劉寶華等提出的6條手術(shù)指征：①結(jié)腸確實有傳輸功能緩慢；②無出口梗阻的證據(jù)；③肛管有足夠的張力；④無明顯焦慮、抑郁等精神癥狀；⑤無全胃腸道運動失調(diào)的征象；⑥臨床癥狀很大程度上影響工作或生活［2］。本組均完成了以上檢查，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

3.2 手術(shù)方式的選擇 慢傳輸型便秘的手術(shù)方式眾多，關(guān)于術(shù)式的選擇，目前存在較大爭議。全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)有效率50%～100%，手術(shù)徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但術(shù)后易發(fā)生頑固性腹瀉、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。次全結(jié)腸切除、盲腸直腸吻合術(shù)是目前運用較多的術(shù)式，其運用前提是直腸、盲腸、升結(jié)腸必須具有正常功能，術(shù)前難以作出準(zhǔn)確判斷。結(jié)直腸全切除回腸J形儲袋肛管吻合術(shù)是長期療效的手術(shù)方式，但由于手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)后可能發(fā)生腸粘連、吻合口漏、儲袋炎等并發(fā)癥未被廣泛應(yīng)用。McCourtney報道從1988～1995年對103例患者進(jìn)行了結(jié)直腸全切除回腸J形儲袋肛管吻合術(shù)，88%的患者有良好療效［3］。Hosie報道對13例慢傳輸性便秘患者進(jìn)行該術(shù)，成功率85%［3］。本組病例術(shù)后效果良好，便秘癥狀完全控制。回腸儲袋有“H”型儲袋、“S”型儲袋、“W”型儲袋和“J”型儲袋。前三種儲袋制作相對比較復(fù)雜，而且儲袋炎、儲袋破裂、儲袋排空障礙、儲袋瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，目前最常用的方式是回腸“J”型儲袋。本組8例患者均行“J”型儲袋，術(shù)后效果良好，均獲得了滿意的生活質(zhì)量，結(jié)果與國外報道相似［4］。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 結(jié)直腸全切除回腸J形儲袋肛管吻合術(shù)后最常見的并發(fā)癥是粘連性小腸梗阻、吻合口漏及儲袋炎。手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械的應(yīng)用明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病例均遵循了以下手術(shù)要點：①防漏技術(shù)：手術(shù)時注意腸系膜血管的裁剪，特別要注意血管弓的保留，保證儲袋有良好的血液供應(yīng)。完全游離小腸，盡可能達(dá)到腸系膜上動脈的根部，盡可能減少吻合張力。術(shù)中進(jìn)行補(bǔ)胎試驗，對吻合不可靠外進(jìn)行修補(bǔ)。經(jīng)肛門留置引流管至儲袋上方回腸，減少儲袋內(nèi)壓力。以上措施對吻合口漏的預(yù)防有明顯效果。本組采取以上措施，術(shù)后無吻合口漏發(fā)生。②儲袋炎的預(yù)防：儲袋大小要合適，一般為15～20cm，過長，過長可引起儲袋炎及便秘，過短則導(dǎo)致腹瀉。本組均選擇15cm儲袋，術(shù)后僅1例患者發(fā)生儲袋炎，經(jīng)本院自制中藥灌腸治療后癥狀可緩解。③腸粘連的預(yù)防：該術(shù)術(shù)后腸粘連的原因可能為小腸腸襻嵌頓至盆腔，另外，盆腔大面積的去腹膜區(qū)是形成小腸粘連的重要原因。因此手術(shù)中必須嚴(yán)格封閉小盆腔，縫合手術(shù)造成的一切可能引發(fā)內(nèi)疝的間隙。術(shù)中將透明質(zhì)酸鈉均勻涂于創(chuàng)面，減少腸粘連可能。本組因采取了有效的預(yù)防措施，術(shù)后無粘連性小腸梗阻發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國慢性便秘的診治指南（2007，揚州）［J］.中華消化雜志，2007，27：619-622.

［2］ 劉寶華.便秘的診斷及治療［M］.北京.軍事醫(yī)科出版社，2002：165.

［3］ McCourthey JS，F(xiàn)inlay IG.Totally staled restorative proctocolectomy［J］.Br J Surg，1997，84（6）：808.

［4］ CoffeyJC，Winter DC，Neary P，et al.Quality of life after ileal pouch-anal anastomosis：an evaluation of diet and other factors using the Cleveland Global Quality of Life instrument［J］.Dis-Colon-Rectum，2002，45（1）：30-38.