■ 金明廣 陸富生 蔡戰(zhàn)英 王振宇

隨著醫(yī)療改革特別是公立醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)療市場(chǎng)的壓力不斷增加，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲是目前政府、醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)。［1］醫(yī)療費(fèi)用的控制，需要發(fā)揮政府行為和市場(chǎng)行為的作用，但這兩方面僅僅是外力的作用。實(shí)踐證明，醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，離不開醫(yī)院的主動(dòng)和積極參與，因此，醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用控制中有著舉足輕重的地位并發(fā)揮重要作用。

1 措施

我院是省屬三甲醫(yī)院，2011年門急診量達(dá)到260萬人次，在努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解群眾看病難的同時(shí)，積極實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施，控制門診和住院的均次費(fèi)用。

1.1 建立三級(jí)目標(biāo)責(zé)任制，將控費(fèi)目標(biāo)落到實(shí)處

為控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院簽訂了控制均次費(fèi)用的任務(wù)書，明確了住院和門診的均次目標(biāo)。為了將衛(wèi)生行政主管部門的控費(fèi)指標(biāo)落到實(shí)處，我院制定相關(guān)控費(fèi)指標(biāo)，實(shí)行三級(jí)目標(biāo)責(zé)任制，并和各科室、治療組（醫(yī)生個(gè)人）簽訂控費(fèi)責(zé)任書。醫(yī)院通過職能部門分解并督促科室將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)好，每半個(gè)月匯總分析，對(duì)于沒有完成指標(biāo)的科室及個(gè)人，對(duì)照責(zé)任書的指標(biāo)查找原因制定整改措施。

1.2 運(yùn)用績(jī)效分配的手段控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院在獎(jiǎng)金分配上實(shí)行的是二次分配的辦法，醫(yī)院運(yùn)用績(jī)效分配的手段控制醫(yī)療費(fèi)用。如果科室在均次費(fèi)用控制目標(biāo)責(zé)任制中的指標(biāo)沒有完成好，醫(yī)院會(huì)根據(jù)指標(biāo)完成情況核發(fā)當(dāng)月科室的獎(jiǎng)金，每月獎(jiǎng)金的發(fā)放直接關(guān)系到醫(yī)生個(gè)人，在次月的醫(yī)療行為中會(huì)更加注意相關(guān)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)均次費(fèi)用控制的目的。

1.3 實(shí)行財(cái)務(wù)經(jīng)理人制度

我院于2010年在全省率先實(shí)行財(cái)務(wù)經(jīng)理人制度。充分利用財(cái)務(wù)科內(nèi)部的人力資源，向控費(fèi)重點(diǎn)科室派出財(cái)務(wù)經(jīng)理人，解決了醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室主任缺乏經(jīng)營(yíng)管理及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制、成本控制等缺乏有效手段的實(shí)際困難。財(cái)務(wù)經(jīng)理人的主要職責(zé)有：加強(qiáng)與科室的溝通，認(rèn)真搜集成本核算、勞務(wù)分配、財(cái)務(wù)管理等方面的建議，通過分析、歸納和總結(jié)執(zhí)行醫(yī)院下達(dá)到各科室的工作任務(wù)；幫助科室設(shè)計(jì)、調(diào)整績(jī)效薪酬；協(xié)助科室做好業(yè)務(wù)流程重組、內(nèi)部控制建設(shè)包括科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行如均次費(fèi)用控制、成本控制。

1.4 完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控

進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控是控制醫(yī)藥費(fèi)用的重要手段，完善和利用醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用管理模塊的功能，可使醫(yī)療費(fèi)用控制從過去階段性終末質(zhì)量管理過渡到用醫(yī)療費(fèi)用各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)管理，對(duì)每個(gè)病人的費(fèi)用落實(shí)到每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人、實(shí)時(shí)控制。如門診醫(yī)生診療信息平臺(tái)實(shí)行提醒告知制，可告知醫(yī)生當(dāng)月處方的平均處方金額與醫(yī)院控制的差距金額。通過信息管理手段，使科室、治療組、醫(yī)生均次費(fèi)用的排名完全置于管理人員的控制之下，以便及時(shí)指導(dǎo)、協(xié)助科室如何做好平均住院日的縮短、藥品耗材的使用等，提高了管理的時(shí)效性。

表1 浙江省三甲醫(yī)院門診、住院均次費(fèi)用

1.5 實(shí)行臨床路徑管理

我院從2010年開始實(shí)施臨床路徑管理，目前已在產(chǎn)科、眼科、兒科、心內(nèi)科、骨科、外科、乳腺科等科室的部分病種開展。開展臨床路徑后實(shí)現(xiàn)對(duì)受控病種從入院到出院整個(gè)住院過程的主要診療活動(dòng)（檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)、費(fèi)用控制等）的規(guī)范，完成各項(xiàng)診療活動(dòng)的質(zhì)量和診療費(fèi)用的科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。［2］通過實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)量及費(fèi)用控制，努力在不同學(xué)科探索出質(zhì)量最佳、效果最好、時(shí)間最短、費(fèi)用最少的病種診療路徑圖，從而達(dá)到減少診療過程中的隨意性和差錯(cuò)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有效控制單病種醫(yī)療費(fèi)用之目的。

1.6 實(shí)施預(yù)住院管理模式

預(yù)住院是指在病房沒有空床的情況下，患者提前辦理住院手續(xù)，系統(tǒng)自動(dòng)分配虛擬床位，而患者本人尚未真正入住到病房的一種住院管理方式。［3］預(yù)住院病人可以在入住到病房之前，事先在門診進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查和術(shù)前檢查，節(jié)省住院期間各項(xiàng)檢查所花費(fèi)的住院天數(shù)。自2012年醫(yī)院全面實(shí)現(xiàn)預(yù)住院管理模式后，患者在術(shù)前天數(shù)、住院總天數(shù)和住院總費(fèi)用等方面能夠得到很好的控制。各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，下降最為明顯的是藥費(fèi)，與住院天數(shù)直接相關(guān)的診療費(fèi)用、床位護(hù)理費(fèi)也發(fā)生了顯著的下降，此外，空調(diào)費(fèi)、餐飲費(fèi)、陪床租金等及間接費(fèi)用如誤工費(fèi)、陪人費(fèi)明顯減少。

1.7 改善服務(wù)流程，縮短平均住院日

住院天數(shù)減少，住院費(fèi)用必然下降。醫(yī)院通過加強(qiáng)住院、門診流程，通過強(qiáng)化平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率等主要指標(biāo)的流程改造考核，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，提高床位周轉(zhuǎn)率，提高工作效率。同時(shí)，通過打破醫(yī)生固定分管床位的做法，統(tǒng)籌安排、靈活調(diào)整病床，大大提高了床位使用率，緩解病人住院難。

2 成效

2.1 門診、住院均次費(fèi)用有效控制

醫(yī)院通過內(nèi)部控制，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，2011年醫(yī)院的每門診人次平均收費(fèi)水平與出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用為全省省級(jí)三甲綜合性醫(yī)院最低，從而促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理，緩解了老百姓"看病難，看病貴"的問題。

2.2 平均住院日下降

實(shí)行臨床路徑管理和預(yù)住院制度后，2012年1-7月份平均住院日為9.22天，比2009年同期下降了1.58天，下降了近15％。而平均住院日的下降在單病種或病情較輕的病人上表現(xiàn)得更為突出，2012年惡性腫瘤化療、支氣管肺炎和乳腺腺病的平均住院日分別為5.86、6.29和2.59天，比2009年同期分別下降了21％、16％和32％，其對(duì)應(yīng)的日常醫(yī)療費(fèi)用也成相應(yīng)比例下降。

2.3 動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)控制的效果更加明顯

采用財(cái)務(wù)經(jīng)理人制度以及信息模塊管理后比原來單一的醫(yī)療控制體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的優(yōu)勢(shì)，解決了醫(yī)院長(zhǎng)期實(shí)行集中管理制度以來信息不對(duì)稱的問題，實(shí)時(shí)監(jiān)控了醫(yī)療科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)，及時(shí)反饋給醫(yī)院決策層和執(zhí)行層。如業(yè)務(wù)科室藥品、耗材使用的動(dòng)態(tài)情況及時(shí)反饋給相關(guān)部門，部門針對(duì)該科室實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)的采購(gòu)、使用控制，實(shí)實(shí)在在地將醫(yī)療費(fèi)用控制措施貫徹到科室。

2.4 患者滿意度提高，更加體現(xiàn)公益性

實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施之后，不僅降低了醫(yī)院的運(yùn)行成本，提高了經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)由于病人的預(yù)約檢查時(shí)間大大縮短，入院難的問題得到有效的緩解，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)得以遏制，也較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的社會(huì)效益，社會(huì)形象和患者滿意度逐年提高，醫(yī)院的公益性得到了充分的體現(xiàn)。需要加強(qiáng)和建立政府、市場(chǎng)、醫(yī)院的三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，利用政府行為與市場(chǎng)行為的互補(bǔ)性、共融性，實(shí)現(xiàn)政府行為與市場(chǎng)行為的有機(jī)結(jié)合，培育形成醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用的外在壓力和內(nèi)在動(dòng)力，充分發(fā)揮醫(yī)院管理的重要作用。

［1］鄭大喜.新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用控制體系建設(shè)的思路探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4（8）：48-54.

［2］陶紅兵，郭石林，陳璞，等.臨床路徑的實(shí)施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（2）：63-65.

［3］周慧芬，潘景業(yè)，張純武，等.實(shí)施預(yù)住院制度降低平均住院日［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（5）：7-8.

陸富生：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院人事科科長(zhǎng)，碩士，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師。

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