孟志斌，周建強(qiáng)，付 昆，李 俊，李洪潮，記志華，王挺瑞，符國良

類固醇激素具有減少神經(jīng)根充血，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥浸潤和滲出，抑制纖維細(xì)胞增長和肉芽組織形成，使細(xì)胞間質(zhì)水腫消退等作用。同時(shí)類固醇在急性期能控制受損后細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕神經(jīng)根水腫;抑制免疫反應(yīng)，阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，降低神經(jīng)根對(duì)炎性介質(zhì)的敏感性［1］。后路脊柱顯微內(nèi)鏡行腰椎椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)是目前國際上先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式。該系統(tǒng)可除去骨性椎管的狹窄部分、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使腰椎椎間盤突出獲得根治性的療效［2-3］。利用后路椎間盤鏡對(duì)神經(jīng)根放大的高清晰的觀察性能，能精確地對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行類固醇激素神經(jīng)根鞘內(nèi)注射，有可能提高椎間盤突出患者的手術(shù)療效。

2006年3月30日～2011年3月30日，本院應(yīng)用METRX第2代后路脊柱顯微內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)，收治360例腰椎椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為2組:MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組，后路脊柱顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)下行MED并神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素;MED組單純行MED。記錄2組手術(shù)前后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分［4］、直腿抬高角度、恢復(fù)正常工作時(shí)間。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者360例，其中男185例，女175例;L3/L431例，L4/L5168例，L5/S1161例，所有病例均有腰痛伴下肢放射痛，334例感覺減退，112例趾背伸無力，108例趾屈乏力。所有病例均同時(shí)經(jīng)腰椎管造影、MCT或MRI證實(shí)，且經(jīng)非手術(shù)治療＞0.5年癥狀無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組術(shù)前VAS評(píng)分為6.8±0.8，MED 組術(shù)前 VAS評(píng)分為 6.7 ±0.6。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位X線片，行脊髓造影、MCT或MRI檢查，以確定突出節(jié)段、位置及嚴(yán)重程度。各項(xiàng)生化檢查了解患者手術(shù)耐受情況。脊髓造影的應(yīng)用能非常清晰的分辨腰椎椎間盤突出的部位、程度;腰椎過伸過屈位X線片可了解脊柱的穩(wěn)定性，特別是對(duì)神經(jīng)根受壓的位置判斷明確。

1.3 MED系統(tǒng)的構(gòu)成

顯示監(jiān)視系統(tǒng):由電視、主機(jī)、電腦記錄系統(tǒng)組成。MED內(nèi)視鏡為細(xì)管狀，長10 cm，直徑2.5 cm，末梢端為攝像系統(tǒng)和光源二合一，25°斜面鏡，視野角90°，圖像放大60倍，近心端冷光源，鏡頭可調(diào)節(jié)焦距、視野方向。手術(shù)通道為一圓形金屬管道，長10 cm，外徑 1.6 cm，內(nèi)徑 1.5 cm，通過蛇形管及附屬支架與手術(shù)床固定。

1.4 手術(shù)步驟

患者俯臥于可透過X線的全碳素脊柱外科手術(shù)支架上，腹部懸空，髖部屈曲。定位導(dǎo)針在C形臂X線機(jī)的透視下插到有椎間盤突出的椎板間隙的上位椎板的下緣，以導(dǎo)針為中線作1個(gè)長約1.5 cm的小切口，沿最大擴(kuò)張器插入工作通道管，將通道管連接到自由臂上，內(nèi)視鏡放入通道管內(nèi)，調(diào)節(jié)監(jiān)視器上圖像的方向。用髓核鉗將通道管內(nèi)的軟組織咬除，電凝止血。槍式咬骨鉗行椎板開窗，鉤狀剝離器分離黃韌帶與硬脊膜的粘連，去除黃韌帶，顯露硬膜及神經(jīng)根。將神經(jīng)根及硬脊膜拉向?qū)?cè)，專用椎間盤刀環(huán)形切開纖維環(huán)，髓核鉗取出髓核組織。減壓完成后MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組在后路脊柱顯微內(nèi)鏡下放大近60倍可清晰的分辨同側(cè)的神經(jīng)根，取1.0 mL注射器及局麻用細(xì)長針頭穿刺進(jìn)入神經(jīng)根鞘內(nèi)，將5.0 mg地塞米松注入神經(jīng)根鞘內(nèi)，注入時(shí)緩慢推藥，使藥液慢慢滲入鞘內(nèi)，神經(jīng)根袖稍膨大，藥液不外漏(見圖1);MED組未注射。術(shù)畢沖洗創(chuàng)口，止血，拔除通道管，依次縫合腰背筋膜、皮下，皮膚切口用外科膠帶粘合。

圖1 MED手術(shù)過程Fig.1 Operation process of MED

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組術(shù)前 VAS評(píng)分為6.8 ±0.8，術(shù)后為2.1 ±0.4;MED 組術(shù)前 VAS 評(píng)分為6.7 ±0.6，術(shù)后為 3.6 ±0.7;2 組術(shù)后疼痛較術(shù)前均有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組改善更明顯，與MED組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組術(shù)前直腿抬高為28.4°±13.0°，術(shù)后為67.0°±12.0°;MED 組術(shù)前直腿抬高為 27.6°±11.0°，術(shù)后為51.0°± 17.0°;2 組術(shù)后直腿抬高都有明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組改善更明顯，與MED組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射組恢復(fù)正常生活時(shí)間為12 d，MED組為21 d，MED神經(jīng)根鞘內(nèi)注射比MED組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

3.1. 后路脊柱顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)行神經(jīng)根鞘內(nèi)注射的優(yōu)勢(shì)

后路脊柱顯微內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的開放式椎間盤摘除術(shù)有本質(zhì)的不同。傳統(tǒng)開放式腰椎椎管減壓術(shù)往往切口大、剝離組織范圍廣，同時(shí)不能對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行精確顯露、無放大作用，因而對(duì)神經(jīng)根鞘內(nèi)的注射精度不高，容易導(dǎo)致失敗。后路脊柱顯微內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)是將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)地結(jié)合，是微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的新進(jìn)展。術(shù)中內(nèi)窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)及其冷光源系統(tǒng)，能伸入到手術(shù)部位附近，將術(shù)野清晰地顯示于監(jiān)視器上，術(shù)者可觀看熒屏進(jìn)行手術(shù)，影像監(jiān)視系統(tǒng)清晰而且有放大作用，使術(shù)者易于辨別各種組織，清楚地了解硬膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系［2-3］，在高倍放大的神經(jīng)根影像上可精確地對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行神經(jīng)根鞘內(nèi)注射。

3.2 腰椎椎間盤突出神經(jīng)根損傷機(jī)制探討

自Lindahl(1951年)和Goldie(1959年)對(duì)脊神經(jīng)根標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，觀察到不同程度的炎癥變化以來，許多學(xué)者已經(jīng)通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腰椎椎間盤脫出后所繼發(fā)的脊神經(jīng)根炎性損傷確實(shí)存在［5-7］。本研究也通過后路脊柱顯微內(nèi)鏡觀察到損傷早期脊神經(jīng)根充血、水腫和淤血癍，后期出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)纖維化及其他變性改變。Takahashi等［8］認(rèn)為，脊神經(jīng)根的炎癥是由漏出的髓核內(nèi)所含有的糖蛋白、β蛋白和組織胺直接作用或自身免疫反應(yīng)所引起的，即所謂“化學(xué)性神經(jīng)根炎”或“自身免疫性神經(jīng)根炎”。Kang 等［9］和 Spiliopoulou 等［10］的研究表明來源于退行性改變椎間盤的許多物質(zhì)(如乳酸、糖蛋白、IgG、基質(zhì)溶素等)和來源于脊神經(jīng)根周圍組織所釋放的物質(zhì)(如緩激肽、血清素、乙酰膽堿、組織胺、前列腺素E1、前列腺素E2、白三烯等)均具有強(qiáng)烈的刺激炎癥反應(yīng)的作用。另外，Kawakami等［11-12］的研究還發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)合成的一些神經(jīng)肽除了維持正常的信息傳遞、調(diào)控功能外，還可以介導(dǎo)脊神經(jīng)根的炎癥發(fā)生，如P物質(zhì)、血管源性腸多肽、神經(jīng)肽Y、降鈣素基因相關(guān)肽、強(qiáng)啡肽和Y物質(zhì)等。研究表明P物質(zhì)可以直接作用于微循環(huán)，并導(dǎo)致血漿外滲，還可以通過組織胺的釋放間接擴(kuò)張血管，增加組織充血、水腫。炎性介質(zhì)對(duì)脊神經(jīng)根的炎性損傷起到了介導(dǎo)作用，盡管到目前為止其具體作用機(jī)理還不十分清楚，但腰椎椎間盤脫出后所引起的脊神經(jīng)根炎性損傷已被大家所認(rèn)同。降低炎癥反應(yīng)、保護(hù)脊神經(jīng)根的藥物也逐漸被眾多學(xué)者研究和應(yīng)用。目前相關(guān)研究認(rèn)為椎間盤突出后對(duì)周圍神經(jīng)組織形成的機(jī)械壓迫一般只能引起下肢感覺異常，而各種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生才是引起疼痛的根本原因。在突出的椎間盤標(biāo)本內(nèi)已經(jīng)檢測(cè)到了大量的各種炎癥介質(zhì)，然而這些炎癥介質(zhì)大多是一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)中某一環(huán)節(jié)的產(chǎn)物。近來的研究表明腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)的產(chǎn)生可能啟動(dòng)1個(gè)引起其他細(xì)胞因子釋放的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并證實(shí)TNF-α還與椎間盤的退變、吸收等過程有關(guān)［13］。

3.3 類固醇激素對(duì)神經(jīng)根損傷修復(fù)的治療機(jī)制

類固醇激素具有強(qiáng)力的抗炎作用，神經(jīng)根鞘內(nèi)應(yīng)用該藥的目的是抑制病灶局部的炎性反應(yīng)，其抑制炎癥早期的變化，機(jī)理為通過穩(wěn)定白細(xì)胞溶酶體膜防止白細(xì)胞釋放有害的酸性水解酶;抑制巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞向炎癥部位趨化聚集和移至血管外，減輕組織炎癥的反應(yīng);減弱白細(xì)胞對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附作用，增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性及水腫的形成，減少補(bǔ)體合成，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺和激肽釋放，抑制磷脂酶A的活性，減少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的釋放，抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生、膠原纖維形成和瘢痕形成等［14-15］。近年來，這類藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，常用藥物有甲基強(qiáng)的松龍(methylpenisolone)、地塞米松(dexamethsone)、倍他米松(betamethas-one)、曲安縮松等。其作用機(jī)理為:神經(jīng)根充血降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥浸潤和滲出，抑制纖維細(xì)胞增長和肉芽組織形成，使細(xì)胞間質(zhì)水腫消退;皮質(zhì)類固醇在急性期能控制受損后細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕水腫;抑制免疫反應(yīng)，阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放;降低脊神經(jīng)根對(duì)炎性介質(zhì)的敏感性。

3.4 類固醇激素神經(jīng)根鞘內(nèi)注射的優(yōu)點(diǎn)

臨床上對(duì)類固醇激素在疼痛診療中的治療作用已經(jīng)形成共識(shí)，其應(yīng)用廣泛，既可以全身使用，又可以局部用藥，全身給藥常常發(fā)生糖皮質(zhì)激素的毒副作用，其程度和發(fā)生率常常與用藥方法、時(shí)間、劑量有關(guān)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者更加重視糖皮質(zhì)激素在使用過程中的副作用。其毒副作用有:類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥，誘發(fā)和加重感染;消化道并發(fā)癥，誘發(fā)和加重胃及十二指腸的潰瘍和穿孔;少數(shù)患者誘發(fā)胰腺炎和脂肪肝、心血管系統(tǒng)合并癥和鈉水潴留、骨質(zhì)疏松、激素性關(guān)節(jié)病、肌肉萎縮、高血糖癥;免疫力低下易誘發(fā)感染以及由于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素突然停藥而致的因激素反饋性抑制腦垂體前葉對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌的影響，引起腎上腺皮質(zhì)萎縮甚至功能不全等。神經(jīng)根鞘內(nèi)注射可有效提高藥物的局部濃度，同時(shí)避免類固醇激素的全身毒副作用，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示此種治療不會(huì)造成粘連并有臨床應(yīng)用的報(bào)告，其能夠選擇性的作用于病變部位并持續(xù)較高的藥物濃度，神經(jīng)根鞘內(nèi)注射能減輕椎間盤突出或纖維環(huán)撕裂引起的疼痛，避免髓核脫出或脊髓硬化等壓迫引起的神經(jīng)根病變，對(duì)椎間盤手術(shù)后神經(jīng)根已減壓但仍然存在的非壓迫性炎癥引起的脊神經(jīng)根炎有療效。

后路脊柱顯微內(nèi)鏡能對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行高倍放大，從而進(jìn)行精確的神經(jīng)根鞘內(nèi)注射，神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素治療腰椎椎間盤突出能顯著改善術(shù)后疼痛，恢復(fù)肢體活動(dòng)范圍及更早的恢復(fù)日常生活。

［1］ 戴斌，許建安，呂錦瑜，等類固醇激素在腰椎脊神經(jīng)根損傷中的治療進(jìn)展［J］.頸腰痛雜志，2008，29(1):74-77.

［2］ 張毅，黃象望.后路顯微內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥58例報(bào)告［J］.脊柱外科雜志，2004，2(3):133-135.

［3］ Schizas C，Tsiridis E，Saksena J.Microendoscopic discectomy compared with standard microsurgical discectomy for treatment of uncontained or large contained disc herniations［J］.Neurosurgery，2005，57(4 Suppl):357-360.

［4］ Huskisson EC.Measurement of pain［J］ .Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［5］ Perez-Cruet MJ，F(xiàn)oley KT，Isaacs RE，et al.Microendoscopic lumbar discectomy:technical note［J］.Neurosurgery，2002，51(5 Suppl):S129-136.

［6］ Ferreira SH，Duarte ID，Lorenzetti BB.The molecular mechanism of action of peripheral morphine analgesia:stimulation of the cGMP system via nitric oxide release［J］.Eur J Pharmacol，1991，201(1):121-122.

［7］ 彭寶淦，賈連順.椎間盤突出與磷脂酶A2［J］.中國脊柱脊髓雜志，1999，9(1):47-48.

［8］ Takahashi H，Suguro T，Okazima Y，et al.Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(2):218-224.

［9］ Kang JD，Georgescu HI，McIntyre-Larkin L，et al.Herniated lumbar intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases，nitric oxide，interleukin-6，and prostaglandin E2［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(3):271-277.

［10］ Spiliopoulou I，Korovessis P，Konstantinou D，et al.IgG and IgM concentration in the prolapsed human intervertebral disc and sciatica etiology［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(12):1320-1323.

［11］ Kawakami M，Weinstein JN，Chatani K，et al.Experimental lumbar radiculopathy.Behavioral and histologic changes in a model of radicular pain after spinal nerve root irritation with chromic gut ligatures in the rat［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(16):1795-1802.

［12］ Kawakami M，Tamaki T，Hashizume H，et al.The role of phospholipase A2 and nitric oxide in pain-related behavior produced by an allograft of intervertebral disc material to the sciatic nerve of the rat［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1997，22(10):1074-1079.

［13］ 秦海江，郭鈞，陳仲強(qiáng).腫瘤壞死因子在腰椎間盤突出癥中的作用［J］.脊柱外科雜志，2004，2(6):367-369.

［14］ 任玉娥，段紅光，倪家驤.某些神經(jīng)肽及一氧化氮在腰椎間盤源性疼痛中的重要作用［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(5):302-304.

［15］ 黨育，姜保國，張殿英，等.甲基潑尼松龍局部應(yīng)用對(duì)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后的形態(tài)學(xué)研究［J］.中華手外科雜志，2005，21(5):314-316