董 軍，孫成良，李 棟

骶骨腫瘤發(fā)病率低，早期癥狀隱匿，患者就診時瘤體往往較大，且骶骨血供非常豐富，周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋少，手術難度大。外科治療涉及骶神經(jīng)根損傷、盆腔臟器損傷、刀口不愈合及感染等嚴重并發(fā)癥，如何充分認識及有效處理這些并發(fā)癥至關重要?，F(xiàn)對本院2003年12月～2010年12月收治的38例骶骨腫瘤病例的并發(fā)癥加以統(tǒng)計分析，并就并發(fā)癥的處理及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年12月～2010年12月收治骶骨腫瘤患者38例，其中男22例，女16例?；颊咂骄挲g34.5歲(18～65歲);骶骨轉移瘤13例，脊索瘤10例，骨巨細胞瘤8例，神經(jīng)纖維瘤3例，動脈瘤樣骨囊腫1例，軟骨肉瘤2例，骨纖維結構不良1例;34例行后入路手術，4例行前后聯(lián)合入路手術。單純腫瘤切除或刮除21例，腫瘤大塊切除17例;同期行腰骶椎后路內(nèi)固定17例，未固定21例。

1.2 治療方法

前方入路:對于高位骶骨(如S2以上)，且軟組織包塊巨大，單純后路無法完整切除腫瘤時，先行前路手術游離腫瘤，再行后路手術。前路手術時采取仰臥位，下腹部倒八字切口，腹膜外游離腫瘤，游離腫瘤的同時也可結扎髂內(nèi)動脈以減少后路手術時出血。

后方入路:本組多數(shù)病例采用后方入路，基本切口為后方正中直切口或倒Y形切口，將雙側的臀肌及豎脊肌向兩側牽開，觸及尾骨尖并將周圍的軟組織剝離，然后自下向上依次切斷骶結節(jié)韌帶、骶棘韌帶及梨狀肌，用手指分離骶前筋膜，此時注意保護直腸，并用濕紗布塞于直腸和骶骨前方的軟組織間隙，將直腸推向前方。分離過程中應注意2個問題:①辨認并保護直腸，當腫瘤較小位于骶骨內(nèi)或骶前軟組織包塊不大時，骶前間隙較為明顯，直腸不易傷及;當瘤體巨大，直腸被腫瘤壓扁移位(緊貼瘤體或被推向側方時)，骶骨前方間隙消失，此時需仔細辨認直腸并保護之，否則易被傷及;②保護腫瘤包膜完整性，包膜破損后容易造成污染及大量出血。將尾骨、骶骨后方及邊緣充分暴露后，鑿去棘突后進入骶管，顯露骶神經(jīng)，去除骶骨，盡量保留雙側 S1，2神經(jīng)根。

腫瘤切除:對于骶骨原發(fā)惡性腫瘤部分低位轉移性腫瘤，采取大塊完整切除，骨巨細胞瘤及骶骨良性病變(1例為骨纖維結構不良)，進行手術刮除。

骶骨重建:S1椎體切除后重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。根據(jù)切除的范圍采用下腰椎骨盆內(nèi)固定重建技術。

術后常規(guī)禁食，待排氣后進流質(zhì)飲食;放置常壓引流管，引流1周以上;保留尿管1周。

2 結 果

出院后有26例得到隨訪，最長5年，最短10個月，平均3.1年。術中無死亡病例。術后胃腸功能減弱31例，給予禁飲食、通便及腸動力藥后緩解。刀口不愈合2例，1例為S4腫瘤切除，放療后皮膚改變，未行內(nèi)固定，拆線時皮膚裂開，殘腔較大，皮膚切緣血運差，給予醫(yī)院自制生肌膏換藥半年未愈合，8個月后感染消耗死亡;另一例拆線時皮膚裂開，殘腔較小，給予醫(yī)院自制生肌膏換藥3個月后愈合。刀口積液并高燒3例，行B超引導下穿刺細菌培養(yǎng)證實為糞腸球菌，給予穿刺沖洗引流及應用萬古霉素5～10 d后高燒控制，拆線時刀口未裂開;術后出院時尿潴留2例，3個月后拔除尿管。術后隨訪期內(nèi)固定松動3例，均為髂骨釘松動。1例取出內(nèi)固定(見圖1，2);另外2例無明顯不適，未處理。

圖1 術前CT示骶骨腫瘤 圖2 術后1年X線片示左側髂骨螺釘松動Fig.1 Preoperative CT shows sacral tumor Fig.2 X-ray film 1 year after operation shows iliac screw loose at left ilium

3 討 論

3.1 胃腸功能減弱

骶骨腫瘤患者術后都有不同程度的腹脹或大便不通癥狀，分析可能與以下因素有關:①骶骨腫瘤瘤體較大，向前壓迫腸道，術中切除腫瘤時刺激腸道;②腫瘤切除后遺留較大的死腔，術后滲血較多，血腫形成刺激腸道。本組38例患者術后都有不同程度腸道功能減弱，較重者有31例，通過術前3 d胃腸道準備，包括進流質(zhì)飲食、服用甲硝唑片、術前灌腸，術后禁飲食，給予足夠的營養(yǎng)支持，待排氣后進流質(zhì)飲食，服用全胃腸道動力藥，腸道功能減弱癥狀通常能夠緩解，無腸梗阻病例發(fā)生。

3.2 骶骨腫瘤手術切口并發(fā)癥問題

骶骨腫瘤術后容易出現(xiàn)刀口的愈合不良，與以下因素有關:①骶尾部軟組織覆蓋較少，愈合能力差;②瘤體切除后遺留較大死腔，充填死腔的止血紗布、明膠海綿等異物較多，容易出現(xiàn)炎性反應及滲出，需局部血腫機化或瘢痕化;③感染是造成不愈合的另一因素，骶骨腫瘤的刀口靠近會陰部，術中容易污染，術后護理不當造成刀口感染(如糞便污染);④放療后皮膚改變。本組38例病例中有3例出現(xiàn)術后的高燒，發(fā)生在術后5～7 d，刀口局部B超發(fā)現(xiàn)積液較多，穿刺抽吸并細菌培養(yǎng)加藥敏，證實3例均為糞腸球菌感染，給予B超引導下置管沖洗，加用萬古霉素5～10 d后體溫控制，并未發(fā)生刀口裂開或愈合不良問題。2例刀口愈合不良病例均為放療后皮膚改變，放射治療能夠導致纖維化、缺血及放療性肉瘤變，局部組織抗感染及愈合的能力較差，所以術前不主張大劑量放療。一般認為放射劑量大于60 Gy時，刀口愈合存在較大的風險。

值得一提的是引流管放置時間的問題。郭衛(wèi)等［1］認為盡量減小切口，放置較粗的引流管，延長引流時間，引流管放置1周以上;本研究也顯示不應過早拔除引流管，術后前3 d的引流量多在300～600 mL，即使1周后引流量也會＞100 mL，引流不暢會導致血腫形成，成為細菌良好培養(yǎng)劑，造成感染。

3.3 骶神經(jīng)切除導致尿潴留

分析骶骨腫瘤切除后尿潴留有以下原因:①僅保留一側S2神經(jīng)根，導致直腸和膀胱的功能丟失。②完整徹底的切除腫瘤，難以保留雙側骶神經(jīng)根。因為L5～S2的神經(jīng)根粗大，術中容易辨認，在切除腫瘤的過程中加以保護而保留下來。相反S2～4術中較難辨認，難以保留下來［2］。保留雙側S2以上神經(jīng)根會保留正常的直腸及膀胱功能，但如果僅保留一側S2神經(jīng)根，直腸和膀胱的功能將丟失，但大部分患者可在1～2年內(nèi)恢復或部分恢復［3-4］。然而有時保留骶神經(jīng)根，在切除或刮除瘤體后，會殘留微小的病灶，術后復發(fā)的風險很高，所以有時需要犧牲部分或全部功能而盡量徹底的切除腫瘤。本組患者即使保留雙側S2以上神經(jīng)根，術后也有2例出現(xiàn)尿潴留，但都在3個月后恢復。

3.4 骶骨腫瘤切除術后內(nèi)固定松動問題

骶骨腫瘤切除術后內(nèi)固定松動可能與以下因素相關:①固定與不固定選擇失誤。根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)大部分骶髂關節(jié)下緣位于 S2和 S3之間［5］;Simpson 等［6］認為當骶髂關節(jié)及其周圍的韌帶切除1/3時，骨盆環(huán)的強度將降低30%;只要S1的一半保持完整，骨盆環(huán)的穩(wěn)定性將不受影響，即使骨盆的強度降低50%，但仍可支撐正常的體重;Wuisman等［7］認為是否重建取決于切除的范圍，并將切除范圍分為幾個水平。當切除兩側關節(jié)面，保留髂骨背側骨質(zhì)及髂腰肌和韌帶止點時，這些組織能夠形成瘢痕，形成一個生物學吊索，不需要固定。綜上所述，經(jīng)S2骶后孔上緣水平切除骶骨對骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性無明顯影響，可不考慮內(nèi)固定。而經(jīng)S1骶后孔下緣水平切除骶骨，保留的骶髂關節(jié)面大部分＜50%，因此要根據(jù)實際情況做植骨和/或內(nèi)固定，以穩(wěn)定關節(jié)，防止腰骶部的下沉。②選擇的固定方法不合適。傳統(tǒng)的內(nèi)固定重建方法，如椎板下裝置、骶骨螺釘固定及髂骨棒等，術后融合率低，易致假關節(jié)形成，已不能作為骶骨腫瘤切除術后內(nèi)固定首選方法。目前骶骨腫瘤切除后內(nèi)固定通常選擇下腰椎骨盆內(nèi)固定重建技術，也就是術中先置入腰椎椎弓根釘，再沿雙側髂后上棘沿髂骨翼方向置入椎弓根螺釘，最后通過2根鈦棒將螺釘予以連接。髂骨翼選擇較粗較長的螺釘，一般用直徑6.5 cm，長度5.5～6.5 cm 的螺釘，Zheng等［8］通過測量髂骨釘長短強度的比較，認為無論長釘還是短釘很難恢復最初的強度，長釘抗拔出能力好于短釘，但抗扭曲及壓縮強度無差別。③植骨融合失敗。內(nèi)固定的目的是使腰骶部達到骨性融合，對于某些轉移性腫瘤姑息切除緩解癥狀，由于生存期較短，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動患者已經(jīng)死亡。而對于生存期較長的原發(fā)骶骨腫瘤，必須達到骨性融合才能避免內(nèi)固定的松動。較低的骨融合率可能與術后患者接受放療有關［9］。④腫瘤復發(fā)侵及內(nèi)固定，導致內(nèi)固定松動。

本組有1例術后1年出現(xiàn)了松動(見圖2)，此例患者體重較大，訴腰背部的不適，予以取出;另外2例雖X線顯示螺釘松動，但患者無不適，未再做特殊處理。

［1］ 郭衛(wèi)，徐萬鵬，楊榮利，等.骶骨腫瘤的手術治療［J］.中華外科雜志，2003，41(11):829-830.

［2］ Ruggieri P，Mavrogenis AF，Ussia G，et al.Recurrence after and complications associated with adjuvant treatments for sacral giant cell tumor［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468(11):2954-2961.

［3］ Todd LT Jr，Yaszemski MJ，Currier BL，et al.Bowel and bladder function after major sacral resection［J］.Clin Orthop Relat Res，2002(397):36-39.

［4］ Nakai S，Yoshizawa H，Kobayashi S，et al.Anorectal and bladder function after sacrifice of the sacral nerves［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(17):2234-2239.

［5］ Leggon RE，Zlotecki R，Reith J，et al.Giant cell tumor of the pelvis and sacrum:17 cases and analysis of the literature［J］.Clin Orthop Relat Res，2004(423):196-207.

［6］ Simpson AH，Porter A，Davis A，et al.Cephalad sacral resection with a combined extended ilioinguinal and posterior approach［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77(3):405-411.

［7］ Wuisman P，Lieshout O，Sugihara S，et al.Total sacrectomy and reconstruction:oncologic and functional outcome［J］.Clin Orthop Relat Res，2000(381):192-203.

［8］ Zheng ZM，Yu BS，Chen H，et al.Effect of iliac screw insertion depth on the stability and strength of lumbo-iliac fixation constructs:an anatomical and biomechanical study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(16):E565-572.

［9］ 肖建如，陳華江，朱秋峰，等.腰椎骨盆內(nèi)固定重建術對骶骨腫瘤的作用評價［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(13):1286-1288.