王 華，樊仕才，葉書熙，楊成亮，曾參軍，李 濤，金大地

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年骨質(zhì)疏松患者，在臨床上常見。老年患者大多伴有不同程度的全身性疾病，早期手術(shù)治療可有效的減少臥床時(shí)間，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率［1］。傳統(tǒng)的內(nèi)固定系統(tǒng)有股骨頸切割效應(yīng)以及造成股骨頸骨量丟失等缺點(diǎn)，內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合的發(fā)生率較高。國際內(nèi)固定協(xié)會(AO/ASIF)設(shè)計(jì)的防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，鎖定準(zhǔn)確等特點(diǎn)，從2005年開始得到應(yīng)用，在臨床上取得了滿意的效果［2］。國際內(nèi)固定協(xié)會2009年推出了針對亞洲人股骨近端解剖特點(diǎn)的PFNA-Ⅱ，更適合國人使用。我們2009年5月～2010年4月通過PFNA－Ⅱ固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折21例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，男性9例，女性12例;年齡68～92歲，平均76歲。合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病11例。骨折按Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。手術(shù)時(shí)間為傷后1～3d，采用的PFNA有9～10mm×170mm，9～10mm×200mm等4種規(guī)格。

2 手術(shù)方法

所有患者均于入院后72h內(nèi)在全麻下完成手術(shù)?；颊呷∑脚P位，健側(cè)下肢屈髖屈膝外展，患側(cè)下肢內(nèi)收內(nèi)旋并屈髖30°牽引。在C型臂X線機(jī)透視(正側(cè)位)下骨折復(fù)位滿意后，在大粗隆近端5～10cm處做3～5cm縱形切口，鈍性分離臀中肌及臀小肌止點(diǎn)部分，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外部分作為進(jìn)針點(diǎn)，用電鉆接導(dǎo)針，通過多孔轉(zhuǎn)向套筒向股骨髓腔方向進(jìn)針;對于股骨大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折或骨塊移位明顯者，可于透視下簡單復(fù)位固定后再打入導(dǎo)針。正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于股骨髓腔中央，近端以彈性空心開口鉆擴(kuò)髓，將安裝好長度合適的PFNA-Ⅱ主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)并且沒有彎曲，透視下調(diào)整深度及位置，在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器接觸部位做約2cm切口，鈍性分離股外側(cè)肌至外側(cè)皮質(zhì)，安裝130°瞄準(zhǔn)臂，沿瞄準(zhǔn)臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，按套筒方向鉆入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針在正位上應(yīng)位于股骨頸中下半部分，側(cè)位上位于股骨頸中央，導(dǎo)針針尖達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm的位置，測量長度后用11mm空心鉆鉆開外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒插入螺旋刀片，并用錘子輕輕錘擊其底部直至深處，透視檢查證實(shí)位置滿意，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器定位下于遠(yuǎn)端鎖定螺釘進(jìn)入處皮膚做小切口并鉆入遠(yuǎn)端鎖定釘，根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)鎖定或動態(tài)鎖定，最后在主釘尾端安裝尾帽。所有固定裝置安置后，C型臂X線機(jī)透視無誤后，認(rèn)真止血，用生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口，記錄術(shù)中出血量。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染及預(yù)防深靜脈血栓(DVT)治療，并對內(nèi)科疾病進(jìn)行對癥治療，合并骨質(zhì)疏松患者行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天即開始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并復(fù)查術(shù)后X線片(圖1)。

圖1 患者女性，79歲，右股骨粗隆間骨折(Evans分型Ⅲ型)行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。a、b.為術(shù)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折正側(cè)位X線片;c、d.PFNA-Ⅱ術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折正側(cè)位X線片

結(jié) 果

本組21例均順利完成手術(shù)，術(shù)中透視及術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位固定好。手術(shù)時(shí)間28～51min，平均35min;出血量30～110ml，平均50ml;術(shù)后3d開始主被動活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)，10d左右床上坐立，2周傷口拆線后坐輪椅活動并出院。無一例出現(xiàn)下肢DVT形成。21例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～11個(gè)月，無一例死亡，術(shù)后X線片顯示所有患者骨折均Ⅰ期愈合，骨折愈合時(shí)間平均為9周。在術(shù)后復(fù)查(術(shù)后3個(gè)月)的患者髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分［3］:優(yōu)18例，良2例，可1例;優(yōu)良率95.2%。

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人較常見的髖部骨折，在無嚴(yán)重的心腦血管疾病的情況下，轉(zhuǎn)子間骨折均應(yīng)積極手術(shù)治療。目前廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料有以Richards釘板、動力髖螺釘(DHS)為代表的釘板固定裝置和以Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。然而，即使采用了手術(shù)治療，因內(nèi)固定引起的并發(fā)癥仍達(dá)到4%～18%。主要是由于股骨頭頸內(nèi)的內(nèi)植物負(fù)荷過大、易旋轉(zhuǎn)、切割并移位，致使股骨頭內(nèi)海綿狀松質(zhì)骨的骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而內(nèi)固定穩(wěn)定性下降而終致失?。?］。因此，更加符合生物力學(xué)固定原則、操作簡單、術(shù)后可早期負(fù)重、更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和微創(chuàng)治療的內(nèi)固定材料是研制的方向。PFNA系統(tǒng)是AO/ASIF組織倡導(dǎo)的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型內(nèi)固定材料，通過對PFN進(jìn)行了力學(xué)研究、改造設(shè)計(jì)而成。設(shè)計(jì)上近端為螺旋刀片，螺旋刀片具有加壓和抗螺旋兩種作用。在打入過程中，螺旋刀片填壓周圍骨質(zhì)，其尖端寬大的接觸面積與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定。螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計(jì)限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時(shí)獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果，從而促進(jìn)骨折的愈合［4］，在固定不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)不易造成骨折塌陷及肢體短縮，適用于各型轉(zhuǎn)子間骨折，抗疲勞能力增大，進(jìn)而對骨折是否穩(wěn)定要求不高，例如復(fù)位后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子的完整與否，大轉(zhuǎn)子外側(cè)髖螺釘和股骨頸拉力螺釘進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)完整與否或粉碎性骨折等，其穩(wěn)定性可以滿足患者早期主動和部分負(fù)重的需求。PFNA-Ⅱ是PFNA的亞洲型，更適合國人股骨近端的解剖特點(diǎn)，在手術(shù)操作、固定的穩(wěn)定性方面優(yōu)于PFNA-Ⅰ型。髓內(nèi)固定克服了髓外固定的缺點(diǎn)，同時(shí)螺旋刀片避免了螺釘松動及切割股骨頸引起的臨床并發(fā)癥，同時(shí)Ⅱ型是針對亞洲人設(shè)計(jì)，手術(shù)操作上更為簡便。PFNA-Ⅱ力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合。

我們通過21例臨床觀察體會PFNA-Ⅱ特點(diǎn)有:屬于髓內(nèi)固定，即保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走，又體現(xiàn)了生物學(xué)內(nèi)固定(biological osteosynthesis，BO)和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3～5cm，手術(shù)時(shí)間短，28～51min，平均35min，出血量30～110ml，平均50ml，不需輸血。頭釘為直徑10.3mm的螺旋刀片，導(dǎo)針只需1枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘5°外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)。PFNA-Ⅱ具有多種型號，適應(yīng)于Evans分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細(xì);(2)由于平臥位手術(shù)，為避免打入主釘時(shí)髂骨阻擋，手術(shù)中要注意內(nèi)收內(nèi)旋并屈髖30°才能順利打入主釘;(3)復(fù)位時(shí)不可過度牽引，過度牽引使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，導(dǎo)致插入主釘時(shí)骨折端容易移位;(4)因PFNA-Ⅱ近端有5°外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位;(5)打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減;(6)為了確保PFNA-Ⅱ尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂;(7)手術(shù)完成后一定要在C型臂X線機(jī)下行髖部正側(cè)位透視，檢查遠(yuǎn)端鎖釘是否正確鎖定;(8)PFNA-Ⅱ?yàn)樗鑳?nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷［5］。

綜上所述，應(yīng)用PFNA－Ⅱ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)、操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及固定穩(wěn)固等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。

［1］張保中，邱貴興，徐恩常，等.老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療策略［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(46):3252－3255.

［2］Simmermachera RKJ，Ljungqvist J，Bailetal H.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study injury［J］.Int J Care Injured，2008，39(8):932－939.

［3］呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2008，23(1):7－9.

［4］Bhandari M，Schemitsch E，Jonsson A，et al.Gamma nails revisited:gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip:a meta－analysis［J］.J Orthop Trauma，2009，23(6):460.

［5］王亞梓，王雷，張海生，等.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折:小轉(zhuǎn)子必須固定嗎［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6:970－971.