辛健

(山東省榮軍總醫(yī)院，濟(jì)南250013)

腎臟損傷的臨床表現(xiàn)和危險程度與損傷程度有關(guān)。輕度腎臟挫裂傷可用保守治療，重度腎損傷患者應(yīng)積極手術(shù)治療。但是如何根據(jù)病情選擇治療方式尚無定論［1～4］。本研究回顧性分析了我院2002年6月～2012年6月收治的309例腎損傷患者的臨床資料，探討根據(jù)腎臟美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)分級確定治療方案的可行性。現(xiàn)報告如下。

1 資料分析

309例腎損傷患者，男202例、女107例，年齡16～65歲。左腎損傷105例，右腎損傷167例，雙腎損傷37例。Ⅰ～Ⅲ級患者均采用保守治療。39例Ⅳ級患者中28例保守治療，5例行腎切除術(shù)，6例行腎修補(bǔ)術(shù)。31例Ⅴ級患者中28例行腎切除術(shù)，3例行腎修補(bǔ)術(shù)。全組均痊愈出院，無死亡病例。AAST分級Ⅰ級115例、Ⅱ級78例、Ⅲ級46例、Ⅳ級39例、Ⅴ級31例。309例患者中僅有鏡下血尿(每高倍視野大于5個紅細(xì)胞)267例、肉眼血尿33例，其中Ⅰ級115例中僅有鏡下血尿104例、肉眼血尿11例，Ⅱ級78例中僅有鏡下血尿69例、肉眼血尿9例，Ⅲ級46例中僅有鏡下血尿35例、肉眼血尿11例，Ⅳ級39例中僅有鏡下血尿8例、肉眼血尿31例，V級31例中僅有鏡下血尿1例、肉眼血尿30例。AAST分期越高肉眼血尿越多。

2 討論

造成腎臟閉合性損傷的外力因素可以是直接外力，也可以是間接外力［5～8］。直接外力引起的閉合性損傷往往是鈍性外力直接撞擊腹部、腰部或背部造成的腎實(shí)質(zhì)損傷。由交通事故、體育活動撞擊或暴力沖突等產(chǎn)生的外力擠壓腎臟，并導(dǎo)致腎臟與脊柱、肋骨相撞引起腎實(shí)質(zhì)損傷或裂傷。間接外力引起的閉合性損傷主要是指身體劇烈運(yùn)動或體位變化導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)損傷［9］。機(jī)動車突然減速、高處墜落等可以誘發(fā)瞬間的腎臟過度活動，進(jìn)而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)裂傷、腎血管內(nèi)膜撕脫或腎盂輸尿管連接部斷裂等。由于輕微外力引起腎損傷的患者往往提示其腎臟可能存在某種先天性或病理性改變，如腎盂輸尿管連接部狹窄導(dǎo)致的腎積水、腎腫瘤等。

腎損傷的發(fā)生機(jī)制和腎損傷的類型密切相關(guān)。對于閉合性腎損傷的患者來講，直接外力和間接外力引起損傷的機(jī)制也有所不同［10］。直接外力引起的閉合性腎損傷是由于腎臟局部承受的壓力突然增加導(dǎo)致腎臟移位并撞擊鄰近骨骼或腎被膜破裂而產(chǎn)生。間接外力引起的閉合性腎損傷主要是由于腎臟隨呼吸正?；顒拥姆秶蝗患哟髮?dǎo)致腎臟過度活動而產(chǎn)生。

顯而易見，開放性腎損傷的發(fā)生就是腎臟直接受到外界創(chuàng)傷的結(jié)果。一般認(rèn)為貫通性腎損傷約80%同時合并多處臟器的損傷。腎損傷的發(fā)生機(jī)制也與是否發(fā)生泌尿系以外的臟器損傷相關(guān)，腹部貫通傷涉及腎臟的占6% ～17%［11］。文獻(xiàn)報道貫通性腎損傷合并胸腔或腹腔臟器損傷的比例高達(dá)85%～95%。而貫通性腎損傷的發(fā)生與體表受傷的部位相關(guān)。當(dāng)?shù)洞踢M(jìn)入部位在腋前線或腋后線時，腎損傷同時合并其他臟器損傷的僅占12%。腎蒂血管損傷的發(fā)生主要見于開放性腎損傷的患者，但是也有20%左右閉合性腎損傷的患者可以表現(xiàn)為腎血管損傷。國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道顯示在腎蒂血管損傷的患者中，腎動脈、腎靜脈均損傷者占47%，腎靜脈損傷者占34%，而腎動脈損傷者僅占19%［12］。

在腎損傷的診斷中最主要的一項(xiàng)內(nèi)容就是創(chuàng)傷或外傷史的了解，同時配合全面的體格檢查和各種輔助檢查對患者進(jìn)行全面的評估，獲得明確的診斷。創(chuàng)傷史的了解應(yīng)該首先考慮患者的受傷程度和病情的危急狀況，盡可能在較短的時間內(nèi)了解外傷或創(chuàng)傷現(xiàn)場的情況、有無體表創(chuàng)傷的發(fā)生以及體表創(chuàng)傷的部位、深度和利器的種類。如果受傷部位是后背、側(cè)腰部、上腹部或下胸部，均可能導(dǎo)致腎損傷。貫通傷的利器或子彈類型等也是詢問并記錄的重要內(nèi)容，這不僅有助于評估損傷程度，也有助于考慮對失去血供組織清創(chuàng)術(shù)的范圍。如因機(jī)動車交通事故所致，需了解機(jī)動車車速以及傷者是司機(jī)、乘客或是行人。高處墜落傷應(yīng)了解墜落高度及墜落現(xiàn)場地面情況。即使出現(xiàn)血尿也不能忽略腎損傷的可能，必須進(jìn)一步檢查以明確有無腎損傷和是否需要外科治療［13］。

血尿是腎損傷最常見、最重要的臨床表現(xiàn)，但有5%～10%腎損傷患者可以暫時沒有血尿。出現(xiàn)肉眼血尿通常預(yù)示患者有較嚴(yán)重的腎損傷，但是血尿的嚴(yán)重程度并不完全和損傷機(jī)制及腎損傷的程度相關(guān)。某些重度腎損傷如腎血管斷裂、腎盂輸尿管連接部破裂、輸尿管斷裂或血塊阻塞輸尿管，可能表現(xiàn)為鏡下血尿，甚至無血尿。而在受到創(chuàng)傷前明確有腎臟疾病的患者如腎腫瘤、腎血管畸形、腎囊腫等，有時較輕的創(chuàng)傷也會出現(xiàn)不同程度的血尿。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著損傷級別的升高，肉眼血尿的比例隨之升高，由此可見肉眼血尿?qū)τ趽p傷級別的初判具有重要參考價值。

為了臨床診治的方便，有學(xué)者提出腎損傷只分輕度和重度。輕度損傷為腎挫傷、被膜下少量血腫、腎淺表裂傷。重度損傷為腎深層實(shí)質(zhì)裂傷、裂傷深達(dá)髓質(zhì)及集合系統(tǒng)、腎血管腎蒂損傷、腎破碎、腎周大量血腫［14］。然而，這些分級及分類方法只是根據(jù)腎臟本身的損傷程度限定的，并不完全反映傷者的整體狀況。對腎損傷的評估應(yīng)該建立在對患者全身狀況正確評估的基礎(chǔ)上，尤其是合并多臟器損傷的患者，在進(jìn)一步的臨床檢查和治療過程中常常需要多個科室醫(yī)師的密切配合。因此，不論何種腎損傷的分級方法都不能替代對患者全身狀況的評估。腎創(chuàng)傷有多種分類，而其中被廣泛接受和使用的分類是美國外科損傷學(xué)會(AAST)提出的，本研究結(jié)果顯示，AAST分級能夠指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員選擇治療方式。AAST評級Ⅰ～Ⅳ級應(yīng)選擇保守治療，Ⅴ級應(yīng)選擇手術(shù)治療，并根據(jù)病情絕大多數(shù)選擇腎切除術(shù)。

在腎損傷的臨床治療中，如何選擇手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法一直都是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的問題。在決定治療方式之前，需要判斷患者是否具有手術(shù)適應(yīng)證。而手術(shù)適應(yīng)證的判斷主要是根據(jù)患者的創(chuàng)傷史、損傷的種類與程度、送入急診室后的臨床表現(xiàn)及全面檢查的結(jié)果決定。腎臟閉合性損傷的患者90%以上可以通過保守治療獲得治療效果［15］。近年來隨著影像技術(shù)的進(jìn)展與普及，尤其是CT檢查，對閉合性腎損傷患者腎臟損傷的程度能夠獲得明確的判斷，手術(shù)探查發(fā)生率明顯下降。手術(shù)探查往往會出現(xiàn)難以控制的出血而導(dǎo)致患腎切除，因此，需要嚴(yán)格把握手術(shù)探查的適應(yīng)證。一般認(rèn)為接受保守治療的患者應(yīng)該具備以下條件:①各項(xiàng)生命體征平穩(wěn);②閉合性損傷;③影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腎損傷分期為Ⅰ、Ⅱ期的輕度損傷;④無多臟器損傷的發(fā)生。

在保守治療期間應(yīng)密切觀察各項(xiàng)生命體征是否平穩(wěn);及時輸液，必要時輸血補(bǔ)充血容量和維持水電解質(zhì)平衡;給予抗生素預(yù)防感染。注意血尿的輕重腹部腫塊擴(kuò)展及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的改變?；颊吣蛄繙p少，要注意患者有無休克或傷后休克期過長發(fā)生急性腎衰可能［16］。患者有先天性畸形或傷前有病理性腎病如先天性孤立腎，對側(cè)腎有病理性腎功能喪失而發(fā)生腎血管栓塞，尿路血塊梗阻等均可導(dǎo)致尿量減少或無尿。必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查或復(fù)查，隨時對腎損傷是否出現(xiàn)進(jìn)展或并發(fā)癥進(jìn)行臨床判斷和救治。在觀察期間病情有惡化趨勢時應(yīng)及時處理或手術(shù)探查。接受保守治療的患者需要絕對臥床2周以上，直到尿液變清，并限制活動至鏡下血尿消失。因傷后損傷組織脆弱，或局部血腫，尿外滲易發(fā)生感染，因此往往在傷后1～3周內(nèi)因活動不當(dāng)常可導(dǎo)致繼發(fā)出血。

對于腎損傷患者，在決定外科治療時應(yīng)該考慮的幾個問題是該患者是否需要手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是外科探查還是目標(biāo)明確的腎修補(bǔ)術(shù)［17］。在外科治療之前一定要明確對側(cè)腎臟的狀況，同時要告知患者及其家屬傷側(cè)腎臟有切除的可能。因?yàn)椴徽撌鞘中g(shù)探查還是腎修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)前都很難判斷傷側(cè)腎臟的具體情況，必要時術(shù)者需要術(shù)中和向患者家屬交代病情，決定手術(shù)方式。

當(dāng)腎裂傷比較局限時可行腎臟修補(bǔ)縫合術(shù)控制出血。在腎上極或下極有嚴(yán)重裂傷也可采用腎部分切除術(shù)。在控制腎血管及暴露腎臟之后，剝離腎包膜并盡可能保留腎包膜，銳性清除破碎及無活力組織。腎創(chuàng)傷斷面有撕裂腎盞或腎盂及較大血管可用蚊式鉗夾住并以4-0可吸收鉻制線間斷縫扎關(guān)閉破碎集合系統(tǒng)及止血。再以2-0鉻制縫線通過腎包膜貫穿褥式縫合裂開腎實(shí)質(zhì)，以游離的包膜遮蓋腎裂傷處，避免術(shù)后出血。結(jié)扎縫線時應(yīng)松緊適度，于裂傷及縫線處置墊備好的脂肪或可吸收的吸收性明膠海綿，避免結(jié)扎縫線用力過度，撕裂腎實(shí)質(zhì)。包膜短缺也可用帶蒂網(wǎng)膜或鄰近裂傷處腹膜遮蓋創(chuàng)面并縫合止血。網(wǎng)膜中間切開勿損傷主要血管。將其網(wǎng)膜片由外側(cè)裹向前方，可用1-0可吸收腸線綁扎數(shù)道避免大網(wǎng)膜滑脫。開放腎循環(huán)觀察無出血后，沖洗傷口并腹膜后留置引流管一根，縫合傷口。大網(wǎng)膜包裹傷腎，取材方便，能增加傷腎血供，可促進(jìn)其恢復(fù)。

腎創(chuàng)傷修補(bǔ)術(shù)的療效受很多因素影響。體溫低、凝血功能差、病情不穩(wěn)定的患者，如果對側(cè)腎臟功能良好則不應(yīng)冒險進(jìn)行腎修補(bǔ)術(shù)。如前所述，24 h內(nèi)有計(jì)劃的緊急處理(包扎傷口、控制出血和糾正代謝和凝血異常)為臨床工作者提供了選擇手術(shù)方式的機(jī)會。對于廣泛腎創(chuàng)傷，如行腎修補(bǔ)術(shù)有可能危及患者生命時，應(yīng)立即采取完整腎切除術(shù)。

過多的縫合腎實(shí)質(zhì)可能導(dǎo)致局部壓迫性壞死，破壞腎實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)。因此在止血效果確切的情況下應(yīng)盡可能縫合腎包膜而少縫腎實(shí)質(zhì)。包膜不夠時可用腹膜或大網(wǎng)膜移植皮片或特殊結(jié)構(gòu)網(wǎng)套(聚乙醇酸網(wǎng))包繞腎臟［18］，應(yīng)用該網(wǎng)套60 d可完全吸收。腎被膜重建完整而用腸線縫合3個月仍有腸線殘留且伴炎性反應(yīng)，因此采用合成縫線較鉻制腸線更佳。術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，腎蒂損傷，集合系統(tǒng)斷裂無法修復(fù)與吻合，或腎栓塞時間過長，功能難以恢復(fù)時，在對側(cè)腎功能良好的情況下可考慮腎切除術(shù)。以腎蒂鉗雙重鉗夾腎蒂，剪斷腎蒂血管，用10號絲線雙重結(jié)扎及縫扎腎蒂血管，鉗夾及剪斷上段輸尿管，以7號絲線結(jié)扎輸尿管遠(yuǎn)端。切除傷腎后清除血腫并沖洗腎窩，如止血充分可不置引流管。如放置引流可于術(shù)后1～3 d去除。

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