馮尹震宇

中心靜脈置管(CVC)在老年科常用于給藥、輸血、靜脈營養(yǎng)支持治療及危重病人的血流動力學監(jiān)測、補液等。雖然經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC置管)越來越多運用到老年病人中，但在老年腸外營養(yǎng)及危重癥患者中，CVC以其快捷、簡便、操作方法適應(yīng)范圍廣等特點，在臨床上仍有廣泛應(yīng)用。臨床上一些與留置中心靜脈相關(guān)不典型的感染前驅(qū)癥狀，尚未引起足夠重視，本文總結(jié)工作體會，旨在通過對3例臨床病例的分析探討，能早期發(fā)現(xiàn)潛在導管相關(guān)性感染(CRI)高?；颊?，避免嚴重感染的發(fā)生。

1 病例資料

病例1:老年男性 82歲，因肺炎入院，有冠心病、糖尿病、重度抑郁癥病史。經(jīng)抗感染治療2周后肺炎痊愈。入院第4天患者突發(fā)急性下壁心肌梗死并心源性休克，行股靜脈置管輸液擴容、升壓等搶救，靜脈營養(yǎng)支持治療，患者生命體征漸平穩(wěn)。半月后停用靜脈營養(yǎng)，并恢復(fù)正常飲食;當時血清白蛋白33.1 g/L。但患者隨之漸出現(xiàn)汗多，上半身出汗為主，時有盜汗，偶有低熱37.1℃左右的腋溫，精神稍有不振，食納佳，無寒戰(zhàn)、無感染定位體征。使用了黃芪注射液等斂汗，但患者癥狀仍不得緩解，血清白蛋白逐漸下降至最低30.6 g/L。期間我們進行結(jié)核相關(guān)的排查，包括動態(tài)監(jiān)測血肌鈣蛋白結(jié)果均為陰性。在心肌梗死急性期1月后拔除深靜脈置管，導管頭培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌(MRS+)?；颊叱龊沟劝Y狀很快緩解;無發(fā)熱，未使用抗生素治療。而血清白蛋白漸上升至38.6 g/L。

病例2:老年男性82歲，為直腸癌Ⅳ期伴雙肺轉(zhuǎn)移患者，有糖尿病病史。行直腸造瘺術(shù)后由我院ICU轉(zhuǎn)入我科，帶入右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。因糖尿病外周血管病變及輸注高滲性藥物，且患者無靜脈使用化療藥物的計劃，深靜脈置管入我科后留用。直腸癌局部放射治療1療程后口服希羅達并注射胸腺肽α1治療，病情穩(wěn)定，腫瘤病灶縮小。因該患者有惡性腫瘤，C反應(yīng)蛋白(CRP)及血沉均高于正常?；颊呷胛铱平?月時出現(xiàn)低熱37.2～38℃左右，并伴乏力、納差，發(fā)熱多在午后及夜間，且有出汗現(xiàn)象，能自行退熱;査血白細胞及分類、血清白蛋白正常，CRP較其基礎(chǔ)水平略高。未發(fā)現(xiàn)感染定位癥狀及體征，也密切觀察直腸造瘺口局部未見感染表現(xiàn)。低熱1月左右拔除深靜脈置管，撥除時局部無紅腫滲液，當日晩間開始患者便無發(fā)熱，且患者體力食納均很快恢復(fù)。

病例3:老年男性88歲，因吞咽困難反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎入院，有高血壓、冠心病，無糖尿病病史。予廣譜抗生素抗感染治療，并禁食、靜脈營養(yǎng);為配合營養(yǎng)支持治療入院半月時行右側(cè)股靜脈深靜脈置管術(shù)。并在入院第25天行胃造瘺術(shù)。經(jīng)治療患者呼吸道癥狀完全消失。但患者在術(shù)前3 d出現(xiàn)惡寒，體溫最高38.1℃，可自行退熱，之后每日體溫高峰在37.4～38℃左右，未有新發(fā)感染誘因及新感染灶點，血象正常值高限，CRP高，時有畏寒，精神萎;待胃造瘺術(shù)后3 d能正常進食后拔除深靜脈置管，當天體溫即降至＜37℃的正常范圍，后未再發(fā)熱。導管頭培養(yǎng)未見細菌生長。

2 討論

老年患者危重癥、臨時輸注高滲性液體多見，而因患方接受程度等原因有時患者未能行PICC置管，留置深靜脈并不少見。CRI是CVC并發(fā)癥之一，危害也最大，而根據(jù) Siemopos等［1］對 2540 名入住ICU病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)其中導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)使得患者病死率極大增加。

老年人隨著年齡增長，其靜脈血管有管壁增厚、變硬，管腔狹窄，血管彈性降低的特點加上皮膚肌組織松弛，反復(fù)輸液治療導致臨床上外周靜脈損傷及外滲多見，故中心靜脈留置的導管成為臨床常用輸液治療通道。老年患者危重癥、臨時輸注高滲性液體多見，而因患方接受程度等原因有時患者未能行PICC置管，CVC并不少見。老年病人常發(fā)生腦梗死、腦出血、重癥感染等急重癥需留置深靜脈置管搶救治療，該類患者長時間臥床，加上常合并有多種慢性基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)，加上老年性退化，患者的防病、免疫抵抗力大大下降，其發(fā)生CRI的概率較非老年人群要顯著增加［2］。同時，從患者外在因素分析，置管部位、置管導管、導管留置時間、置管的操作技術(shù)及置管部位輔料均為CRI的危險因素［3］，如股靜脈置管所在的腹股溝部位靠近易有污染的尿道、肛門等會陰區(qū)，細菌定植的機會多，自然增加了導管感染的危險性［4］。因此，老年人由于生理性和病理性原因，CRI的發(fā)生率較高［5］。

這3個病例的共性在于患者均有慢性基礎(chǔ)疾病，且以低熱表現(xiàn)為主。其中病例1有糖尿病病史，經(jīng)血生化及體液等檢査排除結(jié)核隱性感染可能，不明原因發(fā)熱，雖然是低熱，仍要首先考慮有留置導管因素，移除導管為先。病例2有惡性腫瘤病史，腫瘤性的發(fā)熱及乏力當時并不能排除，該患者特征性的出汗表現(xiàn)，臨床上易忽視，但對比拔管前后的表現(xiàn)，不難看出其聯(lián)系。有糖尿病病史合并腫瘤時結(jié)核發(fā)病可能性增高，需加以區(qū)別。而病例3在我們的觀察期內(nèi)臨床上有肺部感染表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，一元論不能完全解釋患者發(fā)熱原因，此時雖然未有CRBSI特征性的高熱(＞38.5℃)等毒血癥表現(xiàn)，移除導管后體溫迅速恢復(fù)正常，導管頭培養(yǎng)未見細菌生長，回溯性思考導管相關(guān)感染的前驅(qū)癥狀當時是存在的。

CRBSI廣義上是指臨床上留置靜脈導管的患者有感染的表現(xiàn)，且至少有1次外周血培養(yǎng)陽性。嚴格定義中包含有導管菌株定植和≥1次的周圍靜脈血內(nèi)同一菌株培養(yǎng)陽性。當有寒戰(zhàn)、高熱的敗血癥癥狀時，醫(yī)生在臨床上已不難鑒別CRI亦或CRBSI;但置管病人尤其是老年人發(fā)生感染時癥狀不典型，有些菌血癥癥狀可能僅表現(xiàn)為精神萎靡、惡寒、乏力、納差等非特異性表現(xiàn)，而白細胞計數(shù)、分類、CRP等炎性指標可能還未有明顯變化，臨床上去除置管可早期緩解患者上述癥狀，根本性移除病人痛苦及醫(yī)生的疑惑。根據(jù)最新的2011年美國《血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》［6］，無需為了預(yù)防導管相關(guān)性感染定期更換CVC(ⅠB類建議)。CRI危險高峰表現(xiàn)為導管置入的前幾日［7］。Timsit等［8］的研究表明，無需定期更換置管;只是因為隨著導管留置時間的延長，尤其是超過一定的時間段，如導管留置28 d，則導管相關(guān)感染的可能性升高，超過24%。換言之，對預(yù)防CRI而言，移除深靜脈導管的益處取決于對感染前驅(qū)癥狀的臨床識別，盡早使老年人收益。

我們分析低熱可能與少量導管定植菌入血有關(guān)，導管頭培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果需結(jié)合臨床。因此，雖然考慮到老年人靜脈條件差，留置導管在治療上獲益較多，臨床上先密切觀察，一旦判定為導管相關(guān)感染前征象出現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導管。我們在治療中也采用了增強機體免疫的治療，并在盡力排查發(fā)熱原因后明確判斷。除預(yù)防導管周圍菌群定植外，如果經(jīng)過評估高危因素，早期已發(fā)現(xiàn)CRI前驅(qū)征象，無論留置時間長短，中心靜脈導管必須拔除，減少患者嚴重血流感染的機會，避免使用抗感染藥物;對危重原發(fā)疾病適當?shù)拿庖咴鰪娭委熞彩欠浅１匾模?］。

［1］Siempos II，Kopterides P，Tsangaris I，et al.Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients:a metaanalysis［J］.Crit Care Med，2009，37(7):2283-2289.

［2］邵陸軍，陳國強.靜脈導管病原菌感染及相關(guān)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(4):513-514.

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［9］林樂清，徐立群，王斌.危重病患者中心靜脈導管相關(guān)性感染的調(diào)查及防治［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(8):916-917.