吳淑君

(灤縣人民醫(yī)院，河北灤縣063700)

患者女，42歲，體質(zhì)量68 kg，心功能Ⅰ級，ASAⅠ級，術(shù)前各項檢查無明顯異常，因子宮肌瘤于2012年9月入院。入院后第3天在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮肌瘤剝除術(shù)。

患者入室后監(jiān)測生命體征:BP 120/70 mmHg，P 85次/min，R 20次/min，建立輸液通路，靜滴乳酸鈉林格注射液500 mL，手術(shù)開始后20 min靜滴聚明膠肽，約10 min患者血壓下降(80/50 mmHg)、心率變緩(70次/min)，考慮為麻醉所致，立即靜注麻黃堿15 mg、阿托品0.5 mg血壓繼續(xù)下降，至56/38 mm-Hg，停手術(shù)。4 min后患者出現(xiàn)煩躁，血壓為0，繼而患者意識喪失。立即行氣管插管術(shù)。查全身皮膚無皮疹。考慮為過敏性休克。即停用聚明膠肽時，但發(fā)現(xiàn)已全部注入完畢。予以地塞米松10 mg、腎上腺素0.2 mg靜注后，靜注葡萄糖酸鈣1 g，3 min后BP 58/32 mmHg(支持過敏性休克的診斷)。再次靜注腎上腺素0.2 mg，靜滴生理鹽水250 mL，氫化可的松200 mg，患者血壓逐漸升高。10 min后查患者全身皮膚青紫，呈雞皮樣改變，繼續(xù)擴容補液，靜滴羥乙基淀粉氯化鈉注射液和乳酸鈉林格液等，手術(shù)繼續(xù)?；颊哐獕褐饾u平穩(wěn)。30 min后術(shù)畢，BP 110/65 mmHg、P 120次/min，患者逐漸清醒，查全身皮膚的雞皮樣改變?nèi)诤铣闪似瑺钍n麻疹。15 min后患者呼吸恢復(fù)，意識清醒，吸痰拔除氣管插管。留室觀察至35 min，患者生命體征平穩(wěn)，能準(zhǔn)確回答問話，安全送回病房。

術(shù)后隨訪3 d，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

討論:聚明膠肽注射液是明膠類血漿代用品，具有較強的擴容性和改善微循環(huán)、維持血容量、提升血壓的作用。臨床上多用于治療外傷引起的失血性休克，預(yù)防較大手術(shù)前可能出現(xiàn)的低血壓。但有報道其可以引起嚴(yán)重的過敏性休克，如果搶救不及時，有導(dǎo)致死亡的危險。根據(jù)本例救治經(jīng)驗筆者體會，在椎管內(nèi)麻醉中出現(xiàn)BP、心率下降，麻黃堿治療無效時，很可能是一種罕見的過敏反應(yīng)。而對本例第一時間的診斷錯誤，聚明膠肽注射液開始靜滴時速度過快，當(dāng)發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)時，聚明膠肽注射液已經(jīng)完全注入患者體內(nèi)，加重了過敏反應(yīng)。這種速發(fā)型過敏反應(yīng)往往為突然發(fā)作，起始時間可從2～20 min，在30 min內(nèi)達到高峰。因此，在應(yīng)用聚明膠肽注射液時，前20 min應(yīng)減慢靜滴速度，以20～30滴/min為宜。同時應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。并在用藥前使用預(yù)防性藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、H1、H2受體拮抗劑等。