苗建英，陳家禮

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

耳鳴是指病人自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬聲，或如潮聲。耳聾是指不同程度的聽力減退，甚至消失。二者在臨床上常常同時(shí)或先后出現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為二者病因病機(jī)基本相似，所以多一并論治。因腎開竅于耳，認(rèn)為與腎關(guān)系密切，形成了醫(yī)家多從腎論治的診治的特點(diǎn)。陳家禮老中醫(yī)是山西省名老中醫(yī)，全國第三、四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年。陳老治病講求整體辨證，推崇東垣“內(nèi)傷脾胃，百病始生”觀點(diǎn)，認(rèn)為脾胃健旺則百病不生。筆者跟師學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)陳老在治療本病時(shí)，不忘脾胃，注意到脾胃功能失調(diào)及其病理產(chǎn)物痰濕郁火對(duì)本病的影響。存在以下辨治特色，分述如下。

1 病例舉隅

1.1 從腎辨治，不忘脾胃運(yùn)化

季某，男，65歲。既往有糖尿病史、高血脂，耳鳴數(shù)月就診，鳴聲如蟬，腰困，舌淡苔薄白，脈沉弦。診斷：耳鳴（腎精不足、耳竅失養(yǎng)）。治則滋補(bǔ)腎精。一診：擬方如下：生熟地各18 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，丹皮 10 g，麥冬 10 g，青蒿 12 g，枸杞 15 g，沙苑子 15 g，柴胡 9 g，蟬衣 4 g，丹參 30 g，陳皮10 g。5劑，水煎服，早晚兩次分服。二診：患者癥狀同前，舌淡苔薄膩，脈沉弦。上方加磁石12 g，五味子 10 g，砂仁 4 g，焦三仙各 15 g，木瓜 5 g，5劑，水煎服，早晚兩次分服。三診：耳鳴晨起減輕，但仍腰困，活動(dòng)后疲乏無力，納食略減，舌淡苔白膩滿布，脈沉弦。上方減青蒿、木瓜、五味子，加姜半夏10 g，枳殼10 g，砂仁改5 g，竹茹6 g。5劑，水煎服，早晚兩次分服。

按語：老年男性，本腎精漸衰，既往又患糖尿病史。糖尿病中醫(yī)屬消渴，多認(rèn)為久病及腎，從舌脈分析當(dāng)從腎論治。故選方六味地黃丸加味而成。其方妙在立法后，并非一味純補(bǔ)，而是在滋補(bǔ)中少佐使陳皮、柴胡理氣開胃疏肝之品，有助于滋膩之品的運(yùn)化吸收。二診加磁石、五味子入腎的同時(shí)，因磁石為礦物藥，易傷胃氣，所以加用焦三仙、砂仁，加重護(hù)胃力度，三診癥狀減輕說明從腎論治有效，但從舌苔判斷藥物仍有礙胃之嫌，所以去青蒿、五味子加姜半夏、枳殼、竹茹辛開化痰理氣之品。從上述案例不難看出，陳老在潛鎮(zhèn)補(bǔ)腎同時(shí)，注意到滋膩、重鎮(zhèn)藥物對(duì)脾胃的影響，在補(bǔ)的同時(shí)注意保護(hù)脾胃，加消食行氣之品，一則防止藥物傷脾胃，二者行氣助脾胃運(yùn)化藥力，達(dá)到好的治療目的。

1.2 氣血不足，重在健脾生血

王某，女，大三考研，用腦過度，出現(xiàn)耳鳴1 w就診。伴偏頭痛，心悸、寐差，口淡唇紅，舌淡苔薄白微膩，脈沉細(xì)。病屬耳鳴、心悸（思慮過度、勞傷心脾）。治以健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血。擬方如下：黃芪15 g，太子參 12 g，白術(shù)12 g，茯苓神各 15 g，當(dāng)歸 9 g，炒棗仁15 g，桂圓肉 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，木香 6 g，龍牡各 15 g，夜交滕15 g，焦三仙各15 g，蟬衣4 g，土茯苓30 g，炙甘草6 g。5劑，水煎服，分早晚兩次分服。

按語：思慮用腦過度，勞傷心脾，氣血不足，不能充養(yǎng)耳竅則耳鳴，心血不足則心悸，血不養(yǎng)心則寐差，舌淡苔薄白脈沉細(xì)均為氣血不足表現(xiàn)。脾為氣血生化之源，所以本證用歸脾湯加減治療。同時(shí)加焦三仙在補(bǔ)氣血時(shí)，漸消緩散，助脾胃運(yùn)化藥力。脾胃虛弱，運(yùn)化無力勢(shì)必有留濕之弊，陳老認(rèn)為有一分膩苔則有一份濕邪。《本草正義》曰：“土茯苓，利濕祛熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！崩顤|垣《蘭室秘藏·眼耳鼻門》云：“因心事煩冗，飲食不節(jié)，勞役過度，致脾胃虛弱，心火大盛，則百脈沸騰，血脈逆行，邪害空竅?！苯沂玖岁幓鹕铣硕[受困導(dǎo)致耳鳴、耳聾的機(jī)理。所以陳老在歸脾湯補(bǔ)益藥中加蟬衣引藥上行同時(shí)，佐一味除濕瀉火藥土茯苓，除濕清熱通絡(luò)，降瀉以除陰火，使升降有序，協(xié)同治療。

1.3 痰邪蒙竅，需健脾疏肝

張某，男，50歲。耳鳴半月就診，耳鳴口苦、口干、便干，胃脘不適，進(jìn)食油膩時(shí)明顯，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦滑，屬耳鳴（脾虛肝郁、痰熱上擾）。治以健脾化痰、疏肝清熱。擬方如下：黨參12g，白術(shù)12 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，姜半夏 10 g，廣木香 6 g，砂仁 5 g，連翹 15 g，雙花 15 g，黃芩 10 g，梔子 10 g，菊花 10 g，丹皮10 g，醋柴胡 10 g，焦三仙各 18 g，生薏苡仁30 g，桑白皮 10 g，地骨皮 15 g，白茅根15 g，知母10 g，生姜3片，大棗3枚。5劑，水煎服，早晚兩次分服。

按語：痰濁濕邪蒙蔽清竅是耳鳴、耳聾的重要原因之一，可夾火熱之邪，究其痰濕來源，無不責(zé)之于脾，且與肝木克脾土有關(guān)。本病案胃脘不適，進(jìn)食油膩時(shí)明顯，為典型脾胃虛弱，不能運(yùn)化痰濕表現(xiàn)，兼口苦、舌邊尖紅，苔薄白，脈弦滑均為肝火痰熱表現(xiàn)，所以本方標(biāo)本兼顧，治以健脾化痰、疏肝清熱，在香砂六君子湯健脾行氣化痰上加柴胡、梔子、黃芩、丹皮、菊花等疏肝清熱之品。

1.4 外邪為患，注意夾濕夾痰

李某，女，26歲。感冒后出現(xiàn)頭暈、耳悶4 d就診。伴頭痛、惡心、納差舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬邪入少陽，擬方：柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，陳皮 10 g，茯苓 18 g，姜竹茹 6 g，焦三仙各 18 g，連翹15 g，知母 10 g，白蒺藜 10 g，桔梗 10 g，豆豉 10 g，生甘草6 g。4劑，水煎服，早晚兩次分服。

劉某，男，49歲。感冒后耳鳴半月就診，患者半月前自覺感冒，鼻塞頭悶不適，經(jīng)治療鼻塞頭悶癥狀好轉(zhuǎn)，但耳鳴仍存在，伴身困乏力，口苦口干，大便2 d～3 d一次，脘痞不適?；颊呤葻熅啤Ｉ嗟Ρ“啄?，脈濡滑。證屬濕熱上蒙清竅，治以清熱祛濕，擬方如下：藿香10 g，生石膏15g，蒼白術(shù)各 12g，茯苓15 g，萊菔子 30 g，連翹 15 g，陳皮 10 g，姜半夏 10 g，枳殼 10 g，生薏苡仁30 g，檳榔12 g，大腹皮 15 g，厚樸12 g，滑石18 g，生甘草6 g。5劑，水煎服，分早晚兩次分服。

按語：第一個(gè)病例為邪入少陽病例，少陽為肝膽樞機(jī)不利，肝木克脾土，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅，所以出現(xiàn)耳部癥狀，所以在解表清熱同時(shí)，半夏、陳皮、茯苓、生甘草、姜竹茹降逆和胃化痰。第二個(gè)病例為嗜酒之人外感，說明患者內(nèi)有痰濕，今外感為夾濕邪病，故纏綿不愈，濕熱上蒙清竅也可導(dǎo)致耳鳴，所以在清熱中應(yīng)用藿香、蒼白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、厚樸、大腹皮、滑石等藥，宣上、暢中、滲下以祛濕邪，治療夾濕感冒。暑季外感多夾有濕邪，出現(xiàn)頭悶，耳鳴或耳悶不適，所以在治療外感病導(dǎo)致的耳鳴、耳聾時(shí)，注意痰、濕造成的影響。

2 體 會(huì)

《醫(yī)學(xué)入門》卷五中說：“耳鳴乃是聾之漸也”。耳鳴耳聾的論治，歷來多以“耳為肝腎所主”為依據(jù)，傳統(tǒng)治療也多以補(bǔ)腎填精為主。但從《黃帝內(nèi)經(jīng)》論及耳聾病因病機(jī)看其病因有外感寒、暑、濕、燥，臟腑內(nèi)傷及治療失當(dāng)，涉及臟腑虛實(shí)、氣血逆亂、經(jīng)脈失調(diào)等。如《素問·熱論》：“傷寒……三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾”。《素問·繆刺論》說：“邪客于手陽明之絡(luò)，令人耳聾，時(shí)不聞音”。陳老秉承金元四大家之一李東垣以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。認(rèn)為耳鳴耳聾的病因與脾胃關(guān)系密切。李東垣認(rèn)為脾胃虛弱，精氣不足，耳竅失養(yǎng)；清陽不升，濁陰不降，耳竅閉塞；陰火上乘，耳竅受困均可引起耳鳴耳聾［1］。陳老在治療本病時(shí)注意胃氣的顧護(hù)，注意藥物對(duì)脾胃的影響，認(rèn)為藥物發(fā)揮作用依賴于脾胃的運(yùn)化，故1.1病案雖在滋補(bǔ)腎陰，但不忘脾胃。同時(shí)注意脾胃及其病理產(chǎn)物痰濕及郁火對(duì)其的影響，脾胃弱不能化生氣血上充于耳；脾胃弱肝木乘克，痰、濕、郁火蒙蔽清竅皆可導(dǎo)致本病發(fā)生。溫病大家薛生白論述濕溫云：“太陰內(nèi)傷，濕停飲聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪?！闭f明脾胃弱，內(nèi)有濕邪易招致外濕。同時(shí)外濕為患亦易傷脾。所以陳老在治療本病時(shí)，從脾胃論治并注重其病理產(chǎn)物痰、濕造成的影響，采取顧護(hù)脾胃，健脾化痰除濕方法治療，取得了較好的效果。

［1］肖家翔.耳竅聰敏脾胃為基：李東垣從脾胃論治耳鳴耳聾淺析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1998，22（11）；34-35.