宓 勇，楊延民

(濟(jì)南市口腔醫(yī)院，濟(jì)南250001)

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，老年無(wú)牙頜患者亦日趨增多。經(jīng)濟(jì)條件的改善，生活質(zhì)量的不斷提高，使患者對(duì)義齒修復(fù)的要求越來(lái)越高。但是，如何解決牙槽嵴嚴(yán)重吸收呈扁平狀甚至松軟牙槽嵴，而又不能接受種植義齒的高齡老人的全口義齒修復(fù)問題，一直困擾著很多臨床醫(yī)生。作為一項(xiàng)修復(fù)工作的開始，印模的好壞在很大程度上決定了患者未來(lái)義齒的舒適度以及功能上的穩(wěn)定和固位［1］。2009～2012年，我們采用二次印模加開窗減壓印模技術(shù)取得全口義齒精確的終印模，對(duì)38例牙槽嵴低平、固位條件差的老年患者進(jìn)行全口義齒修復(fù)，獲得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 低平牙槽嵴的無(wú)牙 患者38例，男20例，女18例;年齡61～94歲，平均72歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者全身狀況良好，無(wú)精神疾病和顳下頜關(guān)節(jié)疾病史;口腔黏膜和唾液分泌無(wú)明顯異常;根據(jù)牙槽嵴的分類法，患者牙槽嵴的吸收程度為Ⅳ類(低平狀或凹形牙槽嵴)。

1.2 印模制取及修復(fù)方法

1.2.1 印模制取 用成品無(wú)牙 托盤及藻酸鹽印模材料，以傳統(tǒng)的開口印模法取初印模，翻制普通石膏模型。用紅蠟填補(bǔ)石膏模型的倒凹，在下頜牙槽嵴頂、下頜隆突處涂一層薄蠟作緩沖，而后再涂布一層分離劑。用光固化基托樹脂制作個(gè)別托盤，托盤手柄采用唇外手柄。試戴個(gè)別托盤，托盤邊緣距黏膜轉(zhuǎn)折處2 mm，舌側(cè)基托伸展不要越過下頜舌骨嵴，接觸組織面穩(wěn)定無(wú)翹動(dòng)，手柄不妨礙唇、頰肌的運(yùn)動(dòng)。采用流動(dòng)性較好的棒狀紅膏做邊緣整塑，在不妨礙黏膜皺襞、系帶以及舌功能活動(dòng)的條件下，應(yīng)充分伸展印模邊緣。舌的過度運(yùn)動(dòng)會(huì)造成義齒邊緣伸展不足，所以在進(jìn)行下頜舌側(cè)邊緣整塑時(shí)應(yīng)讓患者放松，舌頭處于舒適狀態(tài)［2］，頰側(cè)整塑時(shí)囑患者大張口，勿做嘬嘴動(dòng)作，對(duì)于任何伸展不足或伸展過度的區(qū)域都應(yīng)仔細(xì)檢查并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，整塑完成后的紅膏邊緣應(yīng)光滑連續(xù)，表面呈亞光狀態(tài)［1］。觀察患者口腔情況，如有松軟牙槽嵴，確定松軟組織的范圍，將松軟牙槽嵴處托盤磨除，口內(nèi)試托盤，保證全部松軟組織均暴露［3］。將硅橡膠輕體材料涂在個(gè)別托盤上，將托盤放入患者口內(nèi)，同時(shí)將材料打到托盤開窗處所暴露的松軟組織上。進(jìn)行功能整塑時(shí)，應(yīng)保證裝有印模材料的托盤在口腔中保持正確而穩(wěn)定的位置，避免移動(dòng)，直到印模材料完全凝固為止。一旦印模材料凝固，即可將印模取下，進(jìn)行檢查。如無(wú)問題，可用超硬石膏進(jìn)行圍模灌注。

1.2.2 修復(fù)方法 以息止頜位垂直距離減去息止頜間隙法，結(jié)合面形觀察法確定上下頜托垂直距離。選擇賀力氏生產(chǎn)的半解剖式人工牙，根據(jù)中性區(qū)的概念排牙;將上頜牙均排列在牙槽嵴頂偏頰側(cè)，下頜尖牙前磨牙位于牙槽嵴頂或稍偏舌側(cè)，下頜磨牙排列在牙槽嵴頂偏頰側(cè)?？趦?nèi)試戴，認(rèn)真檢查，上下頜基托邊緣適當(dāng)加厚，可增加基托周緣與黏膜皺褶的接觸面積，避免義齒在功能運(yùn)動(dòng)時(shí)空氣進(jìn)入而脫位，增強(qiáng)了邊緣封閉效果。義齒完成后打磨拋光。

2 結(jié)果

本組進(jìn)行嚴(yán)格正中 、前伸 及側(cè)方 調(diào)后，經(jīng)臨床戴用，35例經(jīng)1～2次調(diào)改后達(dá)到滿意，僅3例有黏膜壓痛，經(jīng)復(fù)診調(diào)磨后癥狀消失。隨訪1年均示固位良好，進(jìn)食時(shí)義齒穩(wěn)定，面型比例協(xié)調(diào)，舒適度好，咀嚼效率高。

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間的牙列缺失及不良義齒的戴用，經(jīng)常造成下頜骨的嚴(yán)重吸收，表現(xiàn)為剩余牙槽嵴吸收至頜骨本體，牙槽嵴呈平形甚至凹形，部分或全部咀嚼黏膜由被覆黏膜取代，肌靜力區(qū)的范圍大大縮小甚至消失，往往存在過度活動(dòng)松軟的牙槽嵴組織，承托區(qū)的范圍不易確定，系帶附著點(diǎn)接近牙槽嵴頂或與之平齊［4］，加大臨床修復(fù)工作的難度。其中下頜義齒修復(fù)更為困難，可能因?yàn)橄骂M骨的萎縮吸收較上頜為快;加之舌的運(yùn)動(dòng)和肌肉附著復(fù)雜，使其固位穩(wěn)定差，修復(fù)治療成功率較低。如何在伴有松軟組織的低平牙槽嵴患者中設(shè)計(jì)固位良好、加載后口腔舒適的全口義齒，一直是口腔修復(fù)科醫(yī)生探討的問題。在國(guó)外該類患者常采用種植義齒或外科手術(shù)增加骨量等方法后再行全口義齒修復(fù)，而國(guó)內(nèi)因老年人健康狀況、經(jīng)濟(jì)條件等所限，開展種植修復(fù)比較困難［5］。為了提高老年患者的生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)醫(yī)生應(yīng)最大限度地利用患者口腔現(xiàn)有的基本條件，其中關(guān)鍵在于精確的印模和良好的邊緣封閉［6］。

無(wú)牙 的印模是全口義齒基托覆蓋區(qū)域與義齒邊緣周圍組織在解剖、生理狀態(tài)下的印模。在牙槽嵴豐滿的情況下，承托區(qū)范圍較大，略有不足或略有過伸展可能對(duì)將來(lái)義齒的固位和穩(wěn)定影響不大。但當(dāng)剩余牙槽嵴有嚴(yán)重吸收后，每1 mm2的承托區(qū)都是彌足珍貴的，但多而無(wú)益，少則不全［1］。想獲得精確的終印模，必須有合適的個(gè)別托盤［7］。在初模型上用光固化樹脂材料制作個(gè)別托盤時(shí)，要注意邊緣正確的伸展、厚度，手柄位置和形狀不能干擾周圍軟組織活動(dòng);手柄部位應(yīng)放在堅(jiān)實(shí)組織的區(qū)域，而不是松軟區(qū)域，防止對(duì)個(gè)別托盤的修整造成不便;其寬度應(yīng)不寬于剩余牙槽嵴寬度，以避免對(duì)口底組織運(yùn)動(dòng)的干擾［8］。邊緣整塑時(shí)，應(yīng)塑造出印模的唇、頰、舌側(cè)邊緣形態(tài);印模邊緣應(yīng)適度伸展，并與唇頰移行黏膜皺襞保持緊密接觸，從而獲得良好的封閉作用，以對(duì)抗義齒的脫位，增加義齒的固位和穩(wěn)定。而舌側(cè)基托邊緣不能超過下頜舌骨嵴，否則下頜舌骨肌的活動(dòng)會(huì)使義齒脫位。對(duì)于剩余牙槽嵴松軟活動(dòng)而又不能手術(shù)者，如用常規(guī)印模技術(shù)，會(huì)造成黏膜較大的變形和移位［10］，將來(lái)義齒戴用后，在非咀嚼狀態(tài)時(shí)義齒會(huì)浮起，咀嚼狀態(tài)時(shí)義齒會(huì)不穩(wěn)定，造成疼痛。因此，我們?cè)谒绍浹啦坩諏?duì)應(yīng)的托盤處開窗以減輕壓力［8，9］。由于二次印模的印模材料很薄，凝固后體積變化會(huì)很小，能更有效地減少印模材的收縮膨脹系數(shù)，使印模更加精確。臨床上要注意把握材料的用量和稀稠度，印模材的量是總義齒墊底的用量，稀稠度宜稀不宜稠。本組進(jìn)行嚴(yán)格正中前伸 及側(cè)方 調(diào) 后，經(jīng)臨床戴用，35例經(jīng)1～2次調(diào)改后達(dá)到滿意，僅3例有黏膜壓痛，經(jīng)復(fù)診調(diào)磨后癥狀消失。隨訪1年均示固位良好，進(jìn)食時(shí)義齒穩(wěn)定，面型比例協(xié)調(diào)，舒適度好，咀嚼效率高。

總之，牙槽嵴吸收嚴(yán)重并伴有松軟牙槽嵴的患者，口腔條件比較復(fù)雜，影響義齒固位因素很多;但印模制取作為制作全口義齒的第一步，決定著未來(lái)義齒的固位、穩(wěn)定和支持如何，任何一點(diǎn)小小誤差都可能會(huì)導(dǎo)致修復(fù)失敗。全口義齒印模技術(shù)并不是一個(gè)簡(jiǎn)單而機(jī)械的操作，它需要更多地融入操作者對(duì)無(wú)牙 的了解以及對(duì)全口義齒工作原理的理解。因此，更需要臨床醫(yī)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合，為義齒行使功能提供穩(wěn)定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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