馬 彥 薛利琴 黃 昕 指導(dǎo) 傅春華 成都中醫(yī)藥大學(xué)（成都610000）

月經(jīng)稀發(fā)主要見于多囊卵巢綜合癥的月經(jīng)改變，嚴(yán)重則閉經(jīng)。臨床常伴無排卵、不孕、高雄激素血癥、肥胖及卵巢增大和多囊性變。青春期如伴有臨床和生化的高雄激素表現(xiàn)，45%～57%是PCOS。較多學(xué)者認(rèn)為，青春期月經(jīng)稀發(fā)不是青春期HPO軸發(fā)育成熟的過渡階段，而是PCOS的早期征兆［1］?！兜は姆ā罚?］中曰：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。素體肥胖，或恣食膏粱厚味，或脾虛，運(yùn)化水液功能失職，又有腎陽虧虛，氣化無力，影響體內(nèi)津液疏布，終致痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，胞脈受阻而經(jīng)閉。

1 對(duì)溫補(bǔ)法的認(rèn)識(shí) 溫補(bǔ)學(xué)說在明代形成。明·薛立齋更有所闡發(fā)，他重視脾胃的作用而強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)的重要性，認(rèn)為大多雜病屬內(nèi)因，為形氣病氣俱不足，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉。至張景岳首創(chuàng)“陽常不足，陽本無余”之論后，溫補(bǔ)學(xué)說業(yè)已形成。此論一改先賢朱丹溪的“陰常不足，陽常有余”之說，開一代溫補(bǔ)學(xué)說之先河。張氏認(rèn)為，真陰真陽是人體之本，但強(qiáng)調(diào)“陰以陽為主”之論點(diǎn)，因?yàn)殛帤獾纳伤∈且躁枤夤δ芷鹬鲗?dǎo)作用的，因而提出了著名的“得陽則生，失陽則死”，“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”［3］。

2 月經(jīng)稀發(fā)的病因 月經(jīng)稀發(fā)的常見原因有氣血不足、腎虛（腎精不足、腎陽不足、腎陰虧虛）、肝郁及痰濕。成都環(huán)境潮濕，臨床上痰濕導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)占大多數(shù)。

2.1 月經(jīng)與氣血的關(guān)系 婦女以血為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均離不開血，然氣為血帥，氣行則血行，氣血調(diào)和則月經(jīng)正常［4］。

2.2 月經(jīng)與腎的關(guān)系 《內(nèi)經(jīng)》：“腎氣盛，天癸至，月事以時(shí)下，《傅青主女科》謂“經(jīng)水出諸腎”，《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》有“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血自以干涸”。說明月經(jīng)的物質(zhì)來源本于腎。腎為先天之本，元?dú)庵鞑鼐珰?，既藏先天之精，又藏后天之精，為生殖發(fā)育之源。精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經(jīng)的基礎(chǔ)物質(zhì)。精又能化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎氣的盛衰，主宰著天癸的至與竭［5］。

2.3 月經(jīng)與肝的關(guān)系 《婦人大全良方》曰：“婦人以血為用，惟氣順則血和?！备尾匮蔚木溆?，藏精儲(chǔ)血功能正常，余血方可下注血海，使沖脈滿盛，月經(jīng)如期而至?！独頊S駢文》：“肝為血海，藏血故也?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》：“女子以肝為先天”。肝具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用，其調(diào)節(jié)血量是在疏泄作用下完成的。肝主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁；喜柔惡剛，升降氣機(jī)，以通為順；肝氣條達(dá)，情懷舒暢，則氣機(jī)通暢，血脈流暢，血海按時(shí)滿溢，月經(jīng)如期而至?！堆C論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”［6］?！镀談┓健D人諸疾門》曰：“婦人室女以肝氣為用，蓋肝乃血之府庫，肝即受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通”。

2.4 月經(jīng)與痰濕的關(guān)系 《婦人大全良方》［7］中說“婦人月水不利者，由勞傷氣血，體虛而風(fēng)冷客于胞內(nèi)，傷于沖任之脈故也。在成都這么潮濕的地方，臨床上經(jīng)常會(huì)看到濕邪所導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)，當(dāng)然這里指的濕邪包括外濕和內(nèi)濕。正如《丹溪心法·中濕四》［2］中說“濕有自外入者，有自內(nèi)出者，必審其方土之致病原。東南地下，多陰雨地濕，凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多，治當(dāng)汗散，久者宜疏通滲泄；…?！迸R床婦科上一般很少用汗法，因?yàn)榕幽硕鄽舛嘌w，常用溫補(bǔ)法，有時(shí)會(huì)收到意想不到的療效。一般肥胖飲食過度之人，而經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰。

3 古今醫(yī)家對(duì)痰濕型經(jīng)閉的認(rèn)識(shí)及治療 朱丹溪［8］曰：“有婦人病瘧，飲食少，經(jīng)行不暢，診其脈，兩手并無”。先以虛寒治之，四物加附子、吳茱萸、神曲丸。后診治時(shí)并無倦怠故作實(shí)熱治之，用三花神佑丸。分析曰：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不行也；無脈者，非血衰少而脈絕也，積痰生熱，結(jié)伏而脈不見爾”。葉以潛曰：“滯者不宜過于宣通，通后又須養(yǎng)血益陰，使津血流通”。楊志一［8］曰：“肥盛之婦，喜啖油膩生冷，脂肪阻滯，濕痰壅積，妨礙卵巢之分泌，發(fā)為經(jīng)行后期，甚則經(jīng)閉不行。宜用辛香快脾之劑，加減香砂六君子湯”。門成福［9］曰：“痰濕內(nèi)盛，阻滯沖任，經(jīng)脈不通而至經(jīng)閉，化痰濕，行氣滯，通經(jīng)脈為治療大法”。厐泮池［9］曰：“經(jīng)凈后應(yīng)用補(bǔ)益肝腎之劑，一旦出現(xiàn)體溫上升現(xiàn)象，服用養(yǎng)血活血、理氣通經(jīng)之劑，以促其體溫較快上升，10多天后月經(jīng)自行”。朱南蓀［9］曰：“肥胖型經(jīng)閉平時(shí)宜溫脾益腎，調(diào)補(bǔ)氣血，以參苓白術(shù)散加肉桂、鹿角片、巴戟天、仙靈脾投之，行經(jīng)期間用通瘀煎活血化瘀”。

臨床上對(duì)于痰濕型月經(jīng)稀發(fā)的患者只要帶下量減少，白帶質(zhì)變稠，痰濕即已大除，再加用活血痛經(jīng)藥，多用蒼附導(dǎo)痰湯，之后用桃紅四物湯加味，在攻的同時(shí)要不失時(shí)機(jī)的加入破血之品。對(duì)于腎氣不足、沖任不充的月經(jīng)稀發(fā)取菟絲子、淫羊藿，益腎以調(diào)沖任；四物湯加制香附、澤蘭葉、桃紅養(yǎng)血活血、理氣生血，更加牛膝入肝腎為活血通經(jīng)之引經(jīng)。

4 典型病例 袁某，21歲，2010年08月28日首診。月經(jīng)稀發(fā)，量多，LMP：2010年08月04日，肥胖，易出汗，舌淡紅苔薄白，脈右關(guān)左寸浮，右尺可及，辨證：脾腎精氣不足。方藥：楂曲平胃散合歸芍五子衍宗丸。薏苡仁30g，枸杞、山楂各20g，當(dāng)歸、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、菟絲子、沙苑子、覆盆子各15g，鹿角片12g，建曲10g，川芎9g。

2010年09月04日二診：月經(jīng)仍未來潮，脈右弦滑，左弦少力。辨證：肝郁腎精不足夾痰濕。方藥：逍遙丸合楂曲平胃散合五子衍宗丸。茯苓30g，菟絲子、枸杞、熟地、山楂各20g，當(dāng)歸、赤芍、白術(shù)、香附、蒼術(shù)、厚樸、肉蓯蓉、雞血藤各15g，建曲、鹿角片各10g，川芎6g。

2010年09月25日三診：月經(jīng)錯(cuò)后14天來潮，現(xiàn)已血止。舌淡紅苔薄白，脈右關(guān)浮，左關(guān)尺滑浮。辨證：腎精不足夾濕。方藥：右歸丸合楂曲平胃散合五子衍宗丸。山藥、茯神各30g，熟地20g，枸杞、山楂各20g，山茱萸、楮實(shí)子、菟絲子、蒼術(shù) 、厚樸 、桑椹子各15g，建曲10g，沙苑子、制附片（先煎）、生甘草6g。如眠差去附片及生甘草。

2011年02月22日四診：停經(jīng)100天后月經(jīng)來潮，LMP：2011年02月09日，現(xiàn)經(jīng)后第七天，經(jīng)前腹瀉。舌胖大苔白膩，脈緩滑。辨證：脾腎兩虛夾濕。方藥：異功散加歸腎丸加二仙湯。茯苓、山藥各30g，熟地 、枸杞子、菟絲子、白術(shù)各20g，黨參、陳皮 、山茱萸、當(dāng)歸、巴戟天各15g，紫河車粉12g（沖服），羊藿10g，制附片（先煎）、生甘草各8g。因中醫(yī)治療多囊卵巢綜合癥需要較長(zhǎng)時(shí)間，現(xiàn)患者還在治療中，但精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，服藥期間月經(jīng)可按期而至。

5 討 論 患者在整個(gè)治療過程中，先祛濕后補(bǔ)虛，應(yīng)用了補(bǔ)腎填精、溫陽調(diào)經(jīng)兼祛濕的方法。前三診運(yùn)用了鹿角片，之后改用了制附片，鹿角片或制附片貫穿于整個(gè)治療過程中。研究表明：鹿角中含多種無機(jī)元素和多種氨基酸，具有抗衰老、性激素樣作用?！跺ｅ挤健分邪啐埻璧闹魉帪槁谷住⒙菇撬?、鹿角膠，具有補(bǔ)腎助陽的功效［10］；附子是四川的道地藥材，長(zhǎng)期以來，四川醫(yī)家以善用附子、干姜著稱。溫?zé)嶂柺歉阶拥闹饕πВ湫詿峒冴?，能上助心陽以通脈，下補(bǔ)腎陽以益火，能溫一身之陽，凡陽虛患者均可隨證配伍［11］。

多囊卵巢綜合癥的患者多見肥胖，肥人多痰，加之四川環(huán)境潮濕，長(zhǎng)期濕困脾，致脾腎陽虛。腎虛日久，損及腎陽，陽虛則寒，故治以溫腎助陽、活血調(diào)經(jīng)為主，常用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、附子、肉桂之類，使得腎陽得以溫煦，寒邪以去，瘀血以除，新血生，則病愈。正如張景岳謂：“欲以通之，無如充之，但使雪消則春水自來，血盈則經(jīng)脈自至，源泉混混，又孰有能阻之者?！?/p>

痰濕導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)在臨床上有其特點(diǎn)，患者常常月經(jīng)減少后體重增加明顯，神疲嗜睡，納呆多痰，白帶增多，或四肢麻木，脘腹脹滿，大便泄瀉。治療上常運(yùn)用溫脾益腎，調(diào)補(bǔ)氣血之法，經(jīng)期加用活血通瘀之品，并應(yīng)兼顧他證。同時(shí)又要注意虛證與實(shí)證的區(qū)分，虛證者平時(shí)重在濡養(yǎng)精血；實(shí)證不能單用活血通瘀之品，以免傷正氣。

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