艾 相 乾

（湖北省咸寧市麻塘風(fēng)濕病醫(yī)院，湖北省咸寧市桂鄉(xiāng)大道2號(hào)，437000）

鎮(zhèn)萬(wàn)雄從痰論治風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)

艾 相 乾

（湖北省咸寧市麻塘風(fēng)濕病醫(yī)院，湖北省咸寧市桂鄉(xiāng)大道2號(hào)，437000）

痰??；鎮(zhèn)萬(wàn)雄；風(fēng)濕病

鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師出身于中醫(yī)世家，長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床及科研工作，對(duì)中醫(yī)痰病學(xué)頗有研究和闡述，臨證遇疑難病癥喜從痰論治，筆者長(zhǎng)期隨其學(xué)習(xí)，頗有感觸，今將其痰病證治思想淺談如下，以饗同道。

1 五臟三焦皆能生痰

鎮(zhèn)老認(rèn)為，痰是體內(nèi)水谷精微“化失其正”的病理產(chǎn)物，痰隨氣行，無(wú)處不到，遍涉周身，機(jī)體上下內(nèi)外、各個(gè)組織器官均可發(fā)生痰病，這是痰病發(fā)生的特點(diǎn)。痰的產(chǎn)生，與五臟和三焦皆有密切的關(guān)系。

1.1 脾胃生痰 脾主運(yùn)化，脾氣散精，水谷精微和津液皆賴脾胃上輸于肺，又灌溉四旁，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)。若脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。脾生之痰又有虛實(shí)寒熱之別；治痰要以治脾為本，但并不等于健脾燥濕就能完全治好脾生之痰的各類病癥，脾宜升則健，胃宜降則和，因此治療上還須兼以升運(yùn)脾氣的藥物，如羌活、柴胡、防風(fēng)、升麻等，方為上乘。

1.2 肺生痰 肺主一身之氣，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。若肺失肅降，治節(jié)無(wú)權(quán)，津液亦聚而為痰。如肺陰虧則虛火旺，灼津?yàn)樘?；肺氣郁則成熱，熱盛則生痰；外感六淫化火，則煎熬津液成痰。還有因脾腎之氣虛弱，水泛為痰，也可上犯于肺。故肺為貯痰之器，既指肺臟本身之痰，又指肺不能輸布津液和陰虛火旺灼津?yàn)樘担€涉及脾腎之痰上壅于肺。

1.3 腎生痰 腎寄元陰元陽(yáng)，主調(diào)節(jié)水液而司開闔；脾陽(yáng)、肺氣源于腎陽(yáng)，脾陰、肺陰源于腎陰。因此，腎陰陽(yáng)不足或腎開闔失調(diào)，都可引起脾、肺二臟失調(diào)而生痰，尤其痰病久延不愈，與腎陽(yáng)不足、陰陽(yáng)失調(diào)尤為密切，故曰腎為痰之本。如腎的開闔不到，則水濕停滯，聚而為痰；命門火衰，火不暖土，致使水谷精微化失其正，聚而為痰。久病多痰，切不可作脾濕生痰論，蓋病久不愈，未有不腎元虧損者。而腎虛生痰之后，既可凌心犯肺，又可壅滯于脾，使脾陽(yáng)虛衰，痰病久延不愈。張介賓說(shuō)：“實(shí)痰無(wú)足慮，最可畏者惟虛痰?！彼^虛痰就是指腎陽(yáng)虛衰，水濕津液難于氣化，聚而生痰。他認(rèn)為虛痰忌攻伐，原因是痰由水谷津液所化，可以隨去隨生，用攻伐損傷正氣卻一時(shí)難復(fù)。如用滾痰丸一類治虛痰便有些不妥。張介賓又說(shuō)：“五臟之病，俱能生痰，故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！睂?duì)于某些頑痰久病，若存在腎陽(yáng)不足，一定要溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以免火不生土，水泛為痰；若存在腎陰虛火旺，一定要滋陰降火，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，以免虛火灼津?yàn)樘怠?/p>

1.4 肝生痰 肝體陰而用陽(yáng)，藏泄并主，具剛?cè)崆敝?，如肝的生理功能失常，可產(chǎn)生各種病證。《類證治裁》中言“諸病多自肝來(lái)”，故中醫(yī)有“肝為萬(wàn)病之賊”的比喻。肝生痰只是其病變之一。肝的疏泄失常，除了影響本身陰陽(yáng)氣血失衡外，還直接影響脾胃的消化吸收?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“脾胃乃升降之徑，肝者升降之樞也?！敝斓はf(shuō)：“善治痰者，不治痰先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”又說(shuō)：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到。”這里的氣主要指肝氣，這與他講的六郁相因、氣郁為先、創(chuàng)制越鞠丸的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是一致的。臨床上解郁化痰，行氣化痰，及氣行痰消的實(shí)例也證實(shí)了肝生痰的科學(xué)性。

1.5 心生痰 心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，主血，藏神。心生痰，或緣于心氣虛弱，他臟痰濁乘虛乘心，或由本臟陽(yáng)氣不振，血行遲緩，津液凝聚為痰。《血證論》有“瘀血日久，亦能化為痰水”之說(shuō)。心生痰后最易導(dǎo)致痹心痛?！督饏T要略》提出了痰飲痹阻心陽(yáng)、不通則痛而產(chǎn)生胸痹心痛。張仲景講得很清楚，胸痹心痛，乃上焦陽(yáng)虛，也就是說(shuō)心陽(yáng)不足，不能推動(dòng)血液、津液運(yùn)行，痰阻心脈而心痛，這就是生心痰。當(dāng)然，由于患者體質(zhì)陰陽(yáng)盛衰不同，結(jié)聚胸中之痰，可有寒熱之不同。仲景特意將《胸痹心痛短氣》與《胸滿瘀血病》分開論述，也就是強(qiáng)調(diào)心痛不僅由于瘀血，也可發(fā)自痰飲。心生痰也有虛實(shí)之分，心陽(yáng)不足而生痰者多屬實(shí)痰，因心受驚恐而生之痰多屬虛痰，因心血不足，神去舍空，郁而停痰者，亦多為虛痰，不能專事攻伐。鎮(zhèn)老認(rèn)為，驚悸之證多屬虛痰阻塞心間使然。心生痰除了罹患胸痹心痛之類病證外，也可出現(xiàn)痰迷心竅而產(chǎn)生神志方面的疾病。

1.6 三焦生痰 三焦者，決瀆之官，水道出焉。三焦的功能，是運(yùn)行元?dú)夂徒蛞?。若三焦氣化失常，或氣脈閉塞，水液則無(wú)法正常運(yùn)行，聚而為痰。但三焦氣化與腎陽(yáng)氣化是有區(qū)別的（盡管三焦氣化源于腎陽(yáng)）。腎虛水泛，乃元陽(yáng)虛衰，病情較重；三焦氣機(jī)閉塞，津液不通，聚而為痰，病較輕淺。

2 痰病的證候特點(diǎn)

2.1 體征特點(diǎn) 1）久病而體不衰、食欲不減，或雖體瘦，但語(yǔ)言、精神有如常人，由于痰氣時(shí)聚時(shí)散，故病癥常自發(fā)自愈。2）眼神滯澀，或眶周晦暗，眼角反復(fù)糜爛，面色晦暗，其形如腫。3）皮膚油垢明顯，形體肥胖，肌肉松軟。4）舌體胖大縱弛。5）花剝苔、雞心舌除了是陰虛體征外，陰虛夾痰之人也常有此舌象（但患者沒有明顯的陰虛體征和癥狀）。6）舌根有垢膩苔往往是有痰之征。7）舌面多津，時(shí)時(shí)吐涎（但要排除蛔蟲），在心情不舒時(shí)尤其難以控制，實(shí)乃肺肝脾胃功能失調(diào)，虛者乃肺肝脾胃氣虛，氣不化液使然。8）大便排出不爽，但并不干燥，若瀉下、潤(rùn)下則腹脹，便秘更甚，如以白術(shù)、枳實(shí)、羌活、柴胡、防風(fēng)、白芥子等升陽(yáng)化痰，脾升痰散，往往效果明顯。

2.2 癥狀特點(diǎn) 1）頭眩、頭痛、頭重，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止。鎮(zhèn)老治風(fēng)濕病并高血壓患者，凡具有痰濕上蒙頭部清陽(yáng)見癥者，按清化痰濕論治，功效顯著。2）嘔惡或嘔吐痰涎，或胃腸中水聲漉漉，口黏，口干不欲飲，以上癥狀，臨床上常診斷為胃、腸神經(jīng)官能癥，服藥往往無(wú)效，如按溫化痰飲為治，或兼主疏肝運(yùn)脾，收效甚捷。3）咽中如物梗塞，吞吐不利，時(shí)有時(shí)無(wú)，本癥多因肝郁脾傷而成，與情志密切相關(guān)，病久不愈，可形成陰虛夾痰之癥，如專事化痰消散，則陰津更傷，咽塞咽干更重，須同時(shí)伍以滋陰之品，以滋養(yǎng)為主，養(yǎng)消并用，痰氣交阻之癥方可愈而不發(fā)。4）平時(shí)胸部憋悶，或突發(fā)壓榨樣心絞痛，遇陰雨、寒冷加重。此乃痰濁太盛而痹阻心陽(yáng)，或心陽(yáng)先虛致痰濁痹阻不行，活血化瘀往往無(wú)濟(jì)于事，而溫陽(yáng)化痰則有效。5）易驚悸，失眠難寐，或昏厥，或神志失常，但神經(jīng)科檢查無(wú)異常，亦無(wú)陰虛陽(yáng)亢諸癥可憑。6）嗜睡或困盹，睡眠不實(shí)，乃痰濕困脾或脾虛生痰，與氣血兩虧之常常熟睡入夢(mèng)是不同的。7）低熱身困，或身熱不揚(yáng)，體溫?zé)o明顯升高，此乃痰濁內(nèi)擾，遏阻陽(yáng)氣，郁而發(fā)熱，臨床上不明原因的低熱，若無(wú)陰虛、氣虛之癥，多屬此類，以化散痰濕為主可收滿意效果。8）肢體某一局部發(fā)冷或發(fā)熱，或麻木，但外科、骨科、皮膚科檢查未見病變。9）瘡口滲液，久不收口，此乃痰濁凝聚，氣陰虧虛，頑痰不化；也有局部皮膚增厚而不滲液者。10）口中碎痛，時(shí)好時(shí)發(fā)，舌質(zhì)嫩紅，屬火者有之，但多屬陰虛夾痰，多發(fā)于津血虧損之女性，從痰立法，養(yǎng)陰潤(rùn)燥兼化痰常常取效。

3 治法與用藥

治療痰病，古有“溫藥和之”及“痰為陰邪，非溫不化”等治法，只適于陽(yáng)氣虛衰、痰飲留伏之病，不能作為廣義痰病的普遍治則。最基本的要求是據(jù)痰之寒、熱、虛、實(shí)、郁、燥、火之不同，以及痰濁之部位而立法用藥。鎮(zhèn)老常用的治法有行氣化痰、解郁化痰，軟堅(jiān)化痰、通絡(luò)化痰（如用蟲類等）、溫陽(yáng)化痰、清熱化痰、瀉火化痰、化深部之痰、化淺表之痰、瀉飲除痰、去脂杜痰、潤(rùn)肺化痰。對(duì)于頑痰死血膠著而形成的包塊，又要化痰逐瘀和搜剔血脈并舉（如兼用麝香、土鱉蟲、水蛭粉、莪術(shù)、鱉甲、王不留行等）。除注意分辨上述病情外，還應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)及工作環(huán)境而恰當(dāng)用藥。

鎮(zhèn)老常用的治痰藥物如下。旋覆花能“消膈上結(jié)痰，唾如膠漆，心脅痰水”（《名醫(yī)別錄》），凡消痰行水、下氣軟堅(jiān)，皆可用之。厚樸溫中下氣，散濕除滿，多用于濕痰、寒痰、氣痰之癥。枳實(shí)是瀉痰消積、破氣散痞之要藥，若與皂莢配伍治療痰氣遏阻腑氣、大便秘結(jié)不爽，常獲效驗(yàn)。檳榔不僅破氣消蟲積，還能下氣行水化痰，治“痰氣喘息，大小便氣秘”。大黃瀉下行痰，借其瀉下之性，并不失為一味逐熱痰之佳品。橘紅消痰行氣，偏于橫行而散，而枳實(shí)則長(zhǎng)于破而降。蘇子氣香主降，降而且散，故可使痰氣下降，或使郁痰消散、大便通暢。貓爪草用于痰瘀之結(jié)節(jié)甚佳。蜈蚣不僅祛風(fēng)定驚，也善于散結(jié)化痰涎，對(duì)食道癌、胃癌屬痰瘀阻滯、正氣尚可者，每用蜈蚣，泌尿系結(jié)石也可用之。礞石不僅治頑痰老痰膠結(jié)不化，也可平驚悸，治熱痰膠結(jié)，佐以大黃、芒硝、瓜蔞，治寒痰膠結(jié)佐以白芥子、枳實(shí)、沉香粉。威靈仙、路路通以走竄消克為能事，常用于治療積濕停痰癖積之癥。夏枯草、連翹、玄參、玄明粉、生牡蠣常用于清熱解毒、化痰軟堅(jiān)。澤瀉、車前子常用于利水滲濕而化痰，枇杷葉、竹茹、冬瓜子藥性平和，常用于體虛而肺胃有熱痰者，茯苓、薏苡仁健脾滲濕以化痰，薏苡仁對(duì)腫瘤尤為常用。白芥子辛熱，凡因寒痰阻滯所致心腹疼痛、痛痹、陰疽、流痰皆可用之，鎮(zhèn)老用量常在15g以上。焦三仙消食化痰，郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲解郁開竅化痰。川貝母、浙貝母、杏仁、膽南星、前胡、桔梗等也是其常用化痰之品。

4 痰病學(xué)在風(fēng)濕病中的應(yīng)用

凡關(guān)節(jié)腫脹、皮色不紅者，舌苔白厚，或僅有中、根部白厚者，兼有上述的體征和癥狀，就可以從痰病入手。常用溫膽湯、香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等為基礎(chǔ)方，隨癥加入清熱、活血、通絡(luò)、搜剔、宣通、補(bǔ)肝腎之品，使用3個(gè)月以上者，需酌情加入養(yǎng)陰補(bǔ)血之品，如玉竹、石斛、麥冬之屬。

（2011-10-13收稿）