江 燕 盛梅笑 陳繼紅 江蘇省中醫(yī)院腎內科（南京 210029）

江蘇省著名中西醫(yī)結合專家、百年金陵名醫(yī)余承惠主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結合腎病臨床研究四十余年，醫(yī)術精湛，在中藥辨證治療慢性泌尿系感染方面積累了豐富的經(jīng)驗。筆者作為首批江蘇省老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，有幸跟師侍診，耳濡目染，收獲頗豐，現(xiàn)總結如下，供同道參考。

1 病因病機 關于泌尿系感染的發(fā)病機理，《諸病源候論》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋漓不宣，故謂之淋”，認為淋證的發(fā)病是因為腎氣虧虛，濕熱下注膀胱，氣化不利所致，而“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也”。余主任推崇此說，認為“勞淋”病位在腎與膀胱，與下焦?jié)駸嵊嘘P，而腎虛，氣化不利，一旦遇勞或感外邪引動，就容易復發(fā)。在病程中，腎虛是本，一則腎虛衛(wèi)外不固，邪易入侵，二則感邪后，難以徹底驅邪外出。近來的研究也表明，腎虛大多表現(xiàn)為免疫機能低下，而機體全身及局部免疫機能低下是尿路感染反復發(fā)作的重要因素［1～3］；濕熱為標，濕熱可由外邪侵入，亦可由臟腑功能失調內生，因其粘滯，難以排除，容易阻滯氣機，產(chǎn)生瘀血，三者相互影響，惡性循環(huán)，使病情遷延難愈。

2 辨證論治 2.1 益腎固本 扶正為先 腎為水火之宅，一身陰陽之根本，“腎虛”是本病反復發(fā)作的內在因素，治病求本，只有加強腎臟的氣化、封藏功能，才能使未入之邪不得侵入，已入之邪難以滯留，此正所謂“正氣存內，邪不可干”。余主任認為濕熱長期蟄伏體內，耗氣傷陰，加上反復抗生素治療，進一步加重氣陰損傷，臨床常見腰酸、乏力、口干、小便淋漓澀痛、舌淡或紅、脈細或細滑，因此扶正當從補腎氣、養(yǎng)腎陰入手，選藥宜平和，常用黃芪、太子參、杜仲、川斷、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、黃精、懷牛膝、益智仁等。余主任尤擅長應用黃芪，常與太子參配伍。黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，李杲謂之“益元氣而補三焦”，張錫純言其“又善利小便”；太子參始載于《本草從新》：“大補元氣”，“其力不下大參”，其養(yǎng)陰生津力強，以清補見長，參芪配伍健脾而不燥，滋腎而不膩，益氣養(yǎng)陰無助濕生熱之弊，實為補腎第一藥對。

如果腎陰不足兼有濕熱，舌苔厚膩，需權衡正邪輕重，滋清并用，以免滋補不當，閉門留寇，或清利太過，陰傷更甚；如果病久陰損及陽，出現(xiàn)腰部冷痛、四肢不溫、夜尿次頻、便溏、舌淡胖、脈沉細等，確為腎陽虧虛，加用淡干姜、烏藥、益智仁等補氣溫陽，注意劑量不宜過大，中病即止。

2.2 清熱通淋貫穿始終 《證治準繩》認為“淋病必有熱盛生濕，濕盛則水液渾，凝結而為淋”，《醫(yī)方考》“下焦之病，責之濕熱”，濕熱粘滯，患者在病程中大多有輕重不等的尿頻尿急、小便短赤、淋漓不盡等癥狀，因此，余主任認為應將清熱利濕通淋貫穿治療始終，常用知母、黃柏、石韋、冬葵子、蒲公英、白頭翁、鴨跖草、白花蛇舌草、萹蓄、瞿麥、水蜈蚣等清熱解毒藥，并喜歡將其組成藥對，交替使用，如知母－黃柏、白頭翁－蒲公英、萹蓄－瞿麥、白花蛇舌草－鴨跖草等。知母和黃柏，名曰“坎離丸”，知母滋腎陰，黃柏降相火，兩藥配伍，補水瀉火，滋陰清熱；萹蓄、瞿麥二味皆苦，入膀胱經(jīng)，長于導濕熱下行，以溲黃短赤，尿道澀痛最為適用；白頭翁、蒲公英、白花蛇舌草、鴨跖草都是寒能清熱，苦可燥濕之品，合用其抑菌作用較單味藥更強?，F(xiàn)代藥理也證實，清熱解毒藥物具有抗菌抗病毒作用，對大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等常見尿感致病菌均有抑制作用；并能增強白細胞的吞噬能力，促進細胞和體液免疫功能［4］。

因清熱解毒藥物大多苦寒，用之熱雖清，濕常留，故余主任常配合茯苓、車前草、薏仁、澤瀉等淡滲利水，使?jié)裥白匀?。對濕邪頑固，尿路感染反復發(fā)作，尿液渾濁者，配合防風、虎杖等一、兩味疏風之品，借風藥助化濕之力，所謂風動而地干也。余主任還善用桔梗配合清熱利濕藥，對難治的尿路感染往往效如桴鼓。

2.3 行氣活血 疏通腎絡 《臨證指南醫(yī)案》云：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡”，《丹溪心法》：“血受濕熱，久必凝滯”。濕熱蘊結，阻礙三焦氣機，氣機不暢，瘀血內生，氣滯、瘀血互為因果，既是病理產(chǎn)物，又是使病情遷延難愈的因素。對于病程日久，出現(xiàn)腹脹、小便淋漓、舌紫黯、鏡下血尿等表現(xiàn)，余主任常在清利濕熱同時配合行氣活血治療，尤其見于中老年婦女，有明顯的尿路刺激癥狀，但尿檢常陰性，一般稱尿道綜合征，常因尿路局部損傷、刺激或過敏所致，也可因尿路松弛致尿路動力學功能障礙或焦慮、神經(jīng)官能癥而引起。余主任選用烏藥、蘇木、枳殼、王不留行、柴胡、陳皮等調理氣機，增強膀胱氣化功能，有助輸尿管蠕動；丹參、川芎、當歸、赤芍、郁金、紫珠草、地錦草等涼血活血。其中枳殼、王不留行為余主任經(jīng)驗藥對，言枳殼通上竅，王不留行通下竅，兩者配合，使氣機通暢，炎癥得除，正如《臨證要訣·小便血》所說：“若用藥不效便宜施以調氣之劑，蓋津道之遂順，皆一氣之通塞”?，F(xiàn)代臨床也觀察到，理氣藥可通過調節(jié)尿道平滑肌的舒縮，改善膀胱刺激征，消除殘余尿，防止致病菌在泌尿道上的黏附；而活血化瘀可以改善腎臟血液循環(huán)，提高局部抗菌藥物的濃度，促進炎癥病變組織恢復［5］。

2.4 固護中州 減少復發(fā) 脾胃為后天之本，氣血生化之源，機體有賴于水谷精微的不斷充養(yǎng)，湯藥亦賴脾胃吸收發(fā)揮作用，故“善治病者，惟在調理脾胃”。臨床上，因濕邪易困遏中焦，或因病情反復，煩躁焦慮，壅滯脾土，或因長期服用抗生素、清熱利濕中藥，戕傷脾胃，均可影響脾胃運化功能，出現(xiàn)納差、乏力、面色無華、苔膩等癥狀。余主任常選用藿香、佩蘭、荷葉醒脾和胃；懷山藥、白術、陳皮、法半夏、白及等運脾健胃，從而增強體質，提高機體的免疫力，減少復發(fā)。

3 典型病例 患者，女，58歲，2011年3月就診。既往尿路感染反復發(fā)作10余年，間斷服用抗生素。最近再發(fā)2d，尿頻，小便灼熱刺痛，小腹脹，腰酸，舌黯紅，苔薄黃膩，脈細弦。尿常規(guī)：白細胞＋＋＋，白細胞計數(shù)243U／L，上皮細胞39U／L，紅細胞33U／L，比重1.015。證屬濕熱蘊結下焦，治以清熱利濕通淋，藥用：知母、黃柏、蘇木、枳殼各10g，石韋、茯苓、王不留行、白頭翁、蒲公英、紫珠、地錦草、萹蓄、墨旱蓮各15g。每日一劑，水煎服，14劑。二診時排尿不適癥狀明顯減輕，腰酸，易疲勞，舌黯紅，苔薄，脈細。尿常規(guī)：白細胞計數(shù)26U／L，上皮細胞8U／L，比重1.015；患者濕熱漸去，正氣受損，前方加黃芪、太子參各15g，白術、川斷各10g，14劑后復診，尿常規(guī)轉陰，后辯證調治，酌減清利藥物，持續(xù)就診3月，鞏固療效，停藥后至今未復發(fā)。

［1］賈樂文.反復發(fā)作尿路感染免疫功能分析及治療對策［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2005，6（6）：365－366.

［2］徐萬紋，陳星華.三金片對女性復發(fā)性尿路感染患者免疫狀態(tài)的影響［J］.疑難病雜志，2009，8（1）：23－25.

［3］涂 曉，孫建實.益腎補氣法防治反復發(fā)作性尿路感染的臨床觀察［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2002，12（7）：441.

［4］張 麗，胡月玲.淺談清熱解毒藥的藥理作用［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2004，20（7）：391.

［5］陳 晨，劉 倩，高 華.活血化瘀藥藥理作用研究進展［J］.中國藥事，2011，25（6）：603－605.