姚 進(jìn) 趙 允 仲?gòu)柠?于 睿 王連凈 天津市中醫(yī)藥研究院 （天津100120）

股骨頭壞死為常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病之一，大多因長(zhǎng)期服用大量激素、大量飲酒或外傷等引起，其主要癥狀從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，最后造成嚴(yán)重致殘而跛行。本院于2007年3月至2009年3月采用鄰位帶肌蒂滑動(dòng)植骨聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療早期股骨頭壞死13例（16髖），取得了良好的療效。

臨床資料 本組13例（16髖），男9例（12髖），女4例（4髖）。年齡25～42歲，平均36.76歲，所有患者均存在髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，或伴跛行及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。影像學(xué)檢查均屬于早期股骨頭壞死。病史8～36 個(gè)月，平均17個(gè)月。其中，長(zhǎng)期服用激素5例（8髖），長(zhǎng)期飲酒6例（6髖），外傷2例（2髖）。術(shù)前，所有患者髖部疼痛半年以上，經(jīng)保守治療無(wú)明顯療效。Harris評(píng)分［1］，可6髖，差10髖。

治療方法 手術(shù)方法 有關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形者，行下肢牽引1周，術(shù)前1d適當(dāng)應(yīng)用抗生素，硬膜外麻醉或全麻。仰臥位，患髖墊高。髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，自髂骨中1／2向外旁開(kāi)1cm，沿髖關(guān)節(jié)外緣走向股骨外側(cè)中上1／3，自縫匠肌與闊筋膜張肌間隙游離股外側(cè)皮神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)牽拉保護(hù)。鈍性剝離顯露股直肌和股外側(cè)肌，分離切斷股直肌反折頭，顯露關(guān)節(jié)囊，以骨膜剝離器推開(kāi)前關(guān)節(jié)囊周?chē)浗M織，擴(kuò)大顯露關(guān)節(jié)囊以及大轉(zhuǎn)子部分。于股外側(cè)肌止點(diǎn)處分離一束約2cm肌束。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)。根據(jù)影像資料，選擇股骨頭頸下相應(yīng)位置開(kāi)窗，邊寬約1.5cm，以刮匙清理股骨頭內(nèi)壞死變性組織，但切勿損傷股骨頭軟骨。應(yīng)用擺鋸自開(kāi)窗處沿股骨頸方向，向已分離的骨外側(cè)肌肌束止點(diǎn)處切一骨條，骨條斷面為梯形，使其不能從股骨頸上脫落，并撬動(dòng)該骨條使其松動(dòng)。自股外側(cè)肌肌束止點(diǎn)，以木棒將骨條自開(kāi)窗處順行打入股骨頸內(nèi)適當(dāng)位置，不要突破軟骨層。檢查肌束張力，如果過(guò)緊，可延長(zhǎng)肌束長(zhǎng)度。

術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素3～5d。術(shù)后肌肉等長(zhǎng)收縮，預(yù)防靜脈血栓形成，3d后髖關(guān)節(jié)輕度屈伸練習(xí)。4周開(kāi)始雙拐部分負(fù)重練習(xí)，8 周開(kāi)始單拐部分負(fù)重。中醫(yī)康復(fù)治療：中藥治療術(shù)后2～7d以清熱通腑、益氣養(yǎng)血、活血消腫藥組方（生黃芪20g，厚樸6g，連翹、蒲公英各15g，赤芍、知母、蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、大黃、當(dāng)歸、生甘草各10g），結(jié)合辨證加減，煎水內(nèi)服。術(shù)后7～14d切口愈合消腫后以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎藥組方（當(dāng)歸30g，生黃芪、雞血藤、龜版各20g，川斷15g，丹參30g，赤芍、骨碎補(bǔ)、香附、延胡索、牛膝、補(bǔ)骨脂、?蟲(chóng)、地龍、水蛭、鹿角膠、乳香、沒(méi)藥、桃仁、生甘草各10g），結(jié)合辨證加減，煎水內(nèi)服。

康復(fù)治療 對(duì)下肢肌緊張、屈曲畸形等，予骨傷推拿手法治療，以放松肌肉。同時(shí)可配合局部神燈、微波等治療，促進(jìn)深部血腫吸收。

治療結(jié)果 術(shù)后第1、2、6、12個(gè)月進(jìn)行Harris評(píng)分，優(yōu)良率分別是50%、62.5%、75%、81.25%。最后一次隨訪，優(yōu)2髖、良11髖、可2髖、差1髖。15髖股骨頭壞死范圍沒(méi)有進(jìn)一步擴(kuò)大或關(guān)節(jié)面塌陷等表現(xiàn)。1髖術(shù)后1年股骨頭壞死范圍擴(kuò)大、關(guān)節(jié)面塌陷、疼痛加重，行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

討 論 股骨頭壞死現(xiàn)已成為一種常見(jiàn)疾病，而且逐年增加，并且有年輕化的趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死的有效治療方法是手術(shù)治療，如鉆孔髓芯減壓、帶血管骨瓣移植術(shù)［2］、骨支架術(shù)等，后期不可避免地行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。目前，尚無(wú)逆轉(zhuǎn)大范圍股骨頭壞死的治療方法，所以早期股骨頭壞死的搶救性治療就顯得尤為重要。

我院采取的帶肌蒂鄰位滑動(dòng)植骨術(shù)，是一種新的嘗試。因?yàn)楣晒穷^壞死早期只局限于股骨頭內(nèi)，股骨頸保留了良好的血運(yùn)。骨外側(cè)肌蒂給骨瓣推移后持續(xù)供給血運(yùn)，以保證其存活，該骨瓣可有效支撐股骨頭軟骨，防止其塌陷。適用于股骨頭壞死的早期病例，臨床多有較明顯的局部疼痛。負(fù)重困難及跛行癥狀。X 線顯示股骨頭無(wú)塌陷或僅有輕度的變形，軟骨板下松質(zhì)骨有破壞且軟骨板較完整者。禁忌證：有慢性傳染性疾病或有器質(zhì)性心臟病、高血壓及糖尿病、血液病等身體情況不良者。

該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便，單純前外側(cè)手術(shù)切口，主要在肌肉間隙內(nèi)操作，不切斷肌肉，不對(duì)髂骨過(guò)多的處理，也不需要分離血管，減少術(shù)中出血。②療效確切。本組獲得了優(yōu)良率81.25%的滿意結(jié)果。結(jié)果中評(píng)分為差的1例，其術(shù)前骨質(zhì)疏松程度較其他病例重，大量飲酒10余年，并在發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死后沒(méi)有進(jìn)行有效的下肢肌肉功能鍛煉，可能是導(dǎo)致手術(shù)效果不佳的因素。通過(guò)不同時(shí)間段的隨訪結(jié)果看出，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，功能改善情況逐漸增加，有的患者已經(jīng)開(kāi)始從事重體力勞動(dòng)。我們建議患者晚負(fù)重練習(xí)，因?yàn)橛醒芯孔C明，下地負(fù)重時(shí)間和臨床效果正相關(guān)［3］。即晚下地負(fù)重對(duì)功能的恢復(fù)有很好的幫助。

我院采用鄰位帶肌蒂滑動(dòng)植骨聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療早期股骨頭壞死，臨床療效滿意。其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于：①開(kāi)窗起到減壓作用，有效改善血供，去除負(fù)重區(qū)死骨，相當(dāng)于髓芯減壓。②去除滑膜，解除關(guān)節(jié)緊張及滑膜刺激。③平行移動(dòng)，無(wú)血管打褶，有利于血供。④植骨量大，起有效支撐作用。⑤創(chuàng)傷減少，相對(duì)于股方肌或旋髂內(nèi)動(dòng)脈骨瓣，不分離血管。⑥術(shù)后聯(lián)合康復(fù)。經(jīng)臨床證實(shí)有確切的改善肢體功能作用，可改善患肢肌緊張及循環(huán)，縮短臨床療程。

［1］ 吳海山，馮明光.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)估體系［J］.中華骨科雜志，2004，8（8）：509.

［2］ 咸寶山，姜文學(xué)，劉 富，等.帶旋髂深血管蒂髂骨與骨軟骨聯(lián)合移植治療股骨頭壞死［J］.中華骨科雜志，2010，（1）：62.

［3］ 王子琛.股方肌蒂轉(zhuǎn)子骨瓣移植治療股骨頭缺血性壞死療效分析［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26（03）：226.