劉春暉，孫 劍，毛更生

(武警總醫(yī)院，北京100039)

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的血管狹窄及閉塞是缺血性腦卒中的重要原因之一［1］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)被證實(shí)是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、預(yù)防斑塊性腦卒中的有效方法，CEA有助于減低顱外頸動(dòng)脈狹窄患者5 a內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生率［2］。有研究顯示，狹窄程度超過50%的有癥狀患者和超過70%的無癥狀患者，行CEA手術(shù)均能獲益［3］。對(duì)于狹窄程度為50%～70%的無癥狀患者，少數(shù)學(xué)者也認(rèn)為有手術(shù)必要［4］。我院于2009年2月～2012年1月行外翻式CEA治療頸動(dòng)脈狹窄36例，手術(shù)效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男28例、女8例，年齡52～86歲、平均67歲，入院前6個(gè)月內(nèi)短暫腦缺血發(fā)作(TIA)25例，其中一過性黑蒙19例，一側(cè)肢體偏癱、無力3例，一過性失語(yǔ)2例，頭暈1例。18例有腦梗死病史，29例有吸煙史，25例伴有高血壓，18例伴有高脂血癥，9例伴有冠心病，11例伴有糖尿病。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者行頸部血管多普勒超聲、CTA或MRA檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄。狹窄程度均大于70%，行DSA檢查明確診斷以及判斷其他血管代償情況，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞8例，頸動(dòng)脈分叉位于頸2水平1例。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)于近期有TIA或近6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(70% ～99%)患者，推薦行CEA。最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄(50%～69%)患者，可行CEA，但需考慮患者的特殊情況，如年齡、性別、并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等。

1.4 麻醉方式 33例患者采用經(jīng)氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，3例采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中應(yīng)用誘導(dǎo)性高血壓增加局部腦血流量和提高頸動(dòng)脈殘端壓力。

1.5 手術(shù)方法 患者頭部過伸并向手術(shù)切口對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)，肩下方墊海綿墊使頭后仰，沿胸鎖乳突肌前緣行直切口，高分叉患者需要用膠帶將耳垂向上方拉起，在下頜角后方使切口盡量向上向耳垂的后方延伸。切開后暴露頸靜脈，絲線雙重結(jié)扎面靜脈，暴露頸動(dòng)脈鞘后，靜脈給予1 mg/kg的肝素，打開頸動(dòng)脈鞘，避免損傷舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支及喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)，囑麻醉師提高患者收縮壓到較基礎(chǔ)血壓增高20%～30%，臨時(shí)阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈后，在頸內(nèi)動(dòng)脈起始處應(yīng)用尖刀切開3 mm，然后用potts剪開頸內(nèi)動(dòng)脈前壁，用組織剪剪開頸內(nèi)動(dòng)脈后壁及斑塊，將頸內(nèi)動(dòng)脈提起，嚴(yán)格沿著頸動(dòng)脈內(nèi)膜表面予以分離，直到正常增厚的內(nèi)膜，擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈管腔，開放頸內(nèi)動(dòng)脈，觀察回血及排除破碎斑塊，分離頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈斑塊，在頸內(nèi)動(dòng)脈起始端及頸總動(dòng)脈末端分別剪開3 mm的側(cè)口，靜脈給予魚精蛋白10 mg，同時(shí)囑麻醉師逐漸降低收縮壓到130 mmHg左右，應(yīng)用6-0 prolene線連續(xù)縫合血管，在打結(jié)前開放頸內(nèi)動(dòng)脈排氣，再阻斷。打結(jié)后依次開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，徹底止血無活動(dòng)性出血后，放置負(fù)壓引流管，皮內(nèi)縫合皮膚。如縫合血管后仍見動(dòng)脈性出血，需要仔細(xì)檢查出血原因，如為針距過大，則補(bǔ)充縫合，如為針眼出血?jiǎng)t輕度壓迫即可止血。術(shù)后8 h開始應(yīng)用抗凝治療，術(shù)后控制血壓，使收縮壓在120～130 mmHg。使用甘露醇、地塞米松減輕腦水腫。全麻患者術(shù)后均立即予以麻醉復(fù)蘇，拔出氣管插管。

2 結(jié)果

5例術(shù)后出現(xiàn)輕度血腫，未做特殊處理，自行緩解。36例復(fù)查頸部多普勒超聲，均提示頸動(dòng)脈血流量較術(shù)前明顯增加。8例手術(shù)部位再狹窄，狹窄程度小于20%，患者無TIA癥狀，未作特殊處理。

3 討論

缺血性腦血管病中15%～20%是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的血管狹窄及閉塞導(dǎo)致。CEA是預(yù)防缺血性腦卒中的最常見手術(shù)方式［5］。CEA手術(shù)的安全性一直是外科醫(yī)生所關(guān)注的焦點(diǎn)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)要求癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期卒中/病死率應(yīng)控制在6%以下，無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期卒中/病死率應(yīng)控制在3%以下［6］。

本組病例總結(jié)了36例行外翻式CEA患者的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):①其在頸總動(dòng)脈分叉處斜行橫斷頸內(nèi)動(dòng)脈，口徑較粗，加之動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后，吻合口直徑可達(dá)10 mm以上，吻合起來十分方便，不易造成術(shù)后吻合口狹窄。②在頸內(nèi)動(dòng)脈較細(xì)和狹窄段較長(zhǎng)的情況下，不行補(bǔ)片修復(fù)，大大減少了頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，降低了血栓形成、微血栓脫落、血管破裂和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，避免了人工補(bǔ)片感染的可能。③可很容易的處理經(jīng)典內(nèi)膜剝脫難以解決的頸內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)扭曲問題。

從本組患者的結(jié)果分析得出幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn):①充分的術(shù)前評(píng)估:a.神經(jīng)系統(tǒng)的臨床評(píng)估:包括是否需要外科干預(yù)、癥狀是否由頸動(dòng)脈狹窄引起、頸動(dòng)脈狹窄程度、頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)情況、中風(fēng)危險(xiǎn)因素的評(píng)估;b.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估:包括是否能耐受外科干預(yù)及全身臟器功能的評(píng)估;c.手術(shù)方式的評(píng)估:包括如何進(jìn)行外科干預(yù);d.手術(shù)路徑的評(píng)估:包括顱外頸動(dòng)脈斑塊及狹窄程度的評(píng)估，顱內(nèi)頸動(dòng)脈及腦血管功能的評(píng)估。②選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù):只要術(shù)中注意監(jiān)測(cè)血壓變化，做好腦保護(hù)，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞也不能成為 CEA的禁忌證。Tayler等［7］認(rèn)為，CEA圍手術(shù)期腦卒中和死亡與對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈是否狹窄或閉塞無關(guān)，CEA的手術(shù)指征不應(yīng)受對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狀態(tài)的影響。③CEA特別適合不宜行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的情況:a.入路相關(guān)因素:Ⅲ型主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓嚴(yán)重潰瘍型動(dòng)脈硬化，遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲成角;b.病變相關(guān)因素:大量血栓、嚴(yán)重環(huán)形鈣化，嚴(yán)重狹窄及接近閉塞的狹窄;c.存在血管造影禁忌:如造影劑過敏、慢性腎功能不全。同時(shí)不適合行CEA的情況:a.頸部相關(guān)因素:同側(cè)頸部有放療史，對(duì)側(cè)聲帶麻痹，已行氣管切開;b.CEA術(shù)后再狹窄，遠(yuǎn)端呈串聯(lián)狹窄病變，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、病變低于鎖骨，高分叉或病變高于頸2水平;c.合并其他內(nèi)科疾病:6周內(nèi)需行心臟開放手術(shù)，不穩(wěn)定心絞痛，6個(gè)月內(nèi)有心梗史，充血性心力衰竭，難以控制的高血壓、糖尿病。④掌握正確的手術(shù)時(shí)機(jī):早期實(shí)施CEA可及早去除病灶，可以降低進(jìn)氣和遠(yuǎn)期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但急性期行CEA易導(dǎo)致出血性腦卒中，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以不建議急診CEA。一般認(rèn)為急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6周后手術(shù)較為安全。TIA發(fā)作后2周內(nèi)手術(shù)并不增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于癥狀性不穩(wěn)定斑塊推薦選擇于2周內(nèi)手術(shù)。⑤選擇合理的麻醉方式及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù):頸叢神經(jīng)阻滯麻醉有縮短手術(shù)時(shí)間、腦卒中及心臟病的發(fā)生率小、圍手術(shù)期高血壓發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但也可能存在阻滯不完全、部分患者不能耐受、病情復(fù)雜時(shí)不能滿足手術(shù)需要、手術(shù)出現(xiàn)意外時(shí)處理難度增加等不足。氣管插管的靜吸復(fù)合麻醉仍是頸動(dòng)脈手術(shù)時(shí)首選麻醉方式［8］。本組病例中3例行頸叢阻滯麻醉，是因?yàn)榻谀X卒中患者痰液量較多，氣管插管可能會(huì)增加肺部感染機(jī)會(huì)。全麻術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)有經(jīng)顱多普勒超聲、腦電圖、非侵入性腦血氧飽和度測(cè)量，這些檢測(cè)雖有利于臨床中判斷腦組織缺血狀態(tài)，但經(jīng)顱多普勒超聲必須有經(jīng)驗(yàn)極其豐富的超聲科醫(yī)生進(jìn)行，而且位置不能出現(xiàn)偏差，腦電圖及非侵入性腦血氧飽和度檢測(cè)如果出現(xiàn)異常，會(huì)在已經(jīng)發(fā)生了很長(zhǎng)缺血才能反應(yīng)出來，不具有時(shí)效性。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下術(shù)中技巧:①術(shù)中操作要迅速，盡量減少阻斷時(shí)間，本組手術(shù)時(shí)間為35～55 min、平均42 min，頸動(dòng)脈阻斷10～19 min、平均14 min，分析阻斷后患者未發(fā)生腦缺血事件的原因可能為患者長(zhǎng)期出血缺血狀態(tài)，顱內(nèi)Willis環(huán)已經(jīng)開放，甚或頸外動(dòng)脈的分支與頸內(nèi)動(dòng)脈之間形成吻合支進(jìn)行供血。②良好的腦保護(hù)措施是預(yù)防腦缺血損傷時(shí)手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)前不主張做頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，因?yàn)閴浩仍囼?yàn)的結(jié)果不可靠，還可能擠壓造成頸動(dòng)脈斑塊脫落，發(fā)生腦梗塞。建議術(shù)前行腦血管造影術(shù)，觀察雙側(cè)腦血管供血及對(duì)側(cè)動(dòng)脈代償情況。術(shù)中升高血壓，高于原基礎(chǔ)血壓的20%～30%。③手術(shù)需要在放大鏡或顯微鏡下操作，手術(shù)療效與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)密切相關(guān)。頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的完整切除是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊通常要比DSA影像學(xué)顯示的遠(yuǎn)端延伸數(shù)毫米，因此手術(shù)切口應(yīng)足夠暴露頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的上端3 cm左右。④頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用具有縮短腦缺血時(shí)間、減輕術(shù)中壓力等優(yōu)點(diǎn)［9］，但也存在增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)及操作難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等弊端［10］，因此本組無一例應(yīng)用術(shù)中轉(zhuǎn)流管。外翻式CEA因技術(shù)原因也無法應(yīng)用人工補(bǔ)片。二者均為患者節(jié)省了治療費(fèi)用，減輕了患者及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。⑤術(shù)后處理:a.血壓的控制:控制收縮壓在110～130 mmHg;b.血糖的控制:術(shù)后血糖控制在6.0～11.0 mmol/L［11］;c.血脂的控制:CEA圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療，可以使圍手術(shù)期卒中減少3倍，圍手術(shù)期死亡減少5倍［12］，我們術(shù)后常規(guī)給予降脂藥物;d.創(chuàng)面血小板聚集的控制:阿司匹林和氯吡格雷都能夠使得CEA后患者血小板聚集減少，使圍術(shù)期微血栓發(fā)生率減少，但是氯吡格雷效果更優(yōu)。根據(jù)APTT監(jiān)測(cè)優(yōu)先選擇阿司匹林，對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者選擇氯吡格雷治療。⑥并發(fā)癥的觀察和處理:a.高灌注綜合征是顱外頸動(dòng)脈硬化狹窄術(shù)后常見并發(fā)癥之一［13］。主要表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能缺損及顱內(nèi)出血等。高齡、長(zhǎng)期高血壓、高度狹窄且側(cè)支循環(huán)不足等是高灌注綜合征的危險(xiǎn)因素［14］。一般來說，術(shù)后1周是過度灌注的危險(xiǎn)期，但少數(shù)患者可持續(xù)達(dá)4周［15］。處理:對(duì)于既往有高血壓病史者術(shù)前均給予口服降壓藥，控制血壓在130/90 mmHg以下，術(shù)后2 d內(nèi)均常規(guī)給予甘露醇125 mL和地塞米松5 mg，2次/d。b.缺血性卒中:CEA患者發(fā)生腦缺血并發(fā)癥主要是由于術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段腦血流量下降、手術(shù)部位微血栓形成及動(dòng)脈硬化斑塊脫落所致，因此通過縮短術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，不使用轉(zhuǎn)流管，對(duì)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉患者術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及評(píng)估腦缺血狀態(tài)，均可一定程度減少腦缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。c.頸部血腫，顱神經(jīng)損傷:皮下局部血腫可能與CEA患者術(shù)后抗血小板治療有關(guān)，術(shù)中仔細(xì)止血、術(shù)后局部加壓包扎可減少其發(fā)生。顱神經(jīng)損傷多由于術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)的牽拉損傷所致，術(shù)中仔細(xì)、輕柔的操作可降低其發(fā)生率。Vogten等［16］認(rèn)為對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)神志改變者應(yīng)立即除外頸動(dòng)脈阻塞情況，如CT除外腦出血，超聲、血管造影、急診手術(shù)探查。本組病例未發(fā)生腦出血的原因分析可能與術(shù)后血壓管理有效相關(guān)，無論患者術(shù)前收縮壓升高程度，術(shù)后患者收縮壓力均維持在110～130 mmHg，即使顱內(nèi)小血管調(diào)節(jié)機(jī)能出現(xiàn)障礙，也不至于導(dǎo)致其破裂出血。⑦術(shù)后長(zhǎng)期管理:控制心血管病的危險(xiǎn)因素，即糖尿病、吸煙、高血壓、血脂異常，頸動(dòng)脈超聲隨訪，藥物管理。

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