劉美之，倪 誠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式正經(jīng)歷從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-社會(huì)-心理的整體醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，從以疾病為中心的群體醫(yī)學(xué)向以人為中心的個(gè)體醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)歷來注重個(gè)體體質(zhì)的差異性，“心身構(gòu)成論”認(rèn)為體質(zhì)是特定軀體素質(zhì)與一定心理素質(zhì)的綜合體，是中醫(yī)“形神合一”思想觀的具體表現(xiàn)［1］。氣郁體質(zhì)是由于情志失調(diào)，氣機(jī)長期郁滯，不能暢達(dá)，引起臟腑功能紊亂的一種常見偏頗體質(zhì)類型。本文從氣郁體質(zhì)的類型、體病相關(guān)、體質(zhì)干預(yù)、問題及展望等方面進(jìn)行述評。

1 氣郁體質(zhì)類型研究

在傳統(tǒng)文獻(xiàn)中，《內(nèi)經(jīng)》最早記載了從群體心理差異進(jìn)行體質(zhì)分類的方法。如《靈樞·論勇》將體質(zhì)分為勇、怯兩種類型。《靈樞·通天》將體質(zhì)分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽平和五種類型，這種將形體-心理同時(shí)觀察的體質(zhì)分類，為氣郁體質(zhì)的研究奠定了理論基礎(chǔ)。后世醫(yī)家雖然相繼認(rèn)識(shí)到氣郁體質(zhì)的常見病因、病理機(jī)制及易患疾病，但散見于一些著作中，尚未形成系統(tǒng)的相對完整的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代學(xué)者王琦［2］基于古籍文獻(xiàn)對氣郁體質(zhì)的相關(guān)描述和個(gè)人的臨床觀察，正式提出氣郁體質(zhì)的內(nèi)涵。經(jīng)過多年的潛心研究，氣郁體質(zhì)理論框架基本成型。另有學(xué)者將氣郁易感人群根據(jù)氣質(zhì)表現(xiàn)的差異，分為怒郁之人、思郁之人、憂郁之人［3］。

1.1 氣郁體質(zhì)的特征

1.1.1 形體特征 人體是內(nèi)外統(tǒng)一的整體，“有諸內(nèi)必形諸外”。通過對九種體質(zhì)的形體特征初步研究，王琦［4］發(fā)現(xiàn)九種不同的體質(zhì)類型，形體特征各有相應(yīng)特點(diǎn)，氣郁體質(zhì)表現(xiàn)瘦人居多。

1.1.2 心理特征 在偏頗體質(zhì)類型中，氣郁體質(zhì)的心理領(lǐng)域生命質(zhì)量表現(xiàn)最差［5］。熊玲［6］通過氣郁質(zhì)與平和質(zhì)組對照，研究氣郁體質(zhì)人群的心理特征，發(fā)現(xiàn)氣郁體質(zhì)人群中，抑郁癥出現(xiàn)率較高，個(gè)性具有性格偏內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定、善于掩飾自己的特點(diǎn)。姚實(shí)林［7-8］探究氣郁質(zhì)的生命質(zhì)量和個(gè)性特征，發(fā)現(xiàn)其心理狀態(tài)明顯偏頗失衡，趨于神經(jīng)質(zhì)型，表現(xiàn)為憂心忡忡，多愁善感，喜怒無常，易激動(dòng)，對各種刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，激動(dòng)之后久久不能平靜，易患失眠及各種心身疾病。

1.1.3 性別差異 氣郁體質(zhì)與性別因素顯著相關(guān)。王莉等［9］研究發(fā)現(xiàn)，女子體質(zhì)普遍偏于失調(diào)，心緒不寧、肝氣郁結(jié)的情況明顯多于男性，緊張過敏絕對值均高于男子；在氣質(zhì)方面，外向分值、忍讓分值明顯低于男子，抑郁分值、情緒不穩(wěn)定、焦慮分值明顯高于男性。熊玲［6］研究亦表明，氣郁體質(zhì)與性別因素關(guān)系密切，女性更易形成氣郁質(zhì)。

1.2 氣郁體質(zhì)的判定

母國成等［10-12］發(fā)現(xiàn)氣郁體質(zhì)的特征常見性情急躁易怒，易于激動(dòng)或憂郁寡歡，精神多抑郁不爽，神情多愁悶不樂，性格多偏孤僻、內(nèi)向，氣量較狹??；形體多無特殊，面色多晦暗，脈偏弦，青中年及女性多見。臨床征象多見情緒易激動(dòng)，精神不穩(wěn)，抑郁失眠煩躁，善太息，或喘促，咳逆。病理特點(diǎn)多氣郁，病后易致氣機(jī)不暢。病則胸脅脘腹脹痛或竄痛；或泛吐酸水、嘔逆噯氣；或腹痛腸鳴，大便泄利不爽；或咽中梗阻，如有異物；或頸項(xiàng)癭瘤，易致癥瘕積聚；或氣上沖逆，頭痛眩暈，昏仆吐衄；亦有血管舒縮功能不穩(wěn)定的癥狀：潮熱，陣紅及升“火”感，尚可出現(xiàn)不同程度的精神失常及精神病；女性可見乳房少腹脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等。2006年王琦確立氣郁體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)，以九種體質(zhì)量表結(jié)合OR值計(jì)算法等為判定方法，于2009年正式發(fā)布實(shí)施［13-14］。

1.3 氣郁體質(zhì)的形成

1.3.1 形成因素 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為氣郁體質(zhì)的形成包括先天稟賦和后天獲得兩個(gè)方面，后天獲得有精神刺激、暴受驚恐、所欲不遂、憂郁思慮、過度安逸、病后失養(yǎng)等因素。其中，稟賦遺傳是內(nèi)因，情志、疾病為外部條件?，F(xiàn)代生活中，情緒緊張為氣郁體質(zhì)的產(chǎn)生創(chuàng)造了充分的社會(huì)背景，在多因素的復(fù)合作用下，共同構(gòu)成了氣郁體質(zhì)的形成基礎(chǔ)［15］。馮娜等［16］發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)組和非氣郁質(zhì)組的基因表達(dá)有差異，一部分基因在氣郁質(zhì)組中呈高表達(dá)，但在非氣郁質(zhì)組中不存在，這一結(jié)果對揭示氣郁體質(zhì)的遺傳本質(zhì)具有重要意義。

1.3.2 形成機(jī)制 氣郁體質(zhì)的形成，主要有四個(gè)方面：①肝氣郁結(jié)：情志久郁，肝氣失于疏泄，損傷心神，上犯腦神，或犯脾克胃，或木火刑金，或橫竄經(jīng)絡(luò)。②氣滯血瘀：氣滯則血瘀，則脈絡(luò)不通，腦失所養(yǎng)。③五臟失和：肝氣郁結(jié)，脾肺功能受損，終使五臟氣機(jī)郁滯，升降失調(diào)。④神明損傷：憂愁思慮，脾失健運(yùn)，精微失于輸布，腦失所養(yǎng)，或心氣郁結(jié)，神明失其所主，或因勞倦傷脾，清陽不升，濁陰不降，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯不通，日久形成氣郁體質(zhì)［5，17］。

1.4 氣郁體質(zhì)相關(guān)影響因素

在氣郁體質(zhì)的相關(guān)影響因子的研究中，有學(xué)者提出當(dāng)今社會(huì)中肝氣郁結(jié)發(fā)病與性別、年齡、職業(yè)、季節(jié)等因素密切聯(lián)系，研究發(fā)現(xiàn)腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者，發(fā)病年齡以30歲～40歲最多見，發(fā)病時(shí)間以春季最多，肝氣郁結(jié)男性多于女性，質(zhì)疑了肝氣郁結(jié)女性多于男性的傳統(tǒng)觀念［18］。張麗萍等［19］認(rèn)為青年段是情志病證高發(fā)階段，氣郁體質(zhì)是發(fā)病潛在體質(zhì)。有研究表明，高于正常的體重指數(shù)是氣郁質(zhì)形成的危險(xiǎn)因素［20］。另外，姚實(shí)林［21］采用標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)體質(zhì)量表現(xiàn)況調(diào)查，探索氣郁質(zhì)的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)無既往史者不易形成氣郁質(zhì)，有既往史者易出現(xiàn)氣郁質(zhì)，認(rèn)為“因病致郁”是形成氣郁質(zhì)的重要機(jī)制。

2 體病相關(guān)研究

傳統(tǒng)文獻(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到氣郁體質(zhì)易患郁證、臟躁、百合病、不寐、驚恐等精神神志疾患，以及積聚、梅核氣、脘痛、頭痛、胸悶脅脹等有關(guān)氣滯病證。

目前，抑郁癥在臨床上的發(fā)病率較高。有學(xué)者開展腦卒中后抑郁癥者體質(zhì)的相關(guān)研究，選取漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD），中國臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（SSS），改良巴氏指數(shù)評分（ADL）以及中國抑郁癥證候分類等指標(biāo)，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度探討氣郁體質(zhì)與腦卒中后抑郁癥證候的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)氣郁體質(zhì)者腦卒中后更易發(fā)生抑郁癥，有較高抑郁傾向，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間長，并具有易激怒和怯懦易悲的臨床表現(xiàn)［22］。馮文林［23］從文獻(xiàn)學(xué)角度深入剖析了先天因素、性別、年齡階段等體質(zhì)因素在抑郁癥發(fā)病中的作用，說明抑郁癥與氣郁體質(zhì)相關(guān)。

氣郁體質(zhì)是婦科疾病形成的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)，氣郁質(zhì)婦女在外來因素作用下，在病理上易導(dǎo)致肝失疏泄、沖任失調(diào)，發(fā)生諸多婦科疾?。?4］。王莉眉［25］、于菲菲［26］發(fā)現(xiàn)氣郁體質(zhì)為經(jīng)前期綜合征與原發(fā)性痛經(jīng)的主要易感體質(zhì)，原發(fā)性痛經(jīng)證型以氣滯血瘀證為主，表現(xiàn)較為劇烈的疼痛，經(jīng)前期綜合征中肝郁脾虛證與氣郁體質(zhì)密切相關(guān)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，女性更年期體質(zhì)通常以氣郁體質(zhì)為基礎(chǔ)，素性抑郁、多思憂慮的婦女，適應(yīng)能力差，更易發(fā)生婦女更年期綜合征［27-28］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，乳腺增生病的病因研究已突破了內(nèi)分泌失調(diào)的純生物學(xué)觀點(diǎn)，更注重社會(huì)、心理等的致病性，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)乳腺增生病的發(fā)生、發(fā)展與氣郁體質(zhì)高度關(guān)聯(lián)［29-30］。雷葉雁［31］研究發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性是非氣郁質(zhì)的13.071倍，認(rèn)為氣郁體質(zhì)可能是乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，伴有子宮肌瘤病史的乳腺癌患者更易出現(xiàn)氣郁質(zhì)。薛輝［32］運(yùn)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)方法探究子宮肌瘤患者的體質(zhì)類型，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的發(fā)病與體質(zhì)密切相關(guān)，且發(fā)病后體質(zhì)影響著臨床證候的發(fā)展，病理體質(zhì)多見氣郁體質(zhì)。此外，不孕癥、多囊卵巢綜合征患者的體質(zhì)，均存在明顯偏頗情況，與氣郁體質(zhì)具有一定的相關(guān)性［33-34］。

氣郁體質(zhì)對慢性前列腺炎亦有一定影響，臨床觀察顯示氣郁體質(zhì)可影響慢性前列腺炎的整個(gè)病理過程。韓旭［35］運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法，多元相依變量統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)，探討慢性前列腺炎（CP）患者的體質(zhì)特征分布規(guī)律及其與生物學(xué)特征指標(biāo)、慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）、國際勃起功能指數(shù)-5（IIEF5）之間的聯(lián)系強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)氣郁體質(zhì)為慢性前列腺炎患病的主要體質(zhì)基礎(chǔ)，氣郁質(zhì)和CPSI重度的相關(guān)性最大，氣郁質(zhì)患者易表現(xiàn)出較重的臨床癥狀。有關(guān)研究表明尋常型銀屑病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸與氣郁體質(zhì)密切關(guān)聯(lián)，氣郁質(zhì)較易發(fā)生尋常型銀屑病，發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為血熱型，病情較重［36］。葛國艷等［37］認(rèn)為氣郁體質(zhì)是腸易激綜合征的主要偏頗體質(zhì)：腹瀉型、便秘型、混合型及不定型等臨床各型均以氣郁質(zhì)為主。孫艷紅等［38］從流行病學(xué)角度研究Leber遺傳性視神經(jīng)病變（LHON）14484基因位點(diǎn)突變的中醫(yī)體質(zhì)分型，探討LHON發(fā)病與體質(zhì)的關(guān)系。認(rèn)為體質(zhì)類型與LHON發(fā)病相關(guān)，氣郁質(zhì)對LHON的發(fā)病影響顯著。

由此可見，氣郁體質(zhì)是諸多疾病的內(nèi)在基礎(chǔ)，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。體質(zhì)不同，發(fā)病的傾向性不同，病邪的從化方向不同，表現(xiàn)為不同的疾病或證型，從而形成“同病異治”、“異病同治”的基礎(chǔ)。氣郁體質(zhì)在精神刺激或感受邪氣后，易于首先表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)證，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為肝郁犯脾，或郁火擾亂神明，氣滯血瘀，痰氣郁結(jié)等一系列氣機(jī)不調(diào)之證。臨證把握氣郁體質(zhì)的發(fā)病規(guī)律，有利于疾病的診療及預(yù)防。

3 體質(zhì)干預(yù)研究

體質(zhì)作為疾病的載體，與藥物治療緊密聯(lián)系，不同體質(zhì)之人對藥物劑量大小的耐受能力不同，對藥物種類的選擇性不同，藥物“量”的大小和“質(zhì)”的不同選擇均受體質(zhì)制約［39］。王琦等［40-41］提出“辨體用方論”，以人的體質(zhì)類型與狀態(tài)為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)辨體質(zhì)類型用方，辨體質(zhì)肥瘦、強(qiáng)弱、老少年幼用方，辨體用方是辨體-辨病-辨證診療模式的具體體現(xiàn)。

在食藥養(yǎng)生方面，有學(xué)者提出氣郁體質(zhì)可常用以香附、烏藥、川楝子、小茴香、青皮、郁金等疏肝理氣解郁藥物為主組成的方劑，如越鞠丸、逍遙散、舒肝和胃丸、開胸順氣丸等。藥物調(diào)理要點(diǎn)為：理氣不宜過燥，以防傷陰；養(yǎng)陰不宜過膩，以防黏滯；用藥不宜過猛，以防傷正；忌用寒凝，阻滯氣機(jī)［42］。有學(xué)者指出常規(guī)的疏肝理氣法不完全適于氣郁體質(zhì)的調(diào)理，如陳寶樹［43］創(chuàng)新常法，基于內(nèi)臟感覺過敏的氣郁體質(zhì)特征，提出溫藥益陽法調(diào)理此體質(zhì)。該法以柔劑溫陽藥外合宣陽開竅、溫散活血助陽藥，以溫陽藥為主要結(jié)合體，常用藥物有淫羊藿、仙茅、巴戟天、五味子、石菖蒲、麻黃、川芎等，不宜選用附子、肉桂、干姜、鹿茸等剛劑溫陽藥，此類藥易化燥傷陰，不利于“郁易化火”之氣郁質(zhì)。

4 結(jié)語

總的來看，有關(guān)氣郁體質(zhì)的文獻(xiàn)、臨床、實(shí)驗(yàn)研究等偏少，氣郁體質(zhì)的調(diào)理僅提出原則性指導(dǎo)思想，尚沒有規(guī)范、具體的干預(yù)措施。大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者在制定體質(zhì)調(diào)治方案時(shí)，依然采取辨證論治的思路或各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀性地選擇方藥，如何將辨體論治落實(shí)運(yùn)用于臨床，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的客觀證據(jù)。

辨體論治是中醫(yī)診療學(xué)的特色，辨體用方是辨體論治的具體表現(xiàn)。倪誠提出了辨體用方的基本思路［44］，辨體用方，開啟了中醫(yī)診療的新思維，即從既往“方-病”、“方-證”的思維角度轉(zhuǎn)向“方-體”的思維角度。開展“方-體相關(guān)”研究將在體質(zhì)干預(yù)及方藥研發(fā)方面產(chǎn)生新的成果。

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