文樂兮，魏飛躍

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

產(chǎn)婦在新產(chǎn)后及產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病，稱為“產(chǎn)后病”。由于產(chǎn)后氣血驟虛，加之胞宮脈絡(luò)受損，血液離經(jīng)成瘀，使得產(chǎn)后病的發(fā)生發(fā)展與治療用藥具有一定的特殊性?？偨Y(jié)歸納產(chǎn)后病的組方用藥規(guī)律及其特點(diǎn)，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1 產(chǎn)后病的病機(jī)特點(diǎn)

常見的產(chǎn)后病有：產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后痙病、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后小便不通、產(chǎn)后小便淋痛、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后汗證、缺乳、產(chǎn)后乳汁自出、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后血?jiǎng)诘取?/p>

產(chǎn)后病的病因病機(jī)無外虛、實(shí)兩類。其虛包括津血耗傷和元?dú)馐軗p。由于分娩用力、出汗、產(chǎn)創(chuàng)和出血，亡血傷津在所難免。陰血暴亡，虛陽浮散，變生他病，易致產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后痙病、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后大便難、產(chǎn)后小便淋痛、產(chǎn)后血?jiǎng)诘取Ｍ瑫r(shí)，由于分娩是一個(gè)持續(xù)消耗體力的過程，元?dú)庖虼藫p傷。若產(chǎn)程過長(zhǎng)，產(chǎn)時(shí)用力耗氣，產(chǎn)后操勞過早，或失血過多，氣隨血耗，而致氣虛失攝，沖任不固，可致產(chǎn)后小便不通、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后乳汁自出、產(chǎn)后汗證、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后血?jiǎng)诘?。其?shí)包括瘀血內(nèi)阻和外邪內(nèi)犯。分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀；或胞衣殘留，瘀血內(nèi)阻。瘀血停滯，敗血為病，可致產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后抑郁等。其次，元?dú)?、津血俱傷，腠理疏松，形成所謂“產(chǎn)后百節(jié)空虛”，此時(shí)生活稍有不慎或調(diào)攝失當(dāng)，感受寒熱之邪，不僅寒凝熱灼成瘀，而且可致氣血不調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，臟腑功能失常，沖任損傷而變生產(chǎn)后諸疾。

綜上所述，產(chǎn)后病病機(jī)特點(diǎn)為“多虛、多瘀、易寒、易熱”，它是產(chǎn)后病發(fā)生的基礎(chǔ)和內(nèi)因［1］。

2 產(chǎn)后病的組方用藥特色

古人云：“產(chǎn)后專以大補(bǔ)氣血兼行滯為主，蓋產(chǎn)后氣血大虛，且有瘀滯，雖有諸癥，皆以末治。知乎此，則女科之大要得矣?！保ā秼D科精華·先哲粹言》）在結(jié)合病情進(jìn)行辨證論治的前提下，選方遣藥尤應(yīng)注重產(chǎn)后多虛多瘀的基本特點(diǎn)，正所謂“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”。

2.1 立足氣血之虛

清代著名婦科專家傅青主云：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚?！币虼耍瑢?duì)產(chǎn)后病的治療，前人主張“大補(bǔ)氣血為先”。然氣血之虛，有輕重緩急之異，故氣藥血藥，當(dāng)有主次之分。

補(bǔ)氣為先者如：因產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血過多，氣隨血脫，而致產(chǎn)后血暈者，治宜益氣固脫，常用大補(bǔ)元?dú)獾娜藚ⅲ湮榛仃柧饶娴母阶?，方用參附湯；氣虛沖任不固，而致惡露不絕者，治宜補(bǔ)氣固沖，常將益氣健脾之人參、黃芪、白術(shù)，與止血固沖之阿膠、艾葉、益母草等同用；氣虛而致汗出不止者，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰、固表止汗，常用黃芪、白術(shù)、熟地黃、麥門冬配伍煅牡蠣、浮小麥等，方如黃芪湯；氣虛失約而致乳汁自出者，治宜益氣補(bǔ)血，佐以固攝，可用補(bǔ)中益氣湯加芡實(shí)、五味子；氣虛無力通調(diào)水道，而致小便不通者，治宜補(bǔ)氣升清、化氣行水，可將益氣養(yǎng)陰藥與滲濕利水藥相伍，使利水不傷陰，補(bǔ)氣不留邪，方如補(bǔ)氣通脬飲；氣虛發(fā)熱者，治宜益氣升陽、甘溫除熱，常用人參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，配伍柴胡、升麻升陽舉陷。

補(bǔ)養(yǎng)陰血為重者如：失血傷津，陰虛風(fēng)動(dòng)而致發(fā)痙者，治宜育陰養(yǎng)血，息風(fēng)止痙，常用白芍、阿膠、龜甲、鱉甲、麥冬、地黃等配伍牡蠣、天麻、鉤藤；血虛陰虧，經(jīng)脈骨節(jié)失養(yǎng)而致身痛者，治宜養(yǎng)血滋陰，通絡(luò)止痛，常用當(dāng)歸、熟地、白芍配伍雞血藤、秦艽、川斷、杜仲、桑寄生、獨(dú)活；若陰虛火旺，熱灼膀胱而致產(chǎn)后小便淋痛者，治宜滋腎養(yǎng)陰，清熱通淋，常用生地、熟地伍黃柏、知母、車前子、澤瀉、豬苓等，方如化陰煎。

氣血并重者如：產(chǎn)后氣血暴脫，脾腎虛弱而致產(chǎn)后血?jiǎng)谡?，治宜峻補(bǔ)脾腎氣血陰精，常取益氣養(yǎng)血、滋陰填精之藥與紫河車等血肉有情之品組合成方；產(chǎn)后心脾氣血虧虛，心神失養(yǎng)而致產(chǎn)后抑郁者，宜將健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心藥配伍安神之品；倘產(chǎn)后氣血虛弱而致缺乳，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血通乳，常用黃芪、人參、當(dāng)歸、麥冬、豬蹄配伍木通、桔梗，方如通乳丹；氣血虧虛，胞脈失養(yǎng)而致產(chǎn)后腹痛者，治宜補(bǔ)血益氣，緩急止痛，可將人參、山藥和當(dāng)歸、熟地、阿膠、麥冬相伍，使“氣血既生，不必止疼而疼自止矣”［2］。

2.2 關(guān)注瘀留邪犯

產(chǎn)后“多瘀”，“瘀”的形成有因分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀者；有產(chǎn)后元?dú)馐軗p，“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”者［3］，所謂因虛致瘀；還有因?yàn)橥庑俺颂摱耄灾潞裏嶙瞥绅稣?。因此，治療產(chǎn)后病的方劑中，每多配伍活血化瘀之品。如有產(chǎn)后通用方之稱的生化湯，即配有當(dāng)歸、川芎、桃仁。傅氏稱譽(yù)“生化湯系血塊圣藥”，主張“產(chǎn)后危疾諸癥，當(dāng)頻服生化湯……”［3］；《盤珠集胎產(chǎn)癥治》尤倍加推崇：“予考新產(chǎn)諸方，莫若生化湯為產(chǎn)后第一妙方。其方芎、歸、桃仁溫中行血，善去舊血，驟生新血，佐以炙黑干姜、炙草，引入三味入肺肝，行中有補(bǔ)，化中有生……此實(shí)治產(chǎn)之良方，保全產(chǎn)婦之圣藥也?！彼缬糜诋a(chǎn)后的桃紅消瘀湯、散結(jié)定疼湯、補(bǔ)血定痛湯等，亦無不配伍活血化瘀之品。值得提出的是，在組方選藥時(shí)，應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是選用既能活血化瘀，又能兼顧臟腑生理解剖特點(diǎn)的引經(jīng)報(bào)使藥物，如選用擅入下焦、胞宮、肝腎的牛膝、穿山甲等［4］；二是基于產(chǎn)后多虛的病理生理特點(diǎn)，臨證化瘀時(shí)攻逐不能太過，或在化瘀的同時(shí)，適當(dāng)配伍益氣養(yǎng)血之品，使化瘀不傷正。生化湯中傅氏強(qiáng)調(diào)重用既可補(bǔ)血又能化瘀之全當(dāng)歸，亦寓此意。

產(chǎn)后血室正開，百節(jié)空虛，外邪極易乘虛而入。若邪毒直竄筋脈而致發(fā)痙，治宜解毒鎮(zhèn)驚、理血祛風(fēng)，常用防風(fēng)、白芷、羌活、白附子、天南星、天麻、僵蠶、蜈蚣等配伍成方。若正邪交爭(zhēng)而致產(chǎn)后發(fā)熱，當(dāng)視邪毒所犯之部位區(qū)別用藥：犯表，宜養(yǎng)血祛風(fēng)、疏散表邪；直侵胞宮，則宜清熱解毒、涼血化瘀。疏風(fēng)散寒解表，常用荊芥、防風(fēng)、蘇葉等；疏風(fēng)散熱解毒，多用銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等；清熱涼血解毒，可用銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、魚腥草、丹皮、赤芍等。若濕熱邪毒乘虛入侵膀胱而致小便淋痛，治宜養(yǎng)陰清熱、利濕通淋，常用車前、木通、滑石、黑梔子、黃芩、澤瀉、赤茯苓配伍當(dāng)歸、生地、白芍等；其熱傷胞絡(luò)而致尿色紅赤者，宜加白茅根、小薊、地榆、旱蓮草；小便渾濁者，可加萆薢、菖蒲。若風(fēng)寒乘虛稽留骨節(jié)、肢體而致產(chǎn)后身痛，治宜養(yǎng)血祛風(fēng)、散寒除濕，常用獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛、秦艽、寄生、牛膝、杜仲、當(dāng)歸、川芎等，代表方如獨(dú)活寄生湯、防風(fēng)湯、趁痛散。

2.3 輔以藥膳調(diào)養(yǎng)

藥膳是在中醫(yī)辨證立法的基礎(chǔ)上，將中藥與某些具有藥用價(jià)值的食物，按照一定的組織結(jié)構(gòu)妥善配伍，并采用我國(guó)獨(dú)特的飲食烹調(diào)技術(shù)和現(xiàn)代科學(xué)方法，制作而成的具有一定色、香、味、形的美味食品。產(chǎn)后多虛多瘀，虛則易外感六淫之邪，內(nèi)傷七情、飲食等而變生諸病；瘀則胞宮沖任被阻，舊血留滯，新血不生，進(jìn)一步傷血耗氣。因此，補(bǔ)虛祛瘀為產(chǎn)后病治療的關(guān)鍵。然產(chǎn)后胃氣較弱，且需哺乳，故不宜大寒太熱及峻猛攻伐之品。藥膳既有藥物之性，又有食物之味。用食物補(bǔ)其虛，填其精；以藥物活其血，祛其邪。食借藥力，藥助食威，二者相輔相成，相得益彰，與產(chǎn)后病理生理特點(diǎn)吻合，最宜于產(chǎn)后調(diào)治。如張仲景用當(dāng)歸生姜羊肉湯治療產(chǎn)后腹中冷痛及腹中寒疝，虛勞不足；唐《食療本草》用雞子、醋、好酒煎汁治療產(chǎn)后血不止；宋《太平圣惠方》中有“食治產(chǎn)后諸方”15首、《圣濟(jì)總錄·食治產(chǎn)后諸病》中有方24首，他如治療產(chǎn)后乳汁不下的通乳丹、鯽魚通乳湯，治療產(chǎn)后大便難的奶蜜飲、麻仁蘇子粥等均為產(chǎn)后常用藥膳。

3 產(chǎn)后病的用藥慎忌

《丹溪心法》云：“產(chǎn)后無得令虛，當(dāng)以大補(bǔ)氣血為先，雖有雜證，以末治之?！睆堊雍驮唬骸爱a(chǎn)后慎不可作諸虛不足治之?！眱晌会t(yī)家一主補(bǔ)虛，一主攻邪，各有所偏。治療產(chǎn)后病，既要重視其氣血虧損、百脈空虛的特點(diǎn)，不能濫用攻伐，亦不可因強(qiáng)調(diào)虛證而忽視產(chǎn)后病的實(shí)邪，徒用補(bǔ)法?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“凡產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實(shí)者。凡此三者，但當(dāng)隨證、隨人，辨其虛實(shí)，以常法治療，不得執(zhí)有誠(chéng)心，概行大補(bǔ)，以致助邪?！?/p>

產(chǎn)后多虛多瘀的病理特點(diǎn)，決定了其用藥的慎戒。一般而言，新產(chǎn)后（分娩三候內(nèi)），為了促進(jìn)敗血的祛除，加速新生，故以祛瘀為主，輔以生新之品；產(chǎn)后惡露已凈，則以補(bǔ)益氣血為要，輔以祛瘀之藥。

關(guān)于產(chǎn)后用藥，前人還提出“三禁”：禁大汗以防亡陽，禁峻下以防亡陰，禁通利小便以防亡津液。即解表不可過于發(fā)汗，攻里不可過于削伐，清熱慎用芩連，溫里慎用附桂。另外，產(chǎn)后胃氣虛弱，加之需要哺乳，消導(dǎo)之品既重傷胃氣，又使乳汁減少，故不可重用，如三棱、莪術(shù)、麥芽、神曲之類尤當(dāng)慎之。

［1］孫健.活血化瘀法治療產(chǎn)后病舉隅［J］.山東中醫(yī)雜志，2010，29（4）：283.

［2］清·傅山.傅青主女科［M］.上海：上?？萍汲霭嫔纾?959：122

［3］清·王清任.醫(yī)林改錯(cuò)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：118.

［4］許金玉，蘇麗昕.活血化瘀法治療婦科疾病的辨證思路［J］.甘肅中醫(yī)，2010，23（7）：35.