文吉秋 綜述 陳惠萍 審校

前一期我們已經(jīng)綜述了引起終末期腎病(ESRD)的各種常見的原發(fā)性腎小球疾病在移植腎中復(fù)發(fā)的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、移植腎復(fù)發(fā)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及對(duì)移植腎功能的影響，同樣，引起ESRD的繼發(fā)性腎小球疾病在腎移植后也可復(fù)發(fā)。與原發(fā)性腎小球疾病不同的是，繼發(fā)性腎小球疾病受者在移植前需更全面評(píng)估全身各系統(tǒng)受累的程度，以提高患者移植后的生存率。本文將綜述繼發(fā)性腎小球疾病受者移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)移植腎功能及受者生存的影響，并簡(jiǎn)述新的治療措施。

狼瘡性腎炎(LN)

LN為東方人群發(fā)病率較高的繼發(fā)性腎臟疾病，然而，腎移植后其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)卻相對(duì)較低。各家報(bào)道移植后LN復(fù)發(fā)率從5%～54%不等［1-3］，造成這種巨大差別的原因包括移植腎腎活檢指征不同、研究對(duì)象存在差異、無(wú)固定的隨訪時(shí)間及遺傳背景對(duì)復(fù)發(fā)的影響等。此外，診斷復(fù)發(fā)性LN的必要檢查和條件也存在差異。Goral等［4］提出他們近年觀察的LN受者復(fù)發(fā)率較以往報(bào)道的約提高30%，其原因?yàn)樵\斷復(fù)發(fā)性LN除依靠光鏡檢查外，還更應(yīng)重視免疫熒光和電鏡檢查，以進(jìn)一步區(qū)分急性排斥反應(yīng)和亞臨床的復(fù)發(fā)性LN。

輕微蛋白尿和血尿是腎移植后復(fù)發(fā)性LN受者的主要臨床表現(xiàn)，很少出現(xiàn)全身癥狀(如關(guān)節(jié)癥狀和皮疹等)。LN復(fù)發(fā)的組織學(xué)改變通常較輕，與自體腎LN的病變相比，以腎小球系膜增生或非典型的寡免疫復(fù)合物的增生性腎小球腎炎居多，而彌漫增生性腎小球腎炎和膜性病變較少［1］，但也有零星報(bào)道LN復(fù)發(fā)后呈彌漫增生性腎小球病變者［4，5］。

LN復(fù)發(fā)對(duì)移植腎遠(yuǎn)期影響較小，Stone等［6］最初報(bào)道的97例LN復(fù)發(fā)者中僅4例移植腎失功。Goral等［4］報(bào)道LN復(fù)發(fā)對(duì)移植腎失功影響較排斥反應(yīng)小，因LN復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功者僅占7%，43%移植腎失功的原因?yàn)榕懦夥磻?yīng)。Burgos等［1］對(duì)一組接受腎移植的LN受者30年的隨訪結(jié)果證實(shí)，約11%的LN復(fù)發(fā)，39%的LN受者因其他原因移植物失功，死亡者占20%，并發(fā)現(xiàn)非洲裔的美國(guó)黑人短期疾病復(fù)發(fā)、排斥反應(yīng)及慢性移植腎腎病仍為引起移植腎失功的主要原因。除非洲裔的美國(guó)黑人是LN復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，其他高危因素包括女性、年輕受者、合并抗磷脂抗體陽(yáng)性和接受活體腎移植的受者［1-3］。

一些資料顯示，LN患者腎移植后移植物丟失的危險(xiǎn)較高［6-8］，但也有作者認(rèn)為L(zhǎng)N患者腎移植的效果與其他原因?qū)е翬SRD接受腎移植的患者相似，術(shù)后住院率也無(wú)明顯差別［9-12］。美國(guó)器官資源共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)和美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)資料同樣顯示無(wú)論接受活體還是尸體供腎的LN受者與因其他疾病行腎移植者相比生存率無(wú)差別。北美兒科腎移植合作研究(NAPRTCS)顯示，在年齡、種族和性別相匹配的情況下，年輕的LN和非LN受者接受腎移植，除了接受活體腎移植的LN受者術(shù)后排斥反應(yīng)稍升高，其他預(yù)后也無(wú)異常［9］。Moroni等［13］報(bào)道LN患者與年齡、性別相匹配的對(duì)照組相比，移植后死亡率相似，但血栓事件的發(fā)生率在LN受者中較高。

復(fù)發(fā)性LN的治療包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒性藥物及嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、咪唑立賓等抗增生藥物及神經(jīng)鈣蛋白抑制劑等。這些藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均可帶來(lái)感染、心血管事件和其他相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前需全面仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以減少腎移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，建議對(duì)部分已產(chǎn)生并發(fā)癥的患者停用相關(guān)藥物，并推遲手術(shù)時(shí)間［14］。如LN合并抗磷脂抗體陽(yáng)性可能增加術(shù)后移植腎血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致早期移植腎丟失。

目前推薦，選擇LN腎移植受者時(shí)必須篩查抗磷脂抗體，其結(jié)果將指導(dǎo)移植后受者是否接受抗凝治療?？沽字贵w陽(yáng)性患者腎移植后應(yīng)用肝素抗凝可減低血栓形成，但也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)［14］。

LN移植后的基礎(chǔ)免疫抑制劑和其他病因行腎移植的受者無(wú)差別。LN復(fù)發(fā)受者，除了伴有嚴(yán)重的狼瘡活動(dòng)的病例需強(qiáng)化免疫抑制治療，大部分受者無(wú)需過分免疫抑制治療以避免發(fā)生嚴(yán)重和致死性的感染。

總之，對(duì)接受強(qiáng)化免疫治療的LN患者在腎移植術(shù)前需嚴(yán)格和仔細(xì)評(píng)估，以降低術(shù)后感染及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

過敏性紫癜性腎炎(HSPN)

HSPN也是常見的繼發(fā)性腎小球疾病，臨床以多系統(tǒng)受累(皮膚、消化道及關(guān)節(jié)等)為特征;腎活檢組織學(xué)改變形態(tài)多樣，從輕微病變、腎小球系膜增生性病變至節(jié)段壞死性腎小球腎炎和新月體形成;免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)和(或)毛細(xì)血管外周袢IgA和(或)其他免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。有關(guān)HSPN受者腎移植后復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)的高危因素等僅見零星報(bào)道。Meulders等［15］報(bào)道接受腎移植的HSPN受者中約78%移植腎活檢免疫熒光證實(shí)腎小球系膜區(qū)IgA沉積，然而，5年隨訪中出現(xiàn)腎臟病臨床復(fù)發(fā)癥狀者僅22%;隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，其復(fù)發(fā)率增至29%～42%。

Moroni等［16］對(duì)一組年齡、性別和供者類型相匹配的HSPN和其他腎臟疾病的腎移植受者觀察15年證實(shí)，兩組受者15年存活率相當(dāng)(80%vs82%);除移植腎帶功死亡者，兩組受者的移植物存活率均約64%，且急性排斥反應(yīng)、慢性移植腎功能不全、高血壓及感染的危險(xiǎn)亦無(wú)明顯差別。此外，Han等［17］比較HSPN、特發(fā)性IgA腎病和其他腎臟疾病接受腎移植者的遠(yuǎn)期存活率證實(shí)，HSPN受者移植后10年腎存活率87.7%，與其他兩組相似，10年間HSPN的復(fù)發(fā)率約15.4%。

血尿(甚至肉眼血尿)、中等量蛋白尿和高血壓是腎移植后HSPN復(fù)發(fā)的主要臨床表現(xiàn)。HSPN復(fù)發(fā)的組織學(xué)特征則包括腎小球系膜病變、局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎及新月體形成等;免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)必須有IgA沉積。

HSPN復(fù)發(fā)的高危因素包括抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽(yáng)性、自體腎為腎小球節(jié)段壞死性病變和新月體腎炎及快速進(jìn)展至ESRD［18］;親屬活體供腎腎移植后HSPN復(fù)發(fā)率高于非親屬關(guān)系的活體供腎者，兒童受者更易復(fù)發(fā)。

HSPN復(fù)發(fā)可導(dǎo)致受者移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)增加，組織學(xué)存在大量新月體形成的復(fù)發(fā)者和成人尤為明顯。歐洲一項(xiàng)研究揭示HSPN復(fù)發(fā)患者2年移植腎存活率僅57%;一項(xiàng)小樣本研究對(duì)8例腎移植術(shù)后HSPN復(fù)發(fā)的受者隨訪觀察55月發(fā)現(xiàn)，1例死亡，4例重新行血液透析治療［16］。以上研究提示HSPN復(fù)發(fā)者預(yù)后較差。

HSPN復(fù)發(fā)的治療包括及早應(yīng)用甲潑尼龍、抗血小板藥物或細(xì)胞毒性藥物治療，但這些治療效果均不佳。Lee等［19］曾報(bào)道單個(gè)中心血漿置換對(duì)HSPN復(fù)發(fā)的治療效果，認(rèn)為血漿置換可作為一種備用治療方法，因其可減低HSPN復(fù)發(fā)導(dǎo)致的蛋白尿和腎小球系膜區(qū)IgA沉積，但仍需大樣本的觀察。

淀粉樣變性

淀粉樣變性是全身系統(tǒng)性疾病，腎淀粉樣變性也是常見的繼發(fā)性腎臟病。腎淀粉樣變性引起的ESRD也為腎移植術(shù)指征，但術(shù)后常見復(fù)發(fā)。淀粉樣物質(zhì)可分為不同類型，移植腎復(fù)發(fā)與淀粉的類型相關(guān)。Chen等［20］報(bào)道淀粉樣輕鏈(AL)和遺傳性淀粉樣變腎移植后可復(fù)發(fā);Magy等［21］報(bào)道一例家族性血清載脂蛋白Ⅱ型淀粉樣變性者腎移植9年后無(wú)復(fù)發(fā);Sattianayagam等［22］報(bào)道22例接受腎移植的AL淀粉樣變性受者，隨訪48月后無(wú)一例因淀粉樣變性復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功，受者1年生存率約95%，5年存活率為67%。

繼發(fā)性AA型淀粉樣變性復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與引起淀粉樣變性原發(fā)病的類型和活動(dòng)性有關(guān)。繼發(fā)于慢性炎癥(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)者復(fù)發(fā)率約26%，而繼發(fā)白塞氏病的淀粉樣變性者則無(wú)復(fù)發(fā)的報(bào)道，家族性地中海熱所致的淀粉樣變性可在移植腎復(fù)發(fā)，早期秋水仙堿［1～2 kg/(kg·d)］治療可阻止淀粉樣物質(zhì)在移植腎沉積［23］。

不同程度的蛋白尿是淀粉樣變性在移植腎復(fù)發(fā)的主要臨床表現(xiàn)，蛋白尿的量與預(yù)后直接相關(guān)，腎病范圍的尿蛋白預(yù)示移植腎迅速失功。隨著對(duì)淀粉樣變性治療方法不斷改進(jìn)和眾多新型藥物的應(yīng)用，淀粉樣變性受者移植腎存活得到改善。Isoniemi等［24］分析96例腎淀粉樣變性(原發(fā)性5例，繼發(fā)性91例)和9例糖尿病接受腎移植的受者發(fā)現(xiàn)，兩組受者移植腎存活率相當(dāng)。由此可知，引起淀粉樣變性受者生存率差的原因并非腎臟病變本身，而與淀粉樣變性受者在腎移植后發(fā)生危及生命的致命性感染和心血管并發(fā)癥相關(guān)。

總之，僅腎臟而無(wú)其他臟器(尤其心臟)受累的腎淀粉樣變性患者進(jìn)展至尿毒癥時(shí)，可接受腎移植手術(shù)。然而，移植后并發(fā)癥可能增加，因此，即使無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀的腎淀粉樣變性患者，移植前也應(yīng)仔細(xì)評(píng)估心臟狀況，以減少手術(shù)及移植后風(fēng)險(xiǎn)。Audard等［25］建議對(duì)一些特殊類型的淀粉樣變性，如進(jìn)展性的AL淀粉樣變性，應(yīng)在化療和干細(xì)胞移植后再行腎移植，以提高人、腎存活率。多臟器受累的患者應(yīng)接受多臟器聯(lián)合移植。家族性地中海熱所致的淀粉樣變性受者可規(guī)律地服秋水仙堿阻止淀粉樣物質(zhì)在腎臟沉積，達(dá)減少?gòu)?fù)發(fā)之目的。

盡管淀粉樣變性引起的腎損害在移植后存在很大風(fēng)險(xiǎn)，但是由于治療手段和術(shù)前預(yù)處理措施的改進(jìn)，大部分淀粉樣變性導(dǎo)致的終末期腎病患者仍是腎移植的適應(yīng)證。

輕鏈沉積病(LCDD)

LCDD受者在腎移植后復(fù)發(fā)率高，Larsen等［26］報(bào)道7例LCDD受者在隨訪33月后5例復(fù)發(fā)，移植腎組織見單克隆κ輕鏈或λ輕鏈沉積;5例LCDD復(fù)發(fā)者4例死亡，1例進(jìn)入維持性血液透析;另2例未復(fù)發(fā)者1例死于多發(fā)性骨髓瘤，另1例移植后13年仍存活。歐洲腎臟病學(xué)會(huì)(ERA/EDTA)資料顯示，35例接受腎移植的LCDD受者平均生存時(shí)間約9.6 年［27］。

盡管LCDD患者腎移植后復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)較高，但腎移植仍不失為L(zhǎng)CDD患者可選擇的治療方法，尤其術(shù)前對(duì)化療治療反應(yīng)良好的患者。初步研究結(jié)果表明蛋白酶抑制劑硼替咗米和利妥昔單抗治療可預(yù)防LCDD早期復(fù)發(fā)［28］。因此，建議LCDD患者應(yīng)采用有效的化療治療，且每3月重復(fù)檢查血清輕鏈，當(dāng)其轉(zhuǎn)陰后再接受腎移植。

原纖維/免疫管狀腎病(F/ITGN)

F/ITGN在人群中發(fā)病率低，但腎移植后復(fù)發(fā)率非常高，因此，曾被列為腎移植禁忌證。Samaniego等［29］報(bào)道14例F/ITGN受者接受腎移植后6例移植腎活檢證實(shí)復(fù)發(fā)，但4例復(fù)發(fā)者移植腎分別在4年、5年、11年和13年仍有功能，另1例移植后7年移植腎帶功死亡。Rosenstock等［30］報(bào)道兩例F/ITGN患者接受腎移植，其中1例移植8年后無(wú)蛋白尿、血清肌酐穩(wěn)定，臨床無(wú)任何復(fù)發(fā)跡象;另1例移植后4年死于結(jié)腸癌，當(dāng)時(shí)血清肌酐穩(wěn)定(194 μmol/L)。Czarnecki等［31］對(duì) 5 例F/ITGN受者隨訪52月發(fā)現(xiàn)，僅1例因血栓栓塞性疾病導(dǎo)致移植腎失功。因此，盡管以往認(rèn)為F/ITGN患者腎移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，但依小樣本報(bào)道分析，腎移植仍為F/ITGN導(dǎo)致ESRD患者可選擇的替代治療方式之一。

混合型冷球蛋白血癥(MCN)

MCN與丙型肝炎病毒(HCV)感染密切相關(guān)，約40%的合并HCV陽(yáng)性者發(fā)生MCN［32］。文獻(xiàn)少見MCN患者與腎移植關(guān)系的報(bào)道，多位學(xué)者曾報(bào)道13例MCN患者接受腎移植后的狀況，術(shù)后所有受者血清冷球蛋白陽(yáng)性，54%MCN 復(fù)發(fā)［33-38］。

蛋白尿和血尿?yàn)镸CN復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)，移植腎組織學(xué)改變主要為膜增生性腎炎和膜性腎病，腎小球毛細(xì)血管袢腔內(nèi)大量單個(gè)核細(xì)胞和多形性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)見小的細(xì)胞性新月體;免疫熒光檢查C3、IgG和 IgM陽(yáng)性，沿腎小球系膜區(qū)及外周袢分布。

目前還不清楚MCN復(fù)發(fā)是否影響移植腎遠(yuǎn)期存活。有報(bào)道MCN復(fù)發(fā)患者術(shù)后急性排斥反應(yīng)是引起移植腎失功的主要原因，Takeda等［38］則報(bào)道雖然移植腎組織學(xué)改變符合MCN，但移植腎存活時(shí)間仍可達(dá)4～10年，且腎功能穩(wěn)定。

Basse等［39］報(bào)道抗CD20單抗可有效治療新生的MCN，但可能增加重癥感染機(jī)會(huì)。慢性肝炎(肝硬化)、心血管疾病和感染是 MCN患者主要死因［40］，因此，MCN患者在接受腎移植術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)潛在的、可能影響MCN患者腎移植預(yù)后的各種因素。

糖尿病腎病(DN)

DN是西方國(guó)家引起ESRD的主要病因，近年我國(guó)有逐漸增加趨勢(shì)［41］。DN患者行腎移植后也可能復(fù)發(fā)，然而，由于非DN的腎移植受者移植后約20%發(fā)生新生的糖尿病，因而，很難估算DN受者確切的復(fù)發(fā)率。Ishida-Oku等［42］對(duì)DN受者移植后平均隨訪6.7年，移植腎活檢提示40%的受者DN復(fù)發(fā)。Basadonna等［43］的意見則與之相悖，他們觀察的一組DN受者中因DN復(fù)發(fā)使移植物失功者僅占1.8%。造成兩種截然不同的觀點(diǎn)是由于后者隨訪時(shí)間短。1型糖尿病接受胰腎聯(lián)合移植的受者同樣也有DN復(fù)發(fā)的報(bào)道。

移植后 DN復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不清楚，Vendrame等［44］報(bào)道可能與自身抗體和CD4+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的胰島B細(xì)胞破壞相關(guān)。

微量白蛋白尿預(yù)示DN早期復(fù)發(fā)，晚期則出現(xiàn)腎病綜合征范圍的蛋白尿，且最終導(dǎo)致移植腎失功。與自體腎DN比，復(fù)發(fā)性DN受者組織學(xué)較早出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)，血管病變更加突出，病變進(jìn)展迅速?？赡艿脑虬ㄓ行I單位減少、神經(jīng)鈣蛋白抑制劑腎毒性、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及高血壓，這些因素均加速移植腎損害。因此，早期復(fù)發(fā)性DN幾乎不影響移植腎的功能，而長(zhǎng)期則將導(dǎo)致移植腎失功。

Boucek等［45］比較DN(包括1型和2型DN)和非DN受者腎移植的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，隨訪2～5年時(shí)兩組受者人/腎存活率無(wú)差別。DN受者在腎移植后最大的挑戰(zhàn)是心血管疾病和外周血管疾病，這些并發(fā)癥直接影響移植腎存活率和受者的生活質(zhì)量。

至今仍缺乏有效治療復(fù)發(fā)性DN的措施，強(qiáng)化腎移植術(shù)后各方面管理(包括控制血糖、血壓和應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑)則有益延緩DN復(fù)發(fā)后的進(jìn)展。1型糖尿病受者接受胰腺移植后，部分可逆轉(zhuǎn)DN自體腎組織改變，因此1型DN患者應(yīng)首選胰腎聯(lián)合移植以減少DN的復(fù)發(fā)和進(jìn)展［46］?？傊?，DN受者并非腎移植禁忌證，但術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估患者的心血管疾病狀態(tài)，且術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化血糖、血脂及血壓等各方面的管理。

小血管炎(SVV)

SVV是系統(tǒng)性疾病，除腎臟受損外，常累及肺、上呼吸道及外周血管。腎移植后SVV復(fù)發(fā)率約6%。SVV復(fù)發(fā)時(shí)間從術(shù)后數(shù)周至數(shù)年不等，平均時(shí)間約31月。Moroni等［47］認(rèn)為60%的SVV僅腎臟復(fù)發(fā)，40%受者除腎復(fù)發(fā)外還累及其他器官。

SVV復(fù)發(fā)主要的臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及移植腎功能不全，部分復(fù)發(fā)受者再次呈現(xiàn)急進(jìn)性腎小球腎炎。局灶或彌漫寡免疫復(fù)合物的壞死性毛細(xì)血管外腎小球腎炎為復(fù)發(fā)者主要組織學(xué)特點(diǎn)。

多位學(xué)者認(rèn)為SVV復(fù)發(fā)與移植時(shí)SVV患者的血清ANCA類型和滴度、原發(fā)病病程、透析持續(xù)時(shí)間、環(huán)孢素A治療和供者類型無(wú)關(guān)聯(lián)。臨床表現(xiàn)也不能預(yù)測(cè)移植后SVV復(fù)發(fā)。SVV的類型如韋格納肉芽腫病、微型多動(dòng)脈炎及局限于腎臟的血管炎移植后復(fù)發(fā)率也無(wú)差異［47-50］。

Briganti等［51］對(duì)移植后SVV受者隨訪10年證實(shí)，SVV復(fù)發(fā)且移植腎失功者僅占7.7%，一些單中心的報(bào)道資料發(fā)現(xiàn)，SVV患者移植后僅2%的受者因疾病復(fù)發(fā)致使移植腎失功，而因其他臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)使移植物丟失者占35%。UNOS數(shù)據(jù)報(bào)道接受尸體供腎受者3年移植物存活率78%，其中114例韋格納肉芽腫接受活體供腎受者移植3年后存活率為84%，ERA-EDTA注冊(cè)登記報(bào)道SVV受者移植后3年70%的受者移植物存活［52］，協(xié)作移植研究(CTS)隨訪10年韋格納肉芽腫行腎移植的受者生存者80%，其中65%的受者移植物存活良好。SVV患者腎移植后很少?gòu)?fù)發(fā)的原因不乏與聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑相關(guān)。

至今對(duì)SVV患者選擇腎移植的時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。SVV患者發(fā)病1年內(nèi)尚未緩解者腎移植后死亡率較高，因此，應(yīng)在SVV受者臨床癥狀緩解后才考慮行腎移植術(shù)。此外，長(zhǎng)時(shí)間免疫抑制劑治療也增加患者腎移植后發(fā)生致死性感染的機(jī)會(huì)，因此，Moroni等［47］認(rèn)為，當(dāng)SVV患者對(duì)原發(fā)病進(jìn)行強(qiáng)化免疫抑制治療或行透析治療后數(shù)月病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)再行腎移植術(shù)。

SVV復(fù)發(fā)不僅影響移植腎存活，還可能危及受者生命。治療方法包括甲潑尼龍沖擊和環(huán)磷酰胺等［47］。Lau等［53］報(bào)道應(yīng)用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺聯(lián)合血漿置換成功救治一例腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)的ANCA相關(guān)血管炎患者。利妥昔單抗治療亦在部分受者中獲得較好效果［50，54］。

總之，盡管無(wú)法預(yù)測(cè)SVV復(fù)發(fā)，目前認(rèn)為SVV受者仍可接受腎移植，即使ANCA滴度升高的患者亦可考慮腎移植。術(shù)后定期檢查尿液及ANCA滴度可早期發(fā)現(xiàn)SVV復(fù)發(fā)。

小結(jié):繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎小球腎炎在腎移植后均可能復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)對(duì)移植物短期和長(zhǎng)期的影響取決于原發(fā)疾病的種類、診斷和治療的時(shí)間等。盡管各種繼發(fā)性腎小球疾病均可能復(fù)發(fā)，但LN、HSPN或SVV受者移植物和受者的長(zhǎng)期存活率與其他不明病因行腎移植者相同。術(shù)前處理原發(fā)病有助預(yù)防AA型淀粉樣變性復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性AL型淀粉樣變性受者已有新的治療方案或聯(lián)合器官移植。DN并非腎移植的禁忌證，即使復(fù)發(fā)影響預(yù)后的危險(xiǎn)也較輕，而心血管疾病才是危及DN受者預(yù)后的主要因素。LCDD、F/ITGN和MCN患者已有腎移植成功的個(gè)案報(bào)道。

全文總結(jié):我們較全面溫習(xí)了各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病進(jìn)展至ESRD行腎移植后疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)率、主要臨床表現(xiàn)及治療措施;盡管腎移植后這些原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病在移植腎中均可能復(fù)發(fā)，但每種疾病的復(fù)發(fā)率不同，因此，選擇移植的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣;移植前、后的處理及疾病復(fù)發(fā)對(duì)移植腎預(yù)后的影響也各異;然而，無(wú)論如何腎移植仍不失為這些患者可選擇的治療方法。繼發(fā)性腎小球疾病造成ESRD行腎移植的受者，應(yīng)更重視術(shù)前對(duì)全身狀況(心血管狀態(tài))的評(píng)估和術(shù)后對(duì)心血管疾病的防治。

1 Burgos PI，Perkins EL，Pons-Estel GJ，et al.Risk factors and impact of recurrent lupus nephritis in patients with systemic lupus erythematosus undergoing renal transplantation:data from a single US institution.Arthritis Rheum，2009，60(9):2757-2766.

2 Contreras G，Mattiazzi A，Guerra G，et al.Recurrence of lupus nephritis after kidney transplantation.J Am Soc Nephrol，2010，21(7):1200-1207.

3 Moroni G，Tantardini F，Gallelli B，et al.The long-term prognosis of renal transplantation in patients with lupus nephritis.Am J Kidney Dis，2005，45(5):903-911

4 Goral S，Ynares C，Shappell SB，et al.Recurrent lupus nephritis in renal transplant recipients revisited:it is not rare.Transplantation，2003，75(5):651-656.

5 Norby GE，Str?m EH，Midtvedt K，et al.Recurrent lupus nephritis after kidney transplantation:a surveillance biopsy study.Ann Rheum Dis，2010，69(8):1484-1487.

6 Stone JH.End-stage renal disease in lupus:disease activity，dialysis，and the outcome of transplantation.Lupus，1998，7(9):654-659.

7 Lochhead KM，Pirsch JD，D'Alessandro AM，et al.Risk factors for renal allograft loss in patients with systemic lupus erythematosus.Kidney Int，1996，49(2):512-517.

8 Mojcik CF，Klippel JH.End-stage renal disease and systemic lupus erythematosus.Am JMed，1996，101(1):100-107.

9 Bartosh SM，F(xiàn)ine RN，Sullivan EK.Outcome after transplantation of young patients with systemic lupus erythematosus:a report of the North American pediatric renal transplant cooperative study.Transplantation，2001，72(5):973-978.

10 Haubitz M，Kliem V，Koch KM，et al.Renal transplantation for patients with autoimmune diseases:single-center experience with 42 patients.Transplantation，1997，63(9):1251-1257.

11 Alarcon-Segovia D.Kidney transplantation is a safe therapeutic tool in systemic lupus erythematosus.Clin Exp Rheumatol，2000，18(2):185-186.

12 Nossent HC，Swaak TJ，Berden JH.Systemic lupus erythematosus after renal transplantation:patient and graft survival and disease activity.The Dutch Working Party on Systemic Lupus Erythematosus.Ann Intern Med，1991，114(3):183-188.

13 Moroni G，Ventura D，Riva P，et al.Antiphospholipid antibodies are associated with an increased risk for chronic renal insufficiency in patients with lupus nephritis.Am J Kidney Dis，2004，43(1):28-36.

14 Vaidya S，Gugliuzza K，Daller JA.Efficacy of anticoagulation therapy in end-stage renal disease patients with antiphospholipid antibody syndrome.Transplantation，2004，77(7):1046-1049.

15 Meulders Q，Pirson Y，Cosyns JP，et al.Course of Henoch-Sch?nlein nephritis after renal transplantation.Report on ten patients and review of the literature.Transplantation，1994，58(11):1179-1186.

16 Moroni G，Gallelli B，Diana A，et al.Renal transplantation in adults with Henoch-Schonlein purpura:long-term outcome.Nephrol Dial Transplant，2008，23(9):3010-3016.

17 Han SS，Sun HK，Lee JP，et al.Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Sch?nlein nephritis:single-center experience and systematic review.Transplantation，2010，89(6):721-726.

18 Soler MJ，Mir M，Rodriguez E，et al.Recurrence of IgA nephropathy and Henoch-Sch?nlein purpura after kidney transplantation:risk factors and graft survival.Transplant Proc，2005，37(9):3705-3709.

19 Lee J，Clayton F，Shihab F，et al.Successful treatment of recurrent Henoch-Sch?nlein purpura in a renal allograft with plasmapheresis.Am J Transplant，2008，8(1):228-231.

20 Chen DJ，Jiang H，Yang H，et al.Unusual cause of proteinuria and rerenal failure after kidney transplantation:de novo localized AL amyloidosis in renal allograft.Int Urol Nephrol，2010，42(2):507-511.

21 Magy N，Liepnieks JJ，Yazaki M，et al.Renal transplantation for apolipoprotein AII amyloidosis.Amyloid，2003，10(4):224-228.

22 Sattianayagam PT，Gibbs SD，Pinney JH，et al.Solid organ transplantation in AL amyloidosis.Am J Transplant，2010，10(9):2124-2131.

23 Ponticelli C，Moroni G，Glassock RJ，et al.Recurrence of secondary glomerular disease after renal transplantation.Clin JAm Soc Nephrol，2011，6(5):1214-1221.

24 Isoniemi H，Kyll?nen L，Ahonen J，et al.Improved outcome of renal transplantation in amyloidosis.Transpl Int，1994，7(Suppl 1):S298-300.

25 Audard V，Matignon M，Weiss L，et al.Successful long-term outcome of the first combined heart and kidney transplant in a patient with systemic Al amyloidosis.Am JTransplant，2009，9(1):236-240.

26 Larsen T，Hammer A，J?rgensen KA.Recurrence of light-chain deposition disease after renal transplantation.Scand J Urol Nephrol，2008，42(2):187-188.

27 Tsakiris DJ，Stel VS，F(xiàn)inne P，et al.Incidence and outcome of patients starting renal replacement therapy for end-stage renal disease due to multiple myeloma or light-chain deposit disease:an ERA-EDTA Registry study.Nephrol Dial Transplant，2010，25(4):1200-1206.

28 Kaposztas Z，Kahan BD，Katz SM，et al.Bortezomib successfully reverses early recurrence of light-chain deposition disease in a renal allograft:a case report.Transplant Proc，2009，41(10):4407-4410.

29 Samaniego M，Nadasdy GM，Laszik Z，et al.Outcome of renal transplantation in fibrillary glomerulonephritis.Clin Nephrol，2001，55(2):159-166.

30 Rosenstock JL，Markowitz GS，Valeri AM，et al.Fibrillary and immunotactoid glomerulonephritis:Distinct entities with different clinical and pathologic features.Kidney Int，2003，63(4):1450-1461.

31 Czarnecki PG，Lager DJ，Leung N，et al.Long-term outcome of kidney transplantation in patients with fibrillary glomerulonephritis or monoclonal gammopathy with fibrillary deposits.Kidney Int，2009，75(4):420-427.

32 Faguer S，Kamar N，Boulestin A，et al.Prevalence of cryoglobulinemia and autoimmunity markers in renal-transplant patients.Clin Nephrol，2008，69(4):239-243.

33 McIntosh RM，Griswold WR，Chernack WB，et al.Cryoglobulins.III.Further studies on the nature，incidence，clinical，diagnostic，prognostic，and immunopathologic significance of cryoproteins in renal disease.Q J Med，1975，44(174):285-307.

34 Andrejak M，Bariety J，Bedrossian J，et al.Cryoglobulinaemia in renal transplant recipients.Transplantation，1978，26(6):446-447.

35 Hiesse C，Bastuji-Garin S，Santelli G，et al.Recurrent essential mixed cryoglobulinemia in renal allografts.Report of two cases and review of the literature.Am J Nephrol，1989，9(2):150-154.

36 Tarantino A，Moroni G，Banfi G，et al.Renal replacement therapy in cryoglobulinaemic nephritis.Nephrol Dial Transplant，1994，9(10):1426-1430.

37 Brunkhorst R，Kliem V，Koch KM.Recurrence of membranoproliferative glomerulonephritis after renal transplantation in a patient with chronic hepatitis C.Nephron，1996，72(3):465-467.

38 Takeda A，Ootsuka Y，Suzuki T，et al.A case report of recurrence of mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis in a renal transplant recipient.Clin Transplant，2010，24(Suppl 22):44-47.

39 Basse G，Ribes D，Kamar N，et al.Life-threatening infections following rituximab therapy in renal transplant patients with mixed cryoglobulinemia.Clin Nephrol，2006，66(5):395-396.

40 Della Rossa A，Tavoni A，D'Ascanio A，et al.Mortality rate and outcome factors in mixed cryoglobulinaemia:the impact of hepatitis C virus.Scand JRheumatol，2010，39(2):167-170.

41 Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl JMed，2010，362(12):1090-1101.

42 Ishida-Oku M，Iwase M，Sugitani A，et al.A case of recurrent type 1 diabetes mellitus with insulitis of transplanted pancreas in simultaneous pancreas-kidney transplantation from cardiac death donor.Diabetologia，2010，53(2):341-345.

43 Basadonna G，Matas AJ，Najarian JS.Kidney transplantation in diabetic patients:the University of Minnesota experience.Kidney Int，1992，38(Suppl):S193-S196.

44 Vendrame F，Pileggi A，Laughlin E，et al.Recurrence of type 1 diabetes after simultaneous pancreas-kidney transplantation，despite immunosuppression，is associated with autoantibodies and pathogenic autoreactive CD4 T-cells.Diabetes，2010，59(4):947-957.

45 Boucek P，Saudek F，Pokorna E，et al.Kidney transplantation in type 2 diabetic patients:a comparison with matched non-diabetic subjects.Nephrol Dial Transplant，200217(9):1678-1683.

46 Fioretto P，Mauer M.Reversal of diabetic nephropathy:lessons from pancreas transplantation.J Nephrol，2012，25(1):13-18.

47 Moroni G，Torri A，Gallelli B，et al.The long-term prognosis of renal transplant in patients with systemic vasculitis.Am JTransplant，2007，7(9):2133-2139.

48 Deegens JK，Artz MA，Hoitsma AJ，et al.Outcome of renal transplantation in patients with pauci-immune small vessel vasculitis or anti-GBM disease.Clin Nephrol，2003，59(1):1-9.

49 Elmedhem A，Adu D，Savage CO.Relapse rate and outcome of ANCA-associated small vessel vasculitis after transplantation.Nephrol Dial Transplant，2003，18(5):1001-1004.

50 Gera M，Griffin MD，Specks U，et al.Recurrence of ANCA-associated vasculitis following renal transplantation in the modern era of immunosupression.Kidney Int，2007，71(12):1296-1301.

51 Briganti EM，Russ GR，McNeil JJ，et al.Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis.N Engl J Med，2002，347(2):103-109.

52 Schmitt WH，Opelz G，Van Der Woude FJ.Renal transplantation is safe and successful in Wegener's granulomatosis:data from the Collaborative Transplant Study(abstract).J Am Nephrol，2002，13:564A-565A.

53 Lau D，Summers S，Amos L，et al.Recurrence of anti-neutrophil cytoplasmic antibody vasculitis in the kidney allograft.Nephrology(Carlton)，2012，17(Suppl 1):16-19.

54 Lobbedez T，Comoz F，Renaudineau E，et al.Recurrence of ANCA-positive glomerulonephritis immediately after renal transplantation.Am JKidney Dis，2003，42(4):E2-E6.