董 睿 綜述 郭志勇 審校

慢性腎臟病(CKD)發(fā)生率逐漸增高［1］，流行病學(xué)調(diào)查估算中國的 CKD患者已達 1.195億(1.129～1.250 億)［2］。

終末期腎病(ESRD)可有多種并發(fā)癥(如糖尿病、冠心病等)，但胃腸道功能紊亂是其最常見的腎外慢性并發(fā)癥［3，4］。維持性透析患者的胃腸道癥狀發(fā)生率更高，多數(shù)學(xué)者認為是尿毒癥毒素所致，而缺乏足夠的重視。本文就透析患者胃腸道癥狀的評估方法、發(fā)生率、相關(guān)機制及治療作一簡述。

胃腸道癥狀的評估

胃腸道癥狀可分為與胃腸道病變相關(guān)的器質(zhì)性和多種因素(包括心理因素，內(nèi)臟神經(jīng)高敏感性及胃腸動力改變等)相關(guān)的功能性［5］。診斷器質(zhì)性病變常需要內(nèi)鏡或病理檢查，但因其有創(chuàng)傷性難以在透析患者中推廣。實際上，功能性胃腸道癥狀發(fā)生率遠高于器質(zhì)性。功能性胃腸道癥狀受多種因素影響，且缺少標(biāo)準(zhǔn)的定義，如采用問卷方式評估胃腸道癥狀，不同研究者可能會得出完全不同的結(jié)果。目前由于缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，國際上多采用一些評估功能性胃腸道癥狀的主觀量表來評估維持性透析患者的胃腸道癥狀，如羅馬標(biāo)準(zhǔn)和胃腸道分級評估量表等。

出于對功能性胃腸病(FGIDs)的重視，羅馬組織于1989年首次創(chuàng)建了羅馬標(biāo)準(zhǔn)，作為用于臨床和科研的FGIDs分類體系，成為調(diào)整和更新該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心力量，并不斷追蹤該病的最新研究成果，2003年更名為羅馬基金會，迄今羅馬標(biāo)準(zhǔn)已修訂了 3 版［6，7］。

羅馬Ⅰ委員會認為功能性消化不良(FD)表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)生的上腹部的疼痛/不適，可以分為三個亞組:(1)潰瘍樣 FD;(2)動力缺乏樣 FD;(3)非特異性FD。羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)對每個亞組的主要癥狀在羅馬Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進行了修訂。羅馬Ⅲ委員會將FD進一步分為兩個主要的類型，即上腹痛癥狀(EPS)和餐后痛癥狀(PDS)。FD也包括早飽和餐后飽脹感(與進餐量不平行)［8］。目前，已有大量學(xué)者采用羅馬標(biāo)準(zhǔn)來評估ESRD和透析人群的胃腸癥狀。

胃腸道癥狀分級量表(GSRS)是一個自我管理量表，通過描述性指標(biāo)確定為7級的李克特量表(Likert scale):1 分(無癥狀)，2(輕微)，3(輕度)，4(中等)，5(中等偏重)，6(嚴(yán)重)，7(非常嚴(yán)重)。該量表最初是用于面對面詢問的分級量表，主要用于評估常見的胃腸道癥狀，隨后被進一步修改成為一個自我管理的問卷［9］。其中的15個項目可以分為5個維度，分別是:腹痛(3個項目、反流(2個項目)、消化不良(4個項目)、腹瀉(3個項目)和便秘(3個項目)。問卷中的問題都是針對最近2周癥狀的嚴(yán)重程度。每個維度的得分以該維度所有項目的平均分表示，最低1分，最高7分。

維持性透析患者胃腸道癥狀的分布及發(fā)生率

透析患者胃腸道癥狀十分常見，其總體發(fā)生率為32%～79%［10］。Strid等［4］的調(diào)查中納入了未透析的ESRD、腹膜透析(PD)及血液透析(HD)三組人群，并與健康人群比較。PD患者的總體胃腸道評分高于健康對照，并且只有PD患者胃腸道反流癥狀評分較高，明顯高于健康對照;同時發(fā)現(xiàn)PD患者較其他兩組患者的反流癥狀和進食功能障礙更嚴(yán)重;HD患者的各項胃腸道癥狀評分亦高于健康對照組?；谏鲜鼋Y(jié)果，Mertz等［5］著重對HD和PD患者的胃食管反流癥狀和消化不良癥狀進一步評估發(fā)現(xiàn)，共112例PD患者和157例HD患者完成了問卷，PD組患者消化不良發(fā)生率明顯高于 HD組(55%vs38%，P＜0.05)，PD組患者上腹部燒灼感、噯氣、餐后飽脹感和早飽現(xiàn)象更嚴(yán)重，而最常見的消化不良癥狀為噯氣和早飽，其次為上腹部燒灼感;HD和PD患者胃食管反流的發(fā)生率相近(27%vs 29%)，但PD患者的進食功能障礙明顯高于HD患者，PD患者進食相關(guān)的胃腸道癥狀發(fā)生率高于HD患者。

Cano等［3］對完成羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)問卷的48例PD患者和100例HD患者的胃腸道癥狀分析發(fā)現(xiàn)，透析患者較門診對照或社區(qū)對照更易出現(xiàn)腹痛、便秘;此外，透析患者也容易出現(xiàn)腸易激綜合征樣癥狀及功能性嘔吐，許多透析患者都有功能性燒心和腹瀉。具體而言，PD患者中輕瀉劑的使用率以及腸易激綜合征樣癥狀發(fā)生率明顯高于門診對照或社區(qū)對照;HD患者腹痛、便秘、輕瀉劑使用、噯氣、功能性嘔吐和燒心的發(fā)生率均高于門診對照或社區(qū)對照，且具有統(tǒng)計學(xué)差異。

本中心資料顯示PD患者各種胃腸道癥狀的總體發(fā)生率為61.6%，而發(fā)生率較高的三種胃腸道癥狀分別為:進食功能障礙(43.8%)、胃食管反流癥狀(32.1%)以及消化不良(32.1%)［11］;HD 患者各種胃腸道癥狀的總體發(fā)生率為72.3%，而發(fā)生率較高的三種胃腸道癥狀分別為:腹痛(38.5%)、進食功能障礙(35.9%)、便秘(35.1%)。ESRD 患者中最常見的胃腸道癥狀包括:惡心，嘔吐，腹痛、便秘和腹瀉。

Anderson等［12］報道 44.7% 的 PD 患者有頻繁的胃食管反流病(GERD)。Stojakowska等［13］通過對43例患者的觀察證實GERD癥狀得分指數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)代謝率無明顯統(tǒng)計學(xué)相關(guān)，而和日間連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)開始時間相關(guān)。

有研究者通過對122例PD患者和172例HD患者的比較發(fā)現(xiàn)，85%PD患者至少有1種胃腸道癥狀，而這個比例在HD患者中只占51%;和HD患者相比，PD患者的胃腸道癥狀更多與透析治療相關(guān)(55%vs12%，P ＜0.001)，進食減少更明顯(53%vs 14%，P ＜0.001)［14］。

近期有研究者發(fā)現(xiàn)，HD患者食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉的發(fā)生率分別為 24.3%、19.7% 、12.3%和3.5%。女性出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀的頻率高于男性，而這種胃腸道癥狀的出現(xiàn)可以解釋其相應(yīng)的營養(yǎng)狀態(tài)變化［15］。

許多患者在開始透析之后開始質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療從另一個方面佐證了上消化道癥狀在透析患者的發(fā)生率(PD vs HD，51%vs44%)［5］。

除了上述功能性消化道癥狀，上消化道器質(zhì)性病變在 ESRD 患者中也很常見［16，17］。有研究發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)胃腸道癥狀的透析患者中，內(nèi)鏡檢查為出血性胃炎者31.5%，出血性胃十二指腸炎26.3%，結(jié)節(jié)性胃炎 10.5%，息肉 10.5%［18］。

維持性透析患者胃腸道癥狀的相關(guān)機制

維持性透析患者胃腸道癥狀受以下因素影響:(1)透析方式:PD對消化不良和胃食管反流的影響較HD明顯，可能涉及機械性和代謝性機制［19］。另有研究發(fā)現(xiàn)PD患者胃腸道癥狀發(fā)生率明顯高于HD患者，且與PD的起始治療相關(guān)［14］。(2)殘余腎功能:本中心的研究顯示，殘余腎功能和胃腸道評分負相關(guān)，即患者殘余腎功能越好，出現(xiàn)胃腸道癥狀的概率越?。?1］。(3)腎衰竭時間:有研究發(fā)現(xiàn)胃腸道癥狀有隨著腎衰時間延長而逐步增加的趨勢［7］。而原發(fā)病、是否合并糖尿病、透析齡被認為與維持性透析患者的胃腸道癥狀無明顯相關(guān)［11］。

維持性透析患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的機制如下。

腹內(nèi)壓增加 PD治療過程中隨著PD液注入腹腔，腹腔內(nèi)壓力逐步升高，PD患者腹腔中注入2 000 ml PD液較干腹?fàn)顟B(tài)時，酸反流癥狀發(fā)作頻率更高，同時伴有食管下段括約肌張力的下降［20］。更有研究提出PD是食管酸暴露的一項獨立的病理生理影響因素［20］。這些發(fā)現(xiàn)可以解釋開始PD治療后出現(xiàn)的頻繁的胃食管反流癥狀。

胃排空延遲 胃排空延遲在慢性腎衰竭(CRF)患者中十分常見，而透析治療似乎進一步加重胃排空障礙［21，22］。2000 年，Van Vlem等［10］前瞻性地評估了非糖尿病患者(包括26例HD患者和27例健康對照)的胃排空情況結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HD合并消化不良的患者較正常對照和HD未合并消化不良的患者胃排空明顯延遲，胃動力較低的HD患者通常合并低白蛋白血癥，但和血白蛋白正常的HD患者相比，在透析充分性和殘余腎功能上并無明顯差異。和HD相比，PD患者消化不良癥狀更多和胃排空延遲更明顯［23］。Van Vlem等［24］發(fā)現(xiàn)胃排空延遲在以葡萄糖透析液的PD患者中更常嚴(yán)重，故認為這類患者胃排空延遲與透析液中的能量或(和)代謝活動的吸收增加有關(guān)，而非壓力或容量依賴。肝硬化腹水患者表現(xiàn)出胃對固體食物的排空延遲，與腹水量的多少無明顯相關(guān)。相反，PD患者的胃排空延遲是發(fā)生在腹腔中注滿PD液時，而在干腹?fàn)顟B(tài)無明顯胃排空延遲［25］。Bird等［26］發(fā)現(xiàn)20例 PD 患者中有9例出現(xiàn)胃排空延遲，并且獨立于糖尿病狀態(tài)，但胃排空情況和胃腸道癥狀之間無明顯相關(guān)性。

上消化道病變 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)ESRD患者消化道病變發(fā)生率高于普通人群［27，28］，并以糜爛和炎癥為主，潰瘍發(fā)生率相對較低，但兩者之間無明確界限。HD患者中上消化道病變的發(fā)生率較高，但其機制不清，可能與HD過程中血流動力學(xué)的改變及腸系膜缺血有關(guān)［29］。

幽門螺旋菌(HP)感染 HP感染在腎衰竭患者中的發(fā)病率說法不一，有研究高于普通人群［16，17］，而新近有研究表明，ESRD行HD或PD的患者HP感染率和一般腎功能正常的人群相比無明顯差異，甚至稍低［30］。日本有研究者對539例HD患者的HP感染率進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HP感染率為 48.6%(95%可信區(qū)間:44.3%～52.9%)，較正常腎功能但合并消化不良癥狀人群的HP感染率78.5%(95%可信區(qū)間:74.1%～82.4%)低［31］。并且發(fā)現(xiàn) HD 患者HP感染率較CRF未透析者低［32］。有作者認為HP感染對CRF、HD有顯著影響，表現(xiàn)在以下方面:(1)HP感染導(dǎo)致了潰瘍性疾病，食管胃十二指腸糜爛，以及胃腸道失血和貧血;(2)HP感染導(dǎo)致胃黏膜炎癥進一步引起消化不良、食欲下降以及營養(yǎng)不良等［23，33］;(3)HP感染可能是 HD 患者貧血的獨立危險因素［18］。同時，有作者發(fā)現(xiàn)HD治療(而非尿毒癥)，可降低 HP 感染率［34］。

食管下段括約肌壓力(LESP)降低 Kim等［20］研究證實CAPD合并上消化道癥狀的患者在腹腔內(nèi)注滿2 000 ml透析液時其LESP降低，無上消化道癥狀的CAPD患者則未發(fā)現(xiàn)上述情況。相反，Hylander等［35］的研究并未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)或者食管下段括約肌的壓力隨時間或者腹膜透析液的進出發(fā)生變化。

神經(jīng)內(nèi)分泌因素 近期有研究發(fā)現(xiàn)PD患者不僅存在消化功能紊亂，也有吸收功能障礙，具體表現(xiàn)為糞便中的糖和氮含量增加［36］，糞α1抗胰蛋白酶清除率(C-α1-AT)增加，以及血清胰腺刺激激素增高，包括胃泌素、膽囊收縮素、血管活性腸肽、分泌素，而脂肪酶和淀粉酶排出率降低。血清胃泌素水平和腎衰竭病程相關(guān)［18］。

其他因素 Aguilera等［36］發(fā)現(xiàn)胃腸道病變和營養(yǎng)狀況呈負相關(guān);Van等［24］發(fā)現(xiàn)PD患者中腹腔內(nèi)的葡萄糖透析液是引起胃排空時間延長的主要原因。進一步研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖透析液導(dǎo)致血清葡萄糖升高也可以影響胃排空及小腸的動力，以上的證據(jù)均支持PD液的代謝性因素對胃排空的影響。

維持性透析患者胃腸道癥狀的治療

透析患者胃腸道癥狀的治療尚缺乏國際性指南。有研究顯示，充分HD并不能明顯改善胃腸道癥狀，仍以對癥治療為主。51%PD患者和44%HD患者在開始透析治療后使用了PPI［19］，主要用于預(yù)防上消化道病變和出血;HD患者可以安全使用促胃腸動力藥如甲氧氯普胺及紅霉素，但療效不確定。

綜上所述，盡管維持性透析患者中胃腸道癥狀和胃腸道疾病十分常見，但仍缺乏大樣本的調(diào)查和研究。由于其發(fā)生機制多，且受多種因素影響，致使臨床表現(xiàn)相對復(fù)雜，目前仍未明確其確切的致病機制，也未找到有效的治療方法。

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