曹 兵,周 斌,徐建峰,程志榮,焦桂良,蔣志龍

(江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興市人民醫(yī)院,江蘇泰興,225400)

腸瘺是胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,在外科臨床仍然是較為棘手的問題。現(xiàn)結(jié)合本院2005年10月～2011年6月胃腸術(shù)后并發(fā)腸瘺11例的臨床資料,分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組11例患者,男7例,女4例;年齡42～68歲,平均(53.4±4.63)歲。其中全胃切除、Roux-en-y吻合3例,腹部外傷致多處小腸挫傷破裂行腸修補(bǔ)3例,大腸癌伴急性腸梗阻行癌腫切除一期吻合3例,胃遠(yuǎn)端癌腫行根治性胃大部切除術(shù)、畢羅氏Ⅱ式吻合2例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛,自腹腔引流管或者傷口下引流出胃腸消化液或膽汁樣液體。腹痛均為局部癥狀,未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征。腸瘺發(fā)生時(shí)間為胃腸道手術(shù)后第3～12天。所有患者均經(jīng)消化道造影或引流管造影檢查證實(shí)。

影像學(xué)檢查:所有患者均行消化道造影檢查,采用經(jīng)口服或胃管、腹腔引流管注入60%泛影葡胺方法了解瘺口位置及周圍情況。其中根治性遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ吻合2例均為十二指腸殘端瘺。本組11例患者均行腹部CT檢查,了解瘺口周圍腹腔情況。

治療步驟:遵循損傷控制性理念(DCS)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,分為3個(gè)階段,即:第1階段為充分有效的引流,有胃腸消化液自腹腔引流管流出者,拔除腹腔引流管,趁引流竇道未閉合或變形前,立即重新放置自制雙套管予以主動(dòng)引流(持續(xù)沖洗,低負(fù)壓引流);對切口下有胃腸消化液溢出者,予以拆除局部切口縫線幾針,放置雙套管予以主動(dòng)引流,保證引流充分有效。11例患者中有2例患者采用上述方法后引流不佳,行60%泛影葡胺消化道造影證實(shí)并且明確瘺口所在位置,同時(shí)在放射介入科醫(yī)生的協(xié)助下,經(jīng)鋼絲導(dǎo)絲引導(dǎo)準(zhǔn)確將雙套管置入瘺口附近,并行持續(xù)沖洗低負(fù)壓引流。經(jīng)上述處理后2例患者仍無法達(dá)到充分有效的引流,患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,中毒癥狀進(jìn)一步加重,立即予以手術(shù),手術(shù)不做瘺口修補(bǔ),予以腹腔充分沖洗引流,在瘺口附近置入雙套管引流。第2階段為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段,繼續(xù)禁食,胃腸減壓,積極加強(qiáng)抗感染、抑制消化液分泌,減少消化液丟失、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。第3階段為確定性處理階段,待患者生理狀況穩(wěn)定及恢復(fù)后,再次予以上消化道造影及腹部CT檢查,了解瘺口閉合情況,周圍有無殘留膿腔,從而決定行確定性處理或確定性手術(shù)。

自制雙套管制作方法:雙套管外管選用直徑1.0～1.2 cm,長度25～30 cm的圓頭醫(yī)用硅膠管,用打孔器在近腹側(cè)端15 cm內(nèi)的管身均勻打出多個(gè)側(cè)孔(直徑0.1～0.3 cm)。雙套管內(nèi)管用18號導(dǎo)尿管,外接中心負(fù)壓吸引。用16號導(dǎo)尿管作為沖洗管與雙套管外管并行放置,在外管腹腔端予絲線縫扎固定,并且使沖洗管腹側(cè)端超出雙套管外管0.5～0.8 cm,外接沖洗液。雙套管外管露出體表部分保留2.0 cm,剪去多余長度,以方便敷料覆蓋。灌洗液為0.9%氯化鈉溶液。初期一般每24 h的沖洗液總量為3 000～5 000 mL,后期沖洗速度可以逐漸減慢。負(fù)壓吸引以能順利吸出引流液為宜,過大則容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血,過小則導(dǎo)致引流無效(一般負(fù)壓為10～20 kPa)。若出現(xiàn)較大的壞死組織吸附于管壁上導(dǎo)致沖洗引流不暢,經(jīng)沖洗后仍不能有效引流則應(yīng)及時(shí)更換雙套管,保證充分有效的引流。

結(jié)果:11例患者均治愈,其中2例患者經(jīng)DCS第1、2階段處理后,瘺口自然閉合,周圍無膿腔殘留。5例瘺口閉合,周圍膿腔殘留,采取B超或者CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流后治愈,另4例患者瘺口未閉合,予以剖腹手術(shù),行瘺口關(guān)閉,局部膿腔沖洗引流后治愈。

2 討 論

胃腸道術(shù)后腸瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,20世紀(jì)70年代以前,高位腸瘺的病死率為50%～60%[1]。由于患者剛經(jīng)過手術(shù)打擊,其可能出現(xiàn)嚴(yán)重酸血癥、低溫、凝血障礙與高分解代謝,機(jī)體處于生理極限狀態(tài),患者在分子、細(xì)胞和血流動(dòng)力學(xué)方面平衡失調(diào),從而可能導(dǎo)致進(jìn)行性代謝功能衰竭及死亡。這時(shí)再進(jìn)行手術(shù),其結(jié)果是加重機(jī)體的生理紊亂,增加患者恢復(fù)的難度。為了打破這個(gè)惡性循環(huán),外科醫(yī)師實(shí)踐了一種系統(tǒng)治療手段即損傷控制性外科(DCS),其基本思路就是采用快捷、簡單的操作,但又能控制病情的進(jìn)一步惡化,保留進(jìn)一步處理的條件,使病人獲得恢復(fù)的時(shí)間,有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的處理或手術(shù)[2]。

“損傷控制”理念在胃腸外科中最初是應(yīng)用于創(chuàng)傷患者中嚴(yán)重胃腸道損傷的處理。對于嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷患者,其搶救理念是在出血控制后應(yīng)該快速探查消化道.通過簡單縫合或夾閉臟器破損部位控制污染。此時(shí),不要嘗試重建手術(shù),應(yīng)迅速關(guān)腹;待患者經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)(ICU)治療后,病情穩(wěn)定、條件許可再擇期行消化道重建手術(shù)。Freeman等[3]在2005年運(yùn)用“損傷控制”理念在非創(chuàng)傷的急性腸系膜缺血中進(jìn)行應(yīng)用,取得較好效果。龔劍峰等[4]也采用損傷控制性外科理念成功地救治了急性腸系膜缺血的患者。

本院近年來采用損傷控制性理念救治胃腸道術(shù)后腸瘺患者,取得了很好效果。具體實(shí)施DCS如下:①首先是充分有效的引流:在所有治療措施中,有效的局部引流是治療高位腸瘺的首要原則。腸瘺得到治療的第一條件是要充分引流,沒有充分引流,其他治療無從談起。引流一定要徹底有效,目的是為了減少消化液對腹腔、皮膚的刺激及腐蝕,給予流出道周圍肉芽組織生長修復(fù)的機(jī)會(huì)。我們采用雙套管持續(xù)沖洗引流的方法后大多能達(dá)到所需要的引流效果,最大程度地減少了消化液對腹腔臟器的腐蝕作用,降低了腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎、敗血癥的發(fā)生率。當(dāng)然,若無法達(dá)到充分有效的引流,患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,中毒癥狀進(jìn)一步加重,此時(shí)果斷的手術(shù)至關(guān)重要,手術(shù)也應(yīng)遵循損傷控制原則,不做瘺口修補(bǔ),予以腹腔充分沖洗引流,減少毒素吸收,也能達(dá)到較好效果。我院2例患者由于果斷的進(jìn)行了簡單實(shí)用的手術(shù),最后挽救了患者生命。②控制感染,減少消化液丟失,營養(yǎng)支持,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:這是第2個(gè)主要步驟,是使患者的生理狀態(tài)迅速恢復(fù),得以接受下一階段的確定性處理。首先注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是腸瘺早期死亡的主要原因。其次加強(qiáng)營養(yǎng)支持,腸瘺患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當(dāng)?shù)奈改c功能休息。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善,促進(jìn)合成代謝,而且增強(qiáng)機(jī)體免疫力,使感染易于控制,提高腸瘺的治愈率。營養(yǎng)支持基本方法包括腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更符合生理,并發(fā)癥少,價(jià)格低廉。我院11例患者中有4例患者采用了腸內(nèi)營養(yǎng),其中2例為消化道造影下介入重置雙套管于瘺口附近的同時(shí),置入空腸營養(yǎng)管;另2例為剖腹行腹腔沖洗引流時(shí)予以空腸造瘺。余下7例均行腸外營養(yǎng)。另外在營養(yǎng)支持的同時(shí),加用生長抑素減少胃腸液的分泌量,有利于腹腔感染的控制,糾正水和電解質(zhì)紊亂,促進(jìn)瘺口的愈合。最后為積極控制感染,腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染,以及來自靜脈導(dǎo)管和腸道細(xì)菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起,反復(fù)發(fā)生,加上患者常常同時(shí)存在營養(yǎng)障礙,免疫功能低下等問題,感染控制比較困難。治療腹腔內(nèi)感染的最主要措施就是有效的引流,適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗感染藥物和全身支持治療。③確定性處理:經(jīng)前二階段處理后,患者紊亂的生理狀態(tài)逐漸得到糾正,生命體征得以穩(wěn)定,一般在2～3月后,再次予以上消化道造影及腹部CT檢查,了解瘺口閉合情況,周圍有無殘留膿腔后,決定確定性處理方案。本院11例患者其中2例經(jīng)上述二階段處理后,瘺口自然閉合,周圍無膿腔殘留。5例瘺口閉合,周圍膿腔殘留,采取B超或者CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流后治愈,另4例患者瘺口未閉合,予以剖腹手術(shù),行瘺口關(guān)閉,局部膿腔沖洗引流后治愈。

[1] Evers B M.Sabiston textbook of surgery[M].16th ed.Phi2 laddphia:Saunders Company,2001:873.

[2] 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志, 2006,26(8):561.

[3] Freeman A J,Graham J C.Damage control surgery and an2 giagraphy in cases of acute mesenteric isclmemia[J].ANZ J Surg,2005,75(5):308.

[4] 龔劍峰,朱維銘,吳性江.等.急性腸系膜缺血性疾病的損傷控制性處理[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(I):22.