殷小偉,韋國(guó)楨,張 倩,俞小衛(wèi),郭紅榮,宋湘云

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇常州,213003)

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)是近些年來(lái)在我國(guó)開(kāi)展的經(jīng)支氣管鏡檢查的新技術(shù),對(duì)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查不能明確診斷的縱隔及肺門病灶、黏膜下病灶有獨(dú)特的診斷價(jià)值,對(duì)于肺癌縱隔淋巴結(jié)分期也很重要。2011年1～10月作者對(duì)59例患者行支氣管針吸活檢檢查,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

59例患者均為本院住院及門診病人,其中男36例,女23例,平均年齡(59±17)歲。所有患者均于術(shù)前行薄層胸部CT檢查明確伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大或縱隔占位,在電子纖維支氣管鏡檢查時(shí)行TBNA,部分患者行多部位穿刺,對(duì)于管腔內(nèi)有病灶者行活檢及刷檢,周圍性病灶行肺泡灌洗檢查,部分周圍性病灶行經(jīng)皮肺活檢術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)纖維支氣管鏡檢查,并且根據(jù)薄層胸部CT結(jié)果,結(jié)合WANG氏TBNA定位法[1-2]確定穿刺部位、角度及深度。2%利多卡因鼻腔內(nèi)滴入并霧化吸入5mL行氣道麻醉,纖支鏡循鼻腔進(jìn)入氣道內(nèi)后先進(jìn)行全面的檢查,一般先行TBNA,后根據(jù)病灶實(shí)際情況選擇鉗檢或刷檢。TBNA采用美國(guó)MILL-ROSE公司的細(xì)胞學(xué)穿刺活檢針(MW-122),術(shù)前先檢查穿刺針的活檢部能否順暢伸縮,是否有堵塞等,然后將穿刺針的活檢部完全退入保護(hù)套內(nèi),穿刺針循纖支鏡的活檢通道進(jìn)入,看到穿刺針的前端后將活檢部完全推出、鎖定,將針尖刺入穿刺部位的黏膜內(nèi),再將穿刺針后退到纖支鏡內(nèi),僅保留活檢部在纖支鏡外,術(shù)者的左手將穿刺針的上端固定在纖支鏡上,右手將纖支鏡前送,使穿刺針與纖支鏡形成一個(gè)整體,穿刺針借助纖支鏡的力度易透過(guò)氣道壁。當(dāng)有突破感或阻力突然消失后,觀察穿刺針的前端是否緊貼氣管壁,如果穿刺針的前端能緊貼氣管壁。助手在穿刺針的尾端接50 mL的空注射器,回抽至40 mL,術(shù)者將穿刺針來(lái)回抽動(dòng),以增加獲取標(biāo)本的概率,但不能將穿刺針尖退出管壁。穿刺針退出氣道壁前先將注射器與穿刺針的尾端分離,釋放負(fù)壓,再將活檢部完全退回至保護(hù)套內(nèi),然后將針拔出,將穿刺針內(nèi)容物直接噴涂在玻片上,有組織則置于甲醛中固定,細(xì)胞學(xué)則涂勻后立即置于95%的酒精中固定。在穿刺過(guò)程中,如果發(fā)現(xiàn)穿刺針導(dǎo)管內(nèi)或注射器內(nèi)有血液,則立即停止抽吸,換另一穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。

結(jié)果判斷:細(xì)胞學(xué)涂片中見(jiàn)淋巴細(xì)胞團(tuán)或其他對(duì)診斷有幫助的成分,判斷穿刺成功;涂片中無(wú)淋巴細(xì)胞且見(jiàn)大量纖毛柱狀上皮細(xì)胞,判斷穿刺失敗;穿刺結(jié)果能明確診斷的,判斷穿刺陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺結(jié)果

59例患者行 TBNA檢查,最少穿刺1個(gè)部位,最多3個(gè)部位,共計(jì)穿刺89次,按 TBNA結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn),穿刺成功 68例,穿刺成功率 76. 4%。其中肺癌35例共計(jì)穿刺51次,穿刺成功45次,穿刺陽(yáng)性37次,穿刺成功率88.2%,穿刺陽(yáng)性率72.5%;良性疾病22例及診斷不明2例共計(jì)穿刺38次,穿刺成功23次,穿刺陽(yáng)性11次,穿刺成功率60.5%,穿刺陽(yáng)性率28.9%。肺癌患者中腺癌22例,TBNA陽(yáng)性15例,黏膜下穿刺陽(yáng)性1例(第5組淋巴結(jié)陽(yáng)性7例、第3組淋巴結(jié)陽(yáng)性6例、第8組淋巴結(jié)陽(yáng)性5例,第1、7、10組淋巴結(jié)陽(yáng)性各1例,右中間支氣管黏膜下病灶1例),陰性6例;鱗癌6例,TBNA陽(yáng)性5例(第5組淋巴結(jié)陽(yáng)性4例,第3、8組淋巴結(jié)陽(yáng)性各2例),陰性1例;小細(xì)胞癌7例,TBNA陽(yáng)性6例(第3組淋巴結(jié)陽(yáng)性3例,第5、8、4、11組淋巴結(jié)陽(yáng)性各1例),陰性1例。良性病變中包括結(jié)核6例,TBNA找到抗酸桿菌5例(第3組淋巴結(jié)陽(yáng)性3例,第5、8組淋巴結(jié)陽(yáng)性各2例,第4、11組淋巴結(jié)陽(yáng)性各1例),陰性1例,但肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌;縱隔囊腫1例,縱隔淋巴結(jié)增生性炎癥1例,而肺炎7例,結(jié)節(jié)病6例,支氣管擴(kuò)張伴感染1例穿刺結(jié)果均陰性。

不良反應(yīng):除穿刺部位有少量出血外,均未出現(xiàn)大出血、氣胸、縱隔氣腫、縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,出血不需特殊處理,且患者耐受性良好。

3 討 論

1949年阿根廷醫(yī)生Schieppatigf首先采用硬質(zhì)支氣管鏡行支氣管針吸活檢術(shù),此后歐美相繼開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù),但因陽(yáng)性率低而未被臨床重視。隨著纖支鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,以及穿刺定位方法、操作方法和穿刺針的不斷改進(jìn),TBNA技術(shù)不斷完善,診斷準(zhǔn)確性不斷提高,因此西方發(fā)達(dá)國(guó)家臨床醫(yī)生普遍采用TBNA技術(shù)來(lái)診斷縱隔病灶、支氣管黏膜下病灶、支氣管腔外病灶以及腫大的縱隔淋巴結(jié)[3-4]。TBNA技術(shù)克服了常規(guī)纖支鏡檢查的不足,極大地拓展了纖支鏡的應(yīng)用范圍,而且只需局麻下進(jìn)行,創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)小,費(fèi)用低,患者易于接受。

作者采用 TBNA技術(shù)總體穿刺成功率76. 4%,肺癌患者穿刺成功率88.2%,穿刺陽(yáng)性率72.5%,其中有10例周圍型肺癌患者及1例黏膜下腺癌患者僅僅依靠TBNA結(jié)果確診,并且為肺癌準(zhǔn)確分期提供了依據(jù);良性疾病中5例淋巴結(jié)結(jié)核、1例縱隔囊腫、1例縱隔淋巴結(jié)增生性炎癥由TBNA確診,因此TBNA已經(jīng)成為肺部及縱隔疾病診斷與鑒別診斷必不可少的技術(shù)手段,但需要注意的是TBNA陰性結(jié)果要謹(jǐn)慎解讀,必要時(shí)需做進(jìn)一步的檢查。

TBNA穿刺成功率的提高,首先離不開(kāi)熟練的纖支鏡操作技巧。其次,準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)定位更為重要,經(jīng)過(guò)不斷的臨床實(shí)踐,作者認(rèn)為WANG氏TBNA定位法是非常實(shí)用的定位法,但不能千篇一律,機(jī)械性照搬照抄可能導(dǎo)致偏差。因此術(shù)前詳細(xì)閱讀胸部CT片,了解病灶與縱隔內(nèi)重要臟器的解剖關(guān)系,在腦海中形成一幅三維立體圖像,再結(jié)合WANG氏定位法作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,有助于精確定位,提高陽(yáng)性率。雖然支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢(EBUS-TBNA)可提高穿刺成功率[5-6],但因設(shè)備昂貴,操作難度較大,難以在我國(guó)臨床普及。而在CT引導(dǎo)下行TBNA同樣能提高穿刺成功率,而且對(duì)于初學(xué)者是一種很好的練習(xí)方法[7-8]。作者在開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)初期曾采用此方法,但它也存在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、操作不便、術(shù)者受到放射線輻射危害等缺點(diǎn)。第三,注意穿刺細(xì)節(jié)有助于提高陽(yáng)性率,如進(jìn)針角度要盡可能垂直氣管壁,穿刺針應(yīng)全部刺入氣管或支氣管壁內(nèi),穿刺針應(yīng)在負(fù)壓吸引的情況下,在病灶內(nèi)反復(fù)提插,并在退針前釋放負(fù)壓,以免吸入氣管內(nèi)分泌物。第四,與病理科醫(yī)生的密切合作也非常重要,尤其在 TBNA操作不熟練的情況下,可請(qǐng)病理科醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)涂片檢查,穿刺不成功可及時(shí)調(diào)整穿刺部位,因此可明顯提高陽(yáng)性率,本組陽(yáng)性率較高,可能與部分患者采用這種方法有關(guān)。第五,淋巴結(jié)的大小也影響穿刺的成功率,本組肺癌患者的穿刺成功率明顯高于良性患者組,與肺癌患者縱隔淋巴結(jié)腫大較良性患者明顯有關(guān),而縱隔淋巴結(jié)結(jié)核因淋巴結(jié)腫大明顯,因此穿刺陽(yáng)性率也很高。第六,病理科醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也影響穿刺陽(yáng)性率,病理科醫(yī)生重視肺癌的診斷,因此肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高,而對(duì)于良性疾病如結(jié)節(jié)病,雖然穿刺涂片發(fā)現(xiàn)類上皮細(xì)胞,仍不敢輕易下結(jié)論,這也是良性疾病陽(yáng)性率低的重要原因,本組6例結(jié)節(jié)病中2例依靠淋巴結(jié)活檢確診,其余均為根據(jù)臨床特征及治療后效果回顧性確診。

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