陳衛(wèi)文 林靖宇 李景霞

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，上海 200032）

高血壓是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monito－ring，ABPM）對(duì)于高血壓的診斷、靶器官損害的評(píng)估以及心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)非常重要。本研究通過(guò)對(duì)112例高血壓患者ABPM各項(xiàng)參數(shù)的分析，旨在探討高血壓患者血壓晝夜變化的特征，以提高臨床對(duì)調(diào)整血壓晝夜節(jié)律重要性的認(rèn)識(shí)，降低靶器官損害及心腦血管事件的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2011年3月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院采用ABPM隨訪高血壓患者112例，其中男性72例，女性40例；年齡22～79歲，平均年齡（58±14.1）歲。112例患者均行超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiography，UCG）檢查，其中UCG顯示左室肥大患者30例，均伴單純收縮壓升高（isolated systolic hypertension，ISH）或收縮壓和舒張壓均升高（miscellaneous systolic and diastolic hypertension，MDH），平均年齡（58±12.1）歲，為L(zhǎng)VH組；UCG正常的ISH患者48例為ISH組，平均年齡（62±15.2）歲；UCG正常的 MDH 患者34例為MDH組，平均年齡（51±12.0）歲。3組的血壓負(fù)荷值均＞10%。所有患者除外繼發(fā)性高血壓，ISH組及MDH組除外心、腦、腎損害。另選我院健康體檢者中ABPM正常的30例為對(duì)照組，平均年齡（54±10.3）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 ABPM 采用美國(guó)Spacelabs血壓監(jiān)測(cè)儀，氣囊袖帶縛于受試者左上臂，白晝（6∶00～22∶00）每隔15 min自動(dòng)充氣測(cè)壓，夜間（22∶00～6∶00）每隔30 min自動(dòng)充氣測(cè)壓。監(jiān)測(cè)時(shí)間為上午8∶00～9∶00至次日上午8∶00～9∶00，血壓可接受范圍為：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）70～260 mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）40～150 mmHg，脈壓20～150 mmHg，有效測(cè)試次數(shù)＞60次。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖 測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end－diastolic diameters，LVEDD）、室間隔厚 度 （interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）值，計(jì)算左室質(zhì)量（left ventricular mass weight，LVMW）值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國(guó)高血壓防治指南》［1］。偶測(cè)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），DBP≥90 mmHg。ABPM診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h血壓平均值≥130／80 mmHg，白天平均值≥135／85 mmHg，夜間平均值≥120／70 mmHg。血壓負(fù)荷值：24 h血壓實(shí)際測(cè)值 ≥ 偶測(cè)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的次數(shù)占總測(cè)值的百分比＞10%。

1.3.2 UCG診斷左室肥大或肥厚的標(biāo)準(zhǔn)［2］：LVMW＞215 g，LVEDD≥56 mm，IVST≥11 mm，LVPWT≥11 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)ABPM分析結(jié)果，分析下列參數(shù)：（1）24 h平均收縮壓（24 hSBP）與舒張壓（24 hDBP）；（2）白晝平均收縮壓（dSBP）與舒張壓（dDBP）；（3）夜間平均收縮壓（nSBP）與舒張壓（nDBP）；（4）夜間／白 晝 的 平 均 收縮壓比值 （nSBP／dSBP）與舒張壓比值（nDBP／dDBP）；（5）SBP及DBP負(fù)荷值。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)值資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ABPM參數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 高血壓各組及正常組ABPM參數(shù)比較

2.2 ABPM均值曲線表現(xiàn) ISH組與MDH組顯示雙峰、雙谷曲線，上午峰見(jiàn)于8∶00～11∶00，下午峰見(jiàn)于16∶00～19∶00，且上午峰高于下午峰；12∶00～14∶00及0∶00～4∶00為明顯低谷。對(duì)照組可見(jiàn)SBP及DBP均為日間上升、夜間下降趨勢(shì)，DBP尤其明顯。LVH曲線較平坦，無(wú)顯著峰谷現(xiàn)象。

3 討 論

有效控制高血壓患者的血壓水平是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵。研究［3］顯示良好的血壓管理不僅要重視平均血壓值，還應(yīng)密切關(guān)注血壓晝夜節(jié)律的變化，更應(yīng)注意數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間的血壓變異。正常人群24 h血壓的生理節(jié)奏為晝間高于夜間，上午高于下午，前半夜高于后半夜，夜間血壓下降率應(yīng)≥10%。血壓的這種節(jié)律變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)以及保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能起著重要作用。本研究顯示，ISH組及MDH組與對(duì)照組雖然都存在血壓晝夜波動(dòng)的規(guī)律，但其曲線不同。高血壓患者波動(dòng)范圍大，呈雙峰雙谷型，但仍呈杓型，即夜間血壓下降。ISH組夜間血壓下降的幅度（nSBP／dSBP及nDBP／dDBP）與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而MDH組夜間血壓下降幅度顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。LVH組血壓曲線則較平坦，夜間血壓下降幅度顯著小于對(duì)照組（P＜0.001）。

本研究顯示ISH組、MDH組及LVH組24 h SBP、dSBP、nSBP較對(duì)照組顯著增高，而以ISH組及LVH組更為顯著。ISH組及LVH組的SBP均處于高水平狀態(tài)，2組的年齡亦相仿，且30例LVH組中以ISH形式存在的有18例，而以MDH形式存在的為12例，但I(xiàn)SH組仍保持著較為正常的血壓晝夜波動(dòng)曲線，而LVH組SBP晝夜波動(dòng)曲線趨于消失。血壓的波動(dòng)與植物神經(jīng)系統(tǒng)活性關(guān)系密切，睡眠時(shí)，交感神經(jīng)興奮性降低，心輸出量和周?chē)茏枇Χ紲p少，因此血壓下降。一旦靶器官受損，副交感神經(jīng)活性下降，自主神經(jīng)功能失調(diào)，這種波動(dòng)情況即可減弱或消失。ISH組及LVH組nSBP／dSBP及nDBP／dDBP的差異也揭示了這個(gè)生理現(xiàn)象。研究［1］顯示，在冠心病的預(yù)測(cè)值中，年輕人群DBP預(yù)測(cè)值高于SBP；而在50歲以上人群SBP預(yù)測(cè)值開(kāi)始超越DBP；隨著年齡進(jìn)一步增加，SBP進(jìn)一步升高，而DBP則呈下降趨勢(shì)。本研究顯示MDH組的年齡較ISH組和LVH組小，但DBP值卻顯著升高，該組患者存在冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引以重視。對(duì)各組數(shù)據(jù)分析顯示，無(wú)論是ISH組還是MDH組，如不能有效控制血壓，心臟由高流量－正常阻力型逐漸轉(zhuǎn)為低流量－高阻力型狀態(tài)，從而導(dǎo)致左室心腔增大或左室心肌肥厚，血壓的生理曲線消失。

文獻(xiàn)［4－5］報(bào)道血壓的負(fù)荷值在高血壓患者中與靶器官受損害程度有較高的相關(guān)性，尤其是SBP負(fù)荷值與左室肥大關(guān)系密切。本研究顯示LVH組SBP負(fù)荷值大于MDH組，而DBP負(fù)荷值則小于MDH組。因此，我們認(rèn)為對(duì)尚無(wú)靶器官受損的高血壓患者，在積極降壓的同時(shí)，應(yīng)注意血壓波動(dòng)曲線及夜間血壓下降的幅度，同時(shí)應(yīng)密切觀察血壓的負(fù)荷值。

綜上所述，積極隨訪ABPM，可以評(píng)估血壓升高程度，觀察血壓短時(shí)變異及血壓晝夜節(jié)律變化等，對(duì)降低心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

［1］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579－616.

［2］ Devereux RB，Casale PN，Eisenberg RR，et al.Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy using echocardiographic determination of left ventricular mass as the reference standard.Comparison of standard criteria，computer diagnosis and physician interpretation［J］.J Am Coll Cardiol，1984，3（1）：82－87.

［3］ Li Y，staessen JA，Lu L，et al.Is isolated nocturnal hypertension a novel clinical entity？Findings from a Chinese population study［J］.Hypertension，2007，50（2）：333－339.

［4］ Baena－Diez JM，Bermudez－Chillida N，Garcia－Lareo M，et al.Role of pulse pressure，aena－Diez J systolic blood pressure，and diastolic blood pressure in the prediction of cardiovascular risk.Cohort study［J］.Med Clin（Barc），2008，130（10）：361－365.

［5］ Ekundayo OJ，Allman RM，Sanders PW，et al.Isolated systolic hypertension and incident heart failure in older adults：a propensity matched study［J］.Hypertension，2009，53（3）：458－465.