李懿 黃凝 薛張綱

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)始于20世紀(jì)80年代末，目前已成為外科治療膽囊疾病的主要手段。腹腔鏡手術(shù)中氣腹的建立，會(huì)引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)全麻藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制可能會(huì)加劇這種變化，普通患者對(duì)這些血流動(dòng)力學(xué)變化耐受良好［1］，而在心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者，血流動(dòng)力學(xué)變化的表現(xiàn)更劇烈且難以被此類患者耐受［2］。

外周動(dòng)脈心排量監(jiān)測(cè)（arterial pressure－－based cardiac output，APCO）是近年來新發(fā)展的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。研究證實(shí)：APCO與傳統(tǒng)的熱稀釋法心排量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有良好的一致性［3－4］，同時(shí)由于其創(chuàng)傷小，操作方便，數(shù)據(jù)更新迅速等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中得到日益廣泛的應(yīng)用。因此，本研究采用APCO監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過觀察瑞芬太尼－－丙泊酚靶控輸注全麻下腹腔鏡膽囊手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律，為臨床麻醉工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn) 選取擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者18例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分為I－II級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～24.9kg／m2；心功能I級(jí)，心電圖無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無心?；蚰X梗史；既往無嚴(yán)重心律失常史或術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯心律失常；主動(dòng)脈瓣病變以及其他嚴(yán)重瓣膜病變；嚴(yán)重肝腎功能紊亂；存在橈動(dòng)脈置管禁忌；長期服用精神、神經(jīng)藥物史；腹腔鏡手術(shù)不能完成，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

本臨床研究近我院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，入選患者在研究實(shí)施前均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)治療藥物維持至手術(shù)當(dāng)天早晨。入手術(shù)室后采用20G動(dòng)靜脈留置針開放外周靜脈，開始滴注乳酸鈉林格氏液500mL。1%利多卡因局部麻醉下采用20G動(dòng)靜脈留置針行同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，順利置管后連接FlotracTM傳感器和VigileoTM監(jiān)測(cè)儀（Edwards Lifesciences），輸入患者基本信息，歸零后連續(xù)監(jiān)測(cè)APCO。

手術(shù)開始前，將患者年齡、性別、體質(zhì)量輸入麻醉工作站（Base Primea，費(fèi)森尤斯卡比），設(shè)定丙泊酚靶濃度4.0μg／mL，瑞芬太尼靶濃度3.0ng／mL，同時(shí)靜脈給予羅庫溴銨0.6～0.8mg／kg，芬太尼0.1～0.2mg行麻醉誘導(dǎo)插管。確認(rèn)兩肺呼吸音對(duì)稱后，連接麻醉機(jī)（Heyer Narkomat）機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置8～10mL／kg，呼吸頻率10～12次／min，呼氣末CO2分壓維持于35～40mmHg。誘導(dǎo)完成后，調(diào)整丙泊酚靶濃度至1.5μg／mL，瑞芬太尼靶濃度至2.0μg／mL。至手術(shù)醫(yī)師消毒皮膚時(shí)，調(diào)整丙泊酚靶濃度至2.5μg／mL，瑞芬太尼靶濃度至3.0 ng／mL，同時(shí)于切皮前追加芬太尼5μg／kg。

術(shù)中根據(jù)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）調(diào)整麻醉深度，如MAP持續(xù)增高（＞基礎(chǔ)值的20%）或HR持續(xù)增快（＞100次／min）超過5min，調(diào)整瑞芬太尼靶濃度，靶濃度最大值不超過4.0ng／mL。至膽囊取出后，追加芬太尼0.05mg，并給予氟比洛芬酯50mg，同時(shí)停止丙泊酚輸注，維持瑞芬太尼輸注至手術(shù)切口縫合。待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中如發(fā)生心動(dòng)過緩或低血壓則給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的一般情況，包括：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體表面積、伴隨疾病及ASA分級(jí)。記錄麻醉誘導(dǎo)前入室靜臥5min后（T1），開始麻醉誘導(dǎo)后10min（T2）、氣腹前切皮時(shí)（T3）、氣腹過程中各時(shí)點(diǎn)；包括氣腹后1min（T4）、5min（T5）、10min（T6）、20min（T7）、氣腹結(jié)束后1min（T8）、5 min（T9）、術(shù)畢拔管后5min（T10）10個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MAP），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP）和外周動(dòng)脈心功能指數(shù)（APCI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較在資料服從正態(tài)分布時(shí)，用配對(duì)t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布時(shí)，則用配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)分析采用Stata 8.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 18例患者均順利完成手術(shù)，患者的年齡、性別比、體表面積、ASA分級(jí)及合并癥情況見表1。

表1 患者一般資料

2.2 麻醉誘導(dǎo)前后及麻醉結(jié)束前后的血流動(dòng)力學(xué)變化 與麻醉誘導(dǎo)前（T1）相比，誘導(dǎo)完成后至氣腹建立前（T2、T3）期間 HR，SBP，DBP，MBP和APCI均顯著下降（P＜0.05），至氣腹前切皮時(shí)HR達(dá)最低點(diǎn)。麻醉結(jié)束前（T9）HR，SBP，DBP，MBP和APCI明顯低于術(shù)畢拔管后（T10），而T10與T1各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間無明顯差異。見圖1～5。

2.3 氣腹建立及解除前后的血流動(dòng)力學(xué)變化 氣腹建立即刻（T4）HR較氣腹建立前（T3）顯著加快，DBP升高，APCI降低（P＜0.05）；而SBP及 MBP變化不明顯。至氣腹建立一段時(shí)間后（T5）時(shí)，SBP及MBP的增加方顯示出與T3時(shí)點(diǎn)的差異。氣腹結(jié)束即刻（T8）HR，SBP，DBP及 MBP均較氣腹期間下降，APCI略增加（P＜0.05）。而氣腹結(jié)束后5 min各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基本恢復(fù)至氣腹建立前水平，見圖1～5。

2.4 氣腹過程中的血流動(dòng)力學(xué)變化 氣腹過程中各時(shí)點(diǎn)間（T5、T6、T7）比較，各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間均無明顯波動(dòng)，除APCI與氣腹建立前水平相仿外，其余指標(biāo)均維持在高于T3時(shí)點(diǎn)的水平，見圖1～5。

3 討 論

本研究表明，瑞芬太尼－丙泊酚靶控輸注全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，兩種靜脈麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的顯著受抑，綜合表現(xiàn)為心排量的明顯減少，但這種抑制作用在麻醉結(jié)束后即迅速解除；氣腹建立及解除前后的短時(shí)間內(nèi)，心功能變化最為劇烈，具體表現(xiàn)為氣腹建立時(shí)心排量的明顯降低和氣腹解除時(shí)心排量的小幅增加；氣腹建立并形成穩(wěn)定的腹內(nèi)壓后，HR、MAP、SBP、DBP雖然較氣腹前增加，但穩(wěn)定在可接受的范圍內(nèi)；且隨著循環(huán)系統(tǒng)的適應(yīng)性代償，心排量可維持于氣腹前水平。

Galizia等［5］測(cè)量腹腔鏡術(shù)中 HR、心指數(shù)（cardiac index，CI）的變化，觀察到HR在手術(shù)過程中改變不明顯，CI在氣腹過程中基本穩(wěn)定。Joshi等［6］使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)氣腹后，心排量、每搏量下降，平均動(dòng)脈壓、體循環(huán)阻力增加，HR基本不變。

本研究中血壓及心排量的變化規(guī)律與已有研究結(jié)果基本一致，僅HR的變化較已有研究更為顯著?？紤]到氣腹建立前是以切皮時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為參照標(biāo)準(zhǔn)，而在切皮前為避免麻醉深度不足，麻醉方案中提前調(diào)高了瑞芬太尼及丙泊酚的靶濃度，切皮即刻的循環(huán)抑制最為顯著，HR亦達(dá)到了最低點(diǎn)，可能影響了對(duì)HR變化情況的判定。

由于肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心排量操作復(fù)雜，有許多危險(xiǎn)的并發(fā)癥，雖然被視為心排量監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，其應(yīng)用仍然受到很多限制。應(yīng)用外周動(dòng)脈脈搏波形來測(cè)定心排量的FlotracTM傳感器和VigileoTM監(jiān)測(cè)儀是一種基于收縮期動(dòng)脈壓波形分析的APCO監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。但由于動(dòng)脈波形的形態(tài)是APCO精確的關(guān)鍵，任何可能影響動(dòng)脈脈搏波形形態(tài)的因素，例如主動(dòng)脈瓣膜病變、心律失常、血管病變等，都將影響APCO的測(cè)量［7］。本研究排除了可能影響研究對(duì)象APCO監(jiān)測(cè)精確性的因素，研究結(jié)果可較準(zhǔn)確的反映觀察過程中各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)改變和心排量變化。此外，通過與已有研究結(jié)果的比較說明，排除使用禁忌癥后，危重患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)采用APCO檢測(cè)心排量變化情況具有良好的可行性。

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