吳榮博 劉德昌 熊敏

（復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508）

指骨骨折包括近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠節(jié)指骨骨折。近年我院采用急診閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療成人新鮮指骨骨折11例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月—2010年12月復旦大學附屬金山醫(yī)院采用急診閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療成人新鮮指骨骨折患者11例，其中男性8例，女性3例；年齡19～46歲，平均年齡31歲；左側(cè)6例，右側(cè)5例；機器砸傷7例，生活中受傷3例，交通事故致傷1例；近節(jié)指骨骨折3例，中節(jié)指骨骨折4例，遠節(jié)指骨骨折2例，遠節(jié)伸肌腱止點撕脫骨折2例；開放性骨折5例，閉合性骨折6例；骨干骨折7例，髁部骨折4例；橫行骨折3例，斜行骨折5例，粉碎性骨折3例。所有患者術(shù)前均拍攝患指正、側(cè)位X線片，受傷至手術(shù)時間2～8h。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用臂叢麻醉。徹底清創(chuàng)，清除壞死及污染組織。C臂機透視下行骨折閉合復位，用2根直徑1.2mm的克氏針以一定的進針點和角度從骨折遠端向近端置注意克氏針不能經(jīng)過關(guān)節(jié)面固定骨折斷端。C臂機透視證實骨折復位固定滿意后將克氏針剪短并折彎。對于橫行骨折，可以交叉克氏針固定，見圖1；對于長斜行骨折，可以用2根克氏針垂直于骨折線平行固定，見圖2；對于伸肌腱止點的末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折（mallet骨折），可以將遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（the distal interphalangeal points，DIP關(guān)節(jié)）背伸約150°角，使撕脫骨折復位，C臂機透視下先逆行置入1枚克氏針固定DIP關(guān)節(jié)，再用另1枚克氏針于DIP關(guān)節(jié)背側(cè)正中與手指約成45°角指向近端置入達中節(jié)指骨掌側(cè)，使伸肌腱止點固定并貼近末節(jié)背側(cè)，C臂機透視證實骨折復位固定滿意。最后將克氏針尾剪短折彎留在皮膚外，紗布包扎后用斷臂石膏托保護3周，見圖3。

圖3 末節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱止點撕脫骨折移位固定方式

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始被動活動手指，第3天換紗布，術(shù)后14d拆線。術(shù)后3周去除石膏開始主動功能訓練，定期門診隨訪，每2周復查X線片。術(shù)后1個月當骨折線模糊時拔除1枚克氏針，一般于術(shù)后3個月骨折線消失時拔除另1枚克氏針。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間20～80min，所有患者術(shù)后均獲隨訪9～12個月，X線顯示骨折愈合時間1.5～3.5個月，無克氏針斷裂和傷口感染。患指功能采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定關(guān)節(jié)主動活動度（total active motion，TAM）評定標準［1］進行評定：優(yōu)8例，良2例，差1例，優(yōu)良率為90.9%。

3 討 論

對于指骨骨折，AO微型鋼板及螺絲釘固定是目前常用的方法。但許多患者術(shù)后患指的功能恢復并不滿意，常發(fā)生伸屈活動障礙。以往的克氏針固定效果也不很滿意，主要有以下原因：（1）克氏針固定的方法不正確，主要是通過指間關(guān)節(jié)固定骨折斷端；（2）對于嚴重粉碎性骨折，不能用微型鋼板固定，克氏針固定是唯一的方法。本研究有1例患者術(shù)后效果不理想，主要是因為骨折粉碎嚴重，術(shù)后克氏針固定時間較長；（3）患者擔心術(shù)后固定不牢，沒有早期功能鍛煉。采用本研究3種手術(shù)方法進行手術(shù)，大多都能克服這些不足。特別需要提出的是對于伸肌腱止點的撕脫性骨折伴有錘狀指畸形者，應(yīng)用C臂機透視下克氏針閉合復位交叉固定，第1枚克氏針貫穿DIP關(guān)節(jié)，第2枚克氏針斜行卡壓固定伸肌腱止點的小骨塊，是一種比較好的方法。諶豐等［2］評價了59例掌、指骨骨折的患者，認為微型鈦板治療掌、指骨骨折顯著優(yōu)于交叉克氏針固定。但我們認為，微型鈦板能夠固定的骨折，克氏針也可以固定；克氏針能夠固定的骨折，微型鈦板不一定可以固定。對于累及關(guān)節(jié)部位的骨折，何繼銀等［3］應(yīng)用微型外固定支架治療掌指關(guān)節(jié)囊內(nèi)粉碎性骨折獲得了很好的療效。

直徑1.2mm的克氏針固定指骨骨折具有以下優(yōu)點：（1）骨折不行切開復位，可以在閉合復位情況下對骨折斷端進行固定；（2）克氏針固定的方向可以自由調(diào)整，不會影響指間關(guān)節(jié)的活動；（3）克氏針尾部留在皮膚外，短期內(nèi)可以拔除避免再次手術(shù)，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用；（4）固定可靠，操作簡便，不破壞局部骨膜，損傷小，減少對骨折斷端血運的影響；（5）克氏針固定可以根據(jù)骨折線的特點，采取不同的進針方向。當為橫形骨折時，可以交叉固定；當為長斜形骨折線時，可以垂直于骨折線平行固定；（6）術(shù)后2根克氏針可以在骨折愈合的不同階段拔除。我們認為骨折1個月時，骨折線模糊；拔除第1根克氏針，骨折2～3個月時，骨折線消失，拔除另1根克氏針。但是，克氏針固定也有一定的缺點，主要有以下幾方面：（1）操作需要有一定的實踐經(jīng)驗和空間想象力，否則很難將克氏針置于正確的位置；（2）術(shù)后針道要定期消毒，預防感染；（3）術(shù)中需要C臂機透視下完成手術(shù)操作，對醫(yī)務(wù)人員有一定的放射性傷害。對于伸肌腱止點于末節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折，伴有錘狀指畸形的mallet骨折患者，我們采用2枚克氏針在C臂機透視下復位，再行交叉克氏針固定，能夠獲得良好的效果。

對于指骨骨折手術(shù)中要注意以下事項：（1）注意患者的末梢血供，不能忽視了重要的血管損傷；（2）進針點一定要選擇在手指的側(cè)正中線與指間關(guān)節(jié)的焦點上，否者容易損傷血管和神經(jīng)；（3）閉合復位置入克氏針時一定要用自己的拇指和食指卡住骨折斷端，并且要注意患指的方向，不要發(fā)生固定后患指與鄰指發(fā)生碰撞；（4）克氏針固定時不能使其穿過指間關(guān)節(jié)固定骨折，否則術(shù)后關(guān)節(jié)的功能將受到一定的影響；（5）每根克氏針應(yīng)穿過骨折對側(cè)皮質(zhì)，以免固定不牢靠；（6）2根克氏針轉(zhuǎn)入的進針點不應(yīng)靠得太近，以免術(shù)后患指發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使手指不能牢靠的固定；（7）克氏針的進針角度一定要掌握好，否則很難置入正確的位置。

綜上所述，閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療指骨骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時間短、骨折愈合快、術(shù)后功能恢復好的優(yōu)點。能夠采用閉合復位治療者則不采用切開復位，能夠用克氏針固定者則不用微型鋼板固定。只要定期消毒針道，術(shù)后發(fā)生感染的機會很小。此外，克氏針固定由于可以早期拔除，所以能夠減少再次手術(shù)的創(chuàng)傷。對于嚴重的粉碎性指骨骨折，克氏針和或鋼板螺絲釘固定具有一定的難度，其固定方法尚需進一步研究。

［1］ 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130－135.

［2］ 諶豐，黃小紅.微型鈦板與交叉克氏針治療掌指骨骨折的療效比較［J］.中華手外科雜志，2009，25（5）：286－287.

［3］ 何繼銀，陸毅，傅敏剛，等.微型外固定支架治療掌指關(guān)節(jié)囊內(nèi)粉碎性骨折［J］.中華手外科雜志，2010，26（5）：291－293.