朱磊 潘保見 王成剛 胡國祥 沈燁 康琳

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分部放射科，上海 200052；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032；3.上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 200336）

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一種相對少見的胰腺腫瘤。1982年由Ohhashi等最先報道，2000年世界衛(wèi)生組織將此類腫瘤正式命名并將其分為良性腫瘤、交界性腫瘤和惡性的腺癌。近年來，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，國內(nèi)關(guān)于胰腺IPMN的相關(guān)文獻(xiàn)報道逐漸增多［1］。本文回顧性分析了18例IPMN的CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2011年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的18例IPMN患者，其中男性13例，女性5例；年齡19～76歲，平均年齡59.6歲。臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛不適17例，無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者1例；合并急性胰腺炎6例，糖尿病4例，黃疸1例。

1.2 影像學(xué)檢查方法 18例患者中9例行CT平掃和增強(qiáng)掃描，8例行MRI檢查，1例同時行CT和MRI檢查。

1.3 圖像分析及分型標(biāo)準(zhǔn) 觀察CT及MRI圖像所顯示病灶的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、密度和（或）信號、強(qiáng)化方式、是否與主胰管相通、主胰管是否擴(kuò)張、有無乳頭狀突起等。根據(jù)Sugiyama等分型標(biāo)準(zhǔn)，將IPMN分為3型：（1）主胰管型：僅有主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張，擴(kuò)張的主胰管直徑＞3mm；（2）分支胰管型：表現(xiàn)為分支胰管擴(kuò)張呈分葉狀或葡萄狀，主胰管無明顯擴(kuò)張；（3）混合型：主胰管和分支胰管均有不同程度擴(kuò)張。

2 結(jié) 果

18例IPMN患者中，主胰管型有3例：影像學(xué)均表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張最大徑10～12mm，其中1例見壁結(jié)節(jié)（圖1）。分支胰管型有5例：病變位于胰頭鉤突處4例，位于胰體部1例；其中3例為多發(fā)囊性病變，由多個小囊性灶組成，呈簇狀，病灶大小37mm×25mm，增強(qiáng)后可見分隔樣強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化（圖2a、b），2例為單發(fā)囊性病變，呈分葉狀，最大徑13～17mm（圖2c）。混合型有10例：病變位于胰頭鉤突處7例，最大徑24～46mm，擴(kuò)張的主胰管寬4～6mm；病變位于胰腺體頸部3例，最大徑24～35mm，擴(kuò)張的主胰管寬5～7mm（圖3）。

18例患者均由病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（圖4）。

3 討 論

本研究中3例主胰管型IPMN均表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴(kuò)張，MRCP較好地顯示出主胰管的擴(kuò)張程度以及壁結(jié)節(jié)的大小和分布情況，并能清楚地顯示主胰管與周圍膽管、十二指腸乳頭的關(guān)系。十二指腸乳頭增大、突入腸腔是主胰管型IPMN的特征性改變，在十二指腸被水或?qū)Ρ葎┏溆蟾忧逦?，有時十二指腸乳頭中心可見低密度黏液陰影。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，若主胰管直徑擴(kuò)張大于1cm或壁結(jié)節(jié)直徑大于1cm，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤。

分支胰管型IPMN多位于胰頭和鉤突部，表現(xiàn)為單發(fā)分葉狀或多發(fā)葡萄串狀囊性病變伴有分隔，一般主胰管無明顯擴(kuò)張，但當(dāng)主胰管受累時可伴有主胰管不同程度的擴(kuò)張。相對于主胰管型IPMN，分支胰管型IPMN的惡性程度相對較低，腫瘤內(nèi)部有厚薄不均的分隔及大小不等的壁結(jié)節(jié)，囊性腫瘤與主胰管相交通是分支胰管型IPMN的特征性表現(xiàn)。本研究中5例分支胰管型IPMN患者的CT或MRI圖像，均準(zhǔn)確地顯示囊性病變、囊間分隔以及是否與主胰管相通。T2WI成像對囊內(nèi)液性信號十分敏感，MRI同時具有較高的軟組織分辨率，可以清晰地顯示囊間分隔，MRCP多方位重建可以更直觀地顯示病變的位置及其與主胰管及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

混合型IPMN最為常見，兼有以上兩型的特點，該型腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管，腫瘤位于胰腺導(dǎo)管內(nèi)，常伴有胰腺導(dǎo)管的明顯擴(kuò)張，表現(xiàn)為囊性病變與擴(kuò)張的主胰管同時存在，部分囊壁見壁結(jié)節(jié)，十二指腸乳頭增大并向腔內(nèi)突出。部分患者伴有胰周改變，如鄰近血管推移，周圍血管神經(jīng)的侵犯以及胰周淋巴結(jié)腫大。本研究中10例混合型IPMN，薄層CT增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)可見輕－中度強(qiáng)化，MRCP可清晰顯示囊性病變與擴(kuò)張腺管的關(guān)系。囊性病變與擴(kuò)張的胰管相通有利于IPMN的診斷與鑒別診斷。

IPMN從上皮增生進(jìn)展到腺瘤甚至腺癌的過程相對緩慢，周圍浸潤和血管侵犯也相對較少，手術(shù)治療效果優(yōu)于胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌，故及時準(zhǔn)確地診斷IPMN惡變對患者至關(guān)重要。Kawamoto等［3］分析了46例IPMN患者的CT資料，發(fā)現(xiàn)主胰管擴(kuò)張、主胰管受累、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標(biāo)。文獻(xiàn)［4－5］報道影像檢查惡變的判定標(biāo)準(zhǔn)有以下幾方面：病灶直徑 ≥30mm，擴(kuò)張胰管的壁結(jié)節(jié)≥10mm，主胰管擴(kuò)張≥10mm，膽總管擴(kuò)張，胰周淋巴結(jié)腫大和鄰近血管受侵犯。

綜上所述，IPMN的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，CT和MRI對其術(shù)前診斷及分型具有重要意義。

［1］ 傅愛燕，葉彤，曾蒙蘇.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2007，13（6）：444－447.

［2］ Rodriguez JR，Salvia R，Crippa S，et al.Branch－duct intraductal papillary mucinous neoplasms：observations in 145patients who underwent resection.Gastroenterology，2007，133（1）：72－79.

［3］ Kawamoto S，Horton KM，Lawler LP，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT［J］.Radiographics，2005，25（6）：1451－1470.

［4］ Sahani DV，Kadavigere R，Blake M，et al.Intraductal pappilary mucinous neoplasm of pancreas：multidetector row CT with 2Dcurved reformations correlations with MRCP［J］.Radiology，2006，238（2）：560－569.

［5］ Chiu SS，Lim JH，Lee WJ，et al.Intraductal papillary mucinous tumour of the pancreas：differentiation of malignancy and benignancy by CT［J］.Clinical Radiology，2006，61（9）：776－783.