王劍 程潔敏 凌躍新

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，＊介入科，＊＊普外科，上海 200032）

經(jīng)胃鏡、腸鏡、消化道造影檢查均不能明確診斷的消化道出血稱為不明原因消化道出血，其出血部位大多位于下消化道，臨床上往往表現(xiàn)為遷延、反復(fù)、長期的便血、隱血，病情嚴(yán)重時可致患者貧血，甚至可危及患者生命［1］。我院自上世紀(jì)80年代末起就利用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和介入技術(shù)對此類疾病進(jìn)行診斷并結(jié)合外科手術(shù)予以治療。本研究對近年來67例在我院行DSA的不明原因消化道出血病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月—2011年7月因不明原因的消化道出血在我院行DSA的67例患者，其中男性41例，女性26例；年齡24～79歲，平均年齡58歲。所有患者從診斷消化道出血至行DSA造影的時間為2月個～6年；其中4例由于首次DSA造影無法明確診斷，治療效果不佳而行第2次DSA造影，2次DSA造影間隔時間為2～6個月。所有病例中，67例行胃鏡檢查，45例行結(jié)腸鏡檢查，29例行鋇劑灌腸檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)。67例患者中行同位素檢查14例，其中9例提示有下消化道出血病灶。

1.2 造影檢查前準(zhǔn)備 患者均進(jìn)行血常規(guī)、出凝血功能檢查，要求血紅蛋白≥60g／L，凝血酶原時間≤18s。所有病例在血管造影檢查和介入治療前生命體征平穩(wěn)。

1.3 器械和方法 造影機(jī)采用GE公司、Siemens公司的和Philips公司的DSA機(jī)。采用Seldinger法常規(guī)穿刺患者右側(cè)或左側(cè)股動脈，用4～5F鞘進(jìn)入股動脈后，換用4～5FRH，Cobra，SM1或RLG導(dǎo)管作腸系膜下動脈、腸系膜上動脈、腹腔動脈造影。采樣速度≥6幀／s。為方便起見，先行一級分支血管造影，如發(fā)現(xiàn)出血病灶或可疑出血病灶時，再行選擇性或超選擇性血管造影。為避免膀胱區(qū)造影劑積聚對DSA造成影響，一般造影次序為先行腸系膜下動脈造影，后行腸系膜上動脈，再行腹腔動脈造影，必要時行胃左動脈和胃十二指腸動脈。造影速率及劑量采用低流速高劑量的原則，一般為2～6 mL／s，總量10～20mL。造影時間分為動脈期、實質(zhì)期和靜脈期。如未發(fā)現(xiàn)病變，再加作雙側(cè)髂內(nèi)動脈以及隔動脈造影。

如發(fā)現(xiàn)出血病灶，則用垂體后葉素2～4U加0.9%氯化鈉液40mL用微量泵以0.2U／min從導(dǎo)管內(nèi)灌注，20min后造影復(fù)查。如出血停止或明顯減少，則按原劑量或減量至0.1U／min灌注，持續(xù)60min。再次復(fù)查，如出血停止可拔管，改用靜脈滴注垂體后葉素，每日10U，持續(xù)1～2d；對于仍有出血者則加倍劑量注入，灌注20～30min后，如停止出血則按前述方法用維持量灌注，如繼續(xù)出血則停用垂體后葉素。如果出血病灶可以近期（1～6d）外科手術(shù)切除，則留置廢一小段金屬導(dǎo)絲（長約5 cm）于分支靶血管內(nèi)；如果出血灶允許作栓塞治療，則從導(dǎo)管注入明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐迹╬olyvingl alcohol，PVA）顆粒，如當(dāng)天手術(shù)，直接于分支靶血管內(nèi)留置導(dǎo)管。

診斷為腸系膜上靜脈分支出血的病例，直接作經(jīng)皮肝門靜脈穿刺進(jìn)入腸系膜靜脈分支后造影，如發(fā)現(xiàn)出血征象，則用不銹鋼圈栓塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血病灶的DSA表現(xiàn) 67例（71例次）造影中有共8例（11.9%）造影劑溢出于血管外，其中小腸2例、結(jié)腸6例，DSA表現(xiàn)為逐漸增大的小片狀造影劑聚集，可見腸道表面黏膜影，并可隨腸道蠕動而運動，后期緩慢消失；有17例（25.4%）表現(xiàn)為在動脈期病灶部位可見動脈血管增多，表現(xiàn)為粗細(xì)不等、紊亂和結(jié)節(jié)狀的血管影；有5例（7.5%）表現(xiàn)為末梢血管受壓、移位及血管包繞；有9例（13.4%）表現(xiàn)為出血部位血管痙攣；有7例（10.4%）表現(xiàn)為血管狹窄、管壁不規(guī)則；有18例（26.9%）表現(xiàn)為實質(zhì)期病變部位有均勻或不均勻的斑片狀較濃的染色；有24例（35.8%）可見靜脈早顯；有4例（6.0%）靜脈期顯示腸系膜緣腸壁內(nèi)靜脈曲張迂曲；1例（1.5%）表現(xiàn)為腸系膜分支靜脈增粗、曲張；有1例（1.5%）表現(xiàn)為動脈血管瘤樣擴(kuò)張。

所有病例中，DSA發(fā)現(xiàn)出血病灶29例，占43.3%；38例未發(fā)現(xiàn)異常，占56.7%。

2.2 出血病灶的處理

2.2.1 在29例DSA發(fā)現(xiàn)異常出血灶的病例中，小腸出血者11例（37.9%），結(jié)腸出血者18例（62.1%）。29例病例中，除1例腸系膜分支靜脈曲張和1例腸系膜動脈瘤作介入處理外，其余的27例均行外科手術(shù)切除且經(jīng)病理證實。

2.2.2 診斷為小腸出血的11例病例中，1例腸系膜靜脈出血病例行經(jīng)皮肝門靜脈穿刺進(jìn)入腸系膜靜脈分支后造影，發(fā)現(xiàn)造影劑直接外溢征象，診斷為異常空腸靜脈曲張，用不銹鋼圈栓塞（圖1）。

除1例腸系膜上動脈多發(fā)動脈瘤作不銹鋼圈栓塞外，其余的小腸出血病例在外科手術(shù)切除前，5例在垂體后葉素灌注后置入定位導(dǎo)絲，4例直接置入定位導(dǎo)絲。手術(shù)病理結(jié)果證實為小腸憩室1例，小腸血管畸形7例，小腸平滑肌肉瘤1例。在用導(dǎo)絲定位的9例小腸出血病例中，有1例于定位后2d手術(shù)，術(shù)中未能找到導(dǎo)絲；術(shù)中攝片，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲移位；再次作術(shù)中DSA，用導(dǎo)管定位后手術(shù)切除。

2.2.3 結(jié)腸出血的18例病例中，對6例有直接出血征象的病例進(jìn)行垂體后葉素的灌注，對3例診斷為結(jié)腸腫瘤的病例進(jìn)行明膠海綿顆粒或PVA顆粒栓塞；對診斷為結(jié)腸血管畸形的11例病例中的9例進(jìn)行導(dǎo)絲定位，2例行導(dǎo)管直接定位，然后手術(shù)切除。手術(shù)病理結(jié)果證實為結(jié)腸血管畸形11例，結(jié)腸腫瘤7例。

2.2.4 在29例出血病例中，腫瘤性出血8例（27.6%），非腫瘤出血21例（72.4%）。

圖1 異常空腸靜脈曲張出血病例實際操作

3 討 論

不明原因消化道出血約占消化道出血的5%～20%［2］。消化道出血大多可以經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查和鋇劑消化道造影等明確診斷。但部分病例不適宜作內(nèi)窺鏡檢查或鋇劑檢查，此外大多平坦型病變即使做了常規(guī)檢查也難以明確診斷，對這部分病人，明確出血部位及原因就變得十分重要。

膠囊內(nèi)鏡檢查對不明原因消化道出血的診斷具有一定價值。Das等［3］發(fā)現(xiàn)81%的不明原因消化道出血病例可經(jīng)膠囊內(nèi)鏡確定出血來源，但由于膠囊內(nèi)鏡對圖像解讀者的要求較高，且膠囊通過腸腔時不能按需要減慢速度或調(diào)整角度，檢查費用較高，故臨床上難以廣泛應(yīng)用。

同位素99mTc－RBC掃描技術(shù)對胃腸道活動出血具有較高的敏感性，當(dāng)出血量為0.1～0.2mL／min時，即能檢測到同位素從血管內(nèi)外溢到腸腔?？蛇m用于間隙性出血的病例［4］。但是，同位素掃描不能提示確切的出血部位，所以其臨床應(yīng)用的價值有限。

DSA的減影技術(shù)和動態(tài)回放，能較好地顯示病變部位的血管在動脈期、實質(zhì)期、靜脈期的改變，對診斷下消化道出血有重要的價值。DSA診斷消化道出血的最可靠直接征象是造影劑溢出于血管外，表現(xiàn)為出血區(qū)域逐漸增大的小片狀造影劑聚集，如果造影劑涂抹在胃腸道腔內(nèi)的表面，可見胃腸道表面黏膜影，并可隨胃腸道蠕動而運動，后期緩慢消失。本研究中，僅11.9%病例有直接征象。間接征象往往是引起出血的原發(fā)病征象。由于病因不同，造影表現(xiàn)的間接征象也有所不同。原發(fā)病的征象大致如下：（1）原發(fā)病為腫瘤：本研究中有8例腫瘤病例，動脈期在病灶部位可見粗細(xì)不等、紊亂和結(jié)節(jié)狀的血管影，部分病例有血管移位、包繞、痙攣、狹窄、管壁不規(guī)則甚至斷裂；實質(zhì)期可見病變部位有均勻或不均勻的斑片狀較濃的染色；動脈后期或?qū)嵸|(zhì)期可見靜脈早顯；（2）血管畸形：本研究中有18例，動脈期可有供血動脈異常增多、增粗，末梢血管杵狀擴(kuò)張及迂曲，動脈期見靜脈早顯；實質(zhì)期可見毛細(xì)血管不規(guī)則團(tuán)絮狀、片狀染色；部分病例靜脈期顯示腸系膜緣腸壁內(nèi)靜脈曲張迂曲；（3）憩室：本研究中有1例，其DSA表現(xiàn)與血管畸形難以鑒別，動脈期有動脈血管增多，實質(zhì)期有病灶染色，并且動脈期和實質(zhì)期內(nèi)可見靜脈早顯。手術(shù)前未能診斷為憩室而診斷為小腸血管畸形，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為憩室出血；（4）腸系膜上靜脈分支出血：本研究中有1例，表現(xiàn)為腸系膜上靜脈分支異常增粗；（5）動脈瘤：本研究中有1例，表現(xiàn)為腸系膜上動脈多發(fā)瘤樣擴(kuò)張。所有間接征象中，動脈期病灶部位血管增多、紊亂、靜脈早顯較為重要，這些征象在腫瘤、動靜脈畸形、憩室中均有存在。

外科手術(shù)是治療下消化道出血較好的治療手段。但對于臨床上出血原因及部位難以確定者行剖腹探查，不僅風(fēng)險高，而且也有3%～20%的病例找不到出血灶。本研究中對術(shù)前診斷懷疑有血管畸形的20例患者進(jìn)行導(dǎo)絲或?qū)Ч艿男g(shù)前定位，為外科手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。

介入方法對于消化道出血有一定的治療效果。下消化道供血動脈之間側(cè)支交通較少，栓塞治療后由于側(cè)支循環(huán)未建立，易于引起腸管缺血、壞死等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，故多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)灌注止血藥物來止血。但灌注止血藥物治療后有較高的復(fù)發(fā)率（約20%左右），所以應(yīng)盡可能采用外科手術(shù)治療。本研究僅對出血量大的病例，即有直接出血征象的病例進(jìn)行垂體后葉素的灌注治療；僅對診斷為腫瘤的部分病例進(jìn)行明膠顆?；騊VA顆粒的栓塞治療。

對于腸系膜上、下動脈的栓塞治療消化道出血目前尚無統(tǒng)一意見。一般來說，多數(shù)學(xué)者主張利用微導(dǎo)管準(zhǔn)確定位在末級弓狀動脈之上進(jìn)行栓塞，同時根據(jù)不同的出血原因和處理方法選擇栓塞材料：（1）腫瘤性病變且急診手術(shù)切除，可考慮采用明膠海綿加鋼圈或廢鋼絲，因為其安全、經(jīng)濟(jì)，同時可起到外科手術(shù)的定位作用。（2）出血病變近期手術(shù)，可使用微球、明膠海綿、鋼圈。（3）出血病變不予手術(shù)切除者慎用栓塞治療。（4）動脈瘤樣病變可行動脈瘤栓塞，保留載瘤動脈通暢，或栓塞載瘤動脈但保證有側(cè)支供應(yīng)腸管。

腸系膜上靜脈分支，即門靜脈系分支靜脈引起的消化道出血，可采取經(jīng)皮穿刺肝門靜脈的途徑來進(jìn)行栓塞治療。本研究中對1例腸系膜上靜脈分支引起的消化道出血的病例采用該法治療，取得了較好的療效。但門靜脈系的分支靜脈破裂引起的出血往往是門靜脈高壓的后果，所以降低門靜脈壓力才是取得良好治療效果的關(guān)鍵。

［1］ Concha R，Amaro R，Barkin JS.Obscure gastrointestinal bleeding：diagnostic and therapeutic approach［J］.Journal of Clinical Gastroenterology，2007，41（3）：242－251.

［2］ Cellier C.Obscure gastrointestinal bleeding：role of video－capsule and double－balloon enteroscopy［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：329－340.

［3］ Das K，Sarkar R，Dasgupta J，et al.obscure GI bleeding in the tropics：impact of introduction of double－balloon and capsule endoscopies on outcome［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（2）：292－300.

［4］ Dolezal J，Vizda J，Kopacova M.Single－photon emission computed tomography enhanced Tc－99m－pertechnetate disodiumlabelled red blood cell scintigraphy in the localization of small intestine bleeding：a single－centre twelve－year study ［J］.Digestion，2011，84（3）：207－211.