郭衛(wèi)剛 范虹 張毅 張永星 王群 葛棣

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032）

肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是一種較為少見的肺部腫瘤，術(shù)前對其明確診斷較為困難，常被誤診為肺癌、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤等。目前臨床上對PSH的爭議主要包括以下幾點：首先，目前關(guān)于PSH的文獻(xiàn)大多為病例報告；其次，PSH形態(tài)學(xué)上存在細(xì)胞組織學(xué)的多樣性；第三是其不同的細(xì)胞成分和間質(zhì)成分產(chǎn)生不同的超微結(jié)構(gòu)特征和免疫表型。這些原因?qū)е铝藞蟮罃?shù)據(jù)的不一致性［1］。本文回顧分析本院68例PSH患者的影像學(xué)特點和病理學(xué)特點，并探討其外科治療方式，以期提高對PSH診斷和治療的認(rèn)識。

1 資料與方法

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1999年1月—2012年1月68例經(jīng)手術(shù)切除病理證實的PSH病例，其中男性7例，女性61例（89.7%）；年齡17～74歲，平均年齡（43.4±12.3）歲。因咳嗽、胸痛、痰中帶血、胸悶等胸部癥狀就診的為30例，體檢發(fā)現(xiàn)的為38例（55.9%），病程1d～4年。所有患者均行胸部X線片和CT平掃檢查，56例行胸部增強(qiáng)CT檢查，5例患者行正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（positron emissom computed tomography，PET）檢查。行痰涂片檢查17例，結(jié)果為陰性。行纖維支氣管鏡檢查23例，涂片和活檢均陰性。經(jīng)皮肺穿刺4例，提示炎癥性病變。66例為單發(fā)病灶；2例為雙發(fā)病灶，術(shù)后病理證實PSH仍是單發(fā)，另外結(jié)節(jié)分別是肉芽腫和炎癥性病變。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線片示圓形或類圓形邊緣光整清晰的陰影。行CT平掃的68例患者中，病灶位于右上肺15例，右中肺13例，右下肺12例，左上肺10例，左下肺18例；其中位于肺門者23例，位于外周45例。其CT主要表現(xiàn)為：圓形或類圓形結(jié)節(jié)61例（圖1），不規(guī)則形7例；邊界清楚者為57例，有淺分葉者11例；49例病灶密度均勻，9例呈略低混雜密度，8例見粗點狀鈣化，2例病灶內(nèi)見囊性低密度。增強(qiáng)掃描的56例患者中，均勻強(qiáng)化45例，增強(qiáng)后CT值為57～143HU，另11例呈不均勻強(qiáng)化，CT值為33～113HU，其中包括前述的囊性低密度2例，延遲掃描8例中均見延遲強(qiáng)化。影像學(xué)診斷為肺部結(jié)節(jié)21例（其中3例考慮為PSH），周圍型肺癌13例，中央型肺癌3例，錯構(gòu)瘤11例，炎性假瘤6例，結(jié)核5例，2例為隔離癥，1例為轉(zhuǎn)移性腫瘤，1例為巨淋巴增生癥。在CT的特殊征象中可以見到8例空氣新月征，9例貼邊血管征。

圖1 PSH典型病例的肺窗和縱隔窗，CT特殊征象的空氣新月征和貼邊血管征

2.2 外科治療 68例患者均行手術(shù)治療PSH，其中17例行開胸肺葉切除術(shù)，8例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，23例行開胸楔形切除術(shù)，1例行開胸肺段切除術(shù)，4例行開胸腫瘤剜除術(shù)，12例行胸腔鏡楔形切除術(shù)，3例行胸腔鏡腫瘤剜除術(shù)。術(shù)中57例經(jīng)冰凍切片證實為良性腫瘤或良性病變，按以上手術(shù)方式完成手術(shù)；10例術(shù)中冰凍切片可見細(xì)胞豐富活躍，核分裂多，可見異型細(xì)胞，故行肺葉切除同時行肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；1例術(shù)中冰凍提示可能為腺癌，行肺葉切除術(shù)和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。腫瘤直徑最小者為0.8cm，直徑小于3cm者41例，最大腫瘤為7.5 cm×7.5cm。68例患者術(shù)后石蠟切片均證實為硬化性血管瘤，所清掃的淋巴結(jié)病理未見轉(zhuǎn)移。

2.3 病理學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 大體肉眼觀：均為單發(fā)腫塊，大多呈圓形或類圓形，腫瘤表面光滑似有包膜，界限清晰，切面質(zhì)實、軟韌不等，灰白色、棕黃色及灰褐色，或暗紅，有局部有出血、鈣化，也可見到部分囊性組織，直徑為（2.47±1.57）cm，其中最小0.8cm，最大7.5cm。2.3.2 鏡下組織學(xué)特征：鏡下往往可見到見增生的厚壁小血管，常發(fā)生玻璃樣變、膠原化，形成紅染致密的所謂硬化結(jié)構(gòu)；還可見大小形態(tài)較一致的圓形或多角形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富淺染，胞界不清，核分裂象少見，組成實性結(jié)構(gòu)；也可見到許多血管樣腔隙，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有較多紅細(xì)胞，肺泡間隔或肺間質(zhì)內(nèi)有大的多角形上皮細(xì)胞巢，灶狀出血，即所描述的血管瘤樣結(jié)構(gòu)和出血性變化；細(xì)支氣管和肺泡上皮呈乳頭狀增生，突向小氣道和肺泡腔，使之成為不規(guī)則裂隙，乳頭表面被覆立方形或低柱狀上皮，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖2）。鏡下所見本研究中病例的組織結(jié)構(gòu)均為2～3種結(jié)構(gòu)的混合型，往往是一種改變?yōu)橹?，混合有其他改變。鏡下可見兩種腫瘤細(xì)胞，一種為前述的圓形或多角形細(xì)胞，大小基本一致，胞質(zhì)豐富淡染，核圓形或卵圓形，核分裂象少見，細(xì)胞境界不清，常融合成實性狀改變，位于乳頭軸心；另一種為表面立方形細(xì)胞，有嗜酸性胞質(zhì)和小而一致的核，被覆在實變區(qū)間隙內(nèi)，或在血管瘤樣區(qū)腔隙內(nèi)，或在乳頭表面。10例患者術(shù)后石蠟切片提示細(xì)胞豐富，增生活躍；5例伴肺泡Ⅱ型細(xì)胞非典型增生，核大深染，有一定異型性。1例術(shù)中冷凍病理診斷為肺腺癌，術(shù)后經(jīng)石蠟結(jié)合免疫組織化學(xué)證實為PSH。

圖2 PSH組織學(xué)常見4種結(jié)構(gòu)

2.4 免疫組化表現(xiàn) 本研究中行免疫組織化學(xué)檢測的有53例，其中表達(dá)表面活性物質(zhì)蛋白A（surfactant protein A，SPA，88.7%，47／53），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（thyroid transcription factor－1，TTF－1，78.4%，40／51），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA，93.8%，15／16），角蛋白7（cytokeratin－7，CK－7，79.6%，39／49），波紋蛋白（vimentin，Vim，16.7%，3／18），角蛋白CK廣（cytokeratin，CK－Pan，93.1%，27／29），分化抗原的抗原簇34（antigen cluster of differentiation antigen，CD34，95.7%，45／47），分化抗原的抗原簇68（antigen cluster of differentiation antigen，79.3%，23／29），細(xì)胞增殖核抗原67（nuclear associated antigen，KI－67，51.5%，17／33），平 滑 肌 抗 體（smooth muscle antibody，SMA，23.8%，5／21）。2.5 術(shù)后并發(fā)癥和隨訪 68例患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均未做放、化療。隨訪3個月～10年，隨訪患者無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中1例患者死于心血管疾病，1例死于其他腫瘤。近5年患者行胸腔鏡手術(shù)（包括行肺葉切除、楔形切除和腫瘤剜除術(shù)）為18例（51.4%，18／35），術(shù)后住院時間為（5.0±0.7）d。

3 討 論

1956年 Liebow 和 Hubbell［2］首先報道了PSH，作者描述了7例患者的臨床病理學(xué)特征，鏡下可見血管增生伴有硬化傾向，有乳頭樣突起，可見出血，肺泡及基質(zhì)內(nèi)有成片的類似于組織細(xì)胞的圓形細(xì)胞浸潤，因其形態(tài)類似于皮膚軟組織中的硬化性血管瘤，故命名為肺硬化性血管瘤，并在當(dāng)時假設(shè)其來源于內(nèi)皮細(xì)胞。

PSH與肺的其他良惡性腫瘤易于混淆，術(shù)前誤診較多。根據(jù)本組病例的X線和CT特點可歸納為以下幾點：PSH的X線和CT影像學(xué)特征為邊緣較光整，與肺邊界清晰，沒有衛(wèi)星病灶和阻塞性炎癥表現(xiàn)；CT平掃顯示大多數(shù)病灶實質(zhì)密度均勻，可有點狀鈣化；CT增強(qiáng)掃描示病灶明顯強(qiáng)化，可出現(xiàn)點狀血管斷面貼邊表現(xiàn)增強(qiáng)早期先于病灶明顯強(qiáng)化并與肺動脈強(qiáng)化程度相近［3］（圖1），一些病例PSH周圍可出現(xiàn)空氣半月征環(huán)繞（圖1），還可有囊性表現(xiàn)。

PSH的大體病理特點為邊界清晰，包膜不明確。組織學(xué)上可有實變、乳頭狀、硬化性和血管瘤樣等4種結(jié)構(gòu)，多為2～3種結(jié)構(gòu)的混合型，本研究的病例均為混合型。盡管對于PSH的組織學(xué)來源有血管內(nèi)皮細(xì)胞起源和間胚葉起源的學(xué)說，然而隨著電子顯微鏡和免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者支持上皮細(xì)胞起源這一觀點［3－4］。目前普遍的觀點［3－6］認(rèn)為，腫瘤由圓形或多角形間質(zhì)細(xì)胞和表面立方形細(xì)胞兩種組成，實變結(jié)構(gòu)見成片的大小較一致的圓形或多角形間質(zhì)細(xì)胞。乳頭狀結(jié)構(gòu)乳頭表面襯復(fù)表面立方細(xì)胞，乳頭軸心可見成巢、成片的圓形或多角形間質(zhì)細(xì)胞。血管瘤樣區(qū)可見許多擴(kuò)張的腔隙，形狀不規(guī)則，腔內(nèi)有多少不等的紅細(xì)胞，內(nèi)襯表面立方細(xì)胞。硬化結(jié)構(gòu)介于實變或乳頭狀結(jié)構(gòu)之間，局部纖維組織增生。腫瘤都表現(xiàn)為混合型，一般都有幾種成分，又以一種占優(yōu)勢，少見單獨存在，表面立方細(xì)胞和圓形間質(zhì)細(xì)胞起源于單克隆細(xì)胞系擴(kuò)增，兩者均為腫瘤細(xì)胞。從生物學(xué)上來說，盡管有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7］的可能，仍表現(xiàn)為一種惰性發(fā)展的并不引起死亡的行為。

手術(shù)切除是治療本病的唯一有效方法。由于腫瘤大多靠近外周邊緣，腫瘤與周圍肺組織界限清晰，因此PSH大多只需行楔形切除或摘除，術(shù)中冰凍切片可以避免不必要的肺葉切除。部分腫瘤較大、近肺門或與血管關(guān)系較密者則需行肺葉切除。本組病例中近5年來用胸腔鏡行楔形切除和肺葉切除明顯較前增多，胸腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)患者住院時間縮短，痛苦減輕，是目前首選的一種理想的手術(shù)方法［7］。

總之，PSH的影像學(xué)表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)陰影，邊緣清楚，密度均勻，偶有鈣化，增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化，少數(shù)呈囊性化表現(xiàn)。組織學(xué)上可有實變、乳頭狀、硬化性和血管瘤樣出血樣等4種結(jié)構(gòu)，多為2～3種結(jié)構(gòu)的混合型，腫瘤由圓形間質(zhì)細(xì)胞和表面立方形細(xì)胞兩種組成，均為腫瘤細(xì)胞。免疫組織化學(xué)提示腫瘤為上皮來源。雖然PSH是良性腫瘤，但可出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除是治療本病的有效方法并能明確診斷，免疫組織化學(xué)有助于診斷和鑒別診斷。胸腔鏡行楔形切除和肺葉切除是目前首選的理想手術(shù)方法。

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