金花 申捷 劉國平 劉明 劉暢

（復旦大學附屬金山醫(yī)院急診科，上海 201508）

膿毒血癥是指由感染因素所導致的全身炎性反應綜合征，它是多臟器功能障礙綜合征的前兆，也是目前臨床危重患者主要的死因之一［1］。在美國每年約有54萬膿毒血癥患者，其中30%～45%因為不能及時控制病情而死亡［2］。本研究通過檢測膿毒血癥合并心肌損傷患者血漿N末端前體腦鈉肽（N－terminal pro－B－type natriuretic peptide，NT－proBNP）的水平，探討其對早期診斷心肌損傷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月 —2010年8月復旦大學附屬金山醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治膿毒血癥患者36例，其中男性20例，女性16例；平均年齡（63.13±16.62）歲。膿毒血癥診斷標準參照《2001年國際膿毒血癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標準》。排除標準：充血性心力衰竭、腎衰竭和肝功能衰竭者。將36例膿毒血癥根據(jù)心肌損傷情況進一步分為心肌損傷組（n＝22）和非心肌損傷組（n＝14）。心肌損傷診斷標準參照第13版《實用內(nèi)科學》中對心肌炎及心肌損傷的參考指標。選取同期住院非膿毒癥患者20例作為對照組，其中男性12例，女性8例；平均年齡（61.37±18.82）歲；并排除充血性心力衰竭、腎衰竭和肝功能衰竭者。3組患者在年齡、性別方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 膿毒血癥組在確診6h內(nèi)檢測患者血常規(guī)、C－反應蛋白（C－reactive protein，CRP）、肌酸激酶同 工酶 B（creatine kinase－MB fraction，CKMB）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）以及心電圖。應用美國博適（Biosite）Triage診斷儀檢測NT－proBNP。對照組抽取空腹靜脈血檢測CK－MB、cTnT和 NT－proBNP。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用方差分析或Kruskal Wallis檢驗。相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析。用受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC）曲線評價NT－proBNP對膿毒血癥并心肌損傷患者的診斷價值。

2 結(jié) 果

心肌損傷組、非心肌損傷組及對照組血漿NT－proBNP、CK－MB和cTnT水平的比較，見表1。

膿毒血癥患者血漿NT－proBNP水平與cTnT水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.74，P＝0.0001）。對膿毒血癥患者的血漿NT－proBNP水平作ROC曲線，ROC曲線下面積為0.987，標準誤為0.0126，95%可信區(qū)間為0.96～1。NT－proBNP界值為645pg／mL，靈敏度為0.91，特異度為0.93。見圖1。

表1 各組血漿NT－proBNP、CK－MB和cTnT水平比較

圖1 NT－proBNP診斷膿毒血癥合并心肌損傷的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥可以導致包括心臟功能障礙在內(nèi)的多臟器功能衰竭。約50%嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左右心室可逆性擴張，收縮功能下降，對液體復蘇和兒茶酚胺不敏感等，而心功能障礙又是決定危重患者預后的一個關(guān)鍵因素［3－4］。

本研究顯示膿毒癥患者心肌損傷組血漿NT－proBNP水平顯著高于非心肌損傷組及對照組。其機制可能是由于膿毒血癥導致大量炎性因子，如白介素－6、腫瘤壞死因子－α、降鈣素基因相關(guān)肽等釋放，使得神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導致NT－proBNP水平升高。本研究顯示膿毒血癥患者血漿NT－proBNP水平與cTnT水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.74，P＝0.0001）。ROC曲線分析顯示NT－proBNP對膿毒血癥合并心肌損傷的早期診斷價值較高。

綜上所述，監(jiān)測NT－proBNP水平能夠?qū)δ摱景Y的心肌損傷進行早期診斷。

［1］ 陶曉根，承韶輝，王錦權(quán)，等.糖皮質(zhì)激素抵抗與膿毒血癥［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2001，13（5）：307－309.

［2］ Angus DC，Lidicker J，Clermont G，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States：analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］.Crit Care Med，2001，29（7）：1303－1310.

［3］ Krishnagopalan S，Kumar A，Parrillo JE，et al.Myocardial dysfunction in the patient with sepsis［J］.Curr Opin Crit Care，2002，8（5）：376－388.

［4］ Hartemink KJ，Twisk JW，Groeneveld AB.High circulating N－terminal pro－B－type natriuretic peptide is associated with greater systolic cardiac dysfunction and nonresponsiveness to fluids in septic vs nonseptic critically ill patients［J］.J Crit Care，2011，26（1）：101－108.