摘要：電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的必然趨勢(shì)，電子病歷系統(tǒng)的使用不僅規(guī)范了醫(yī)生病歷的書(shū)寫(xiě)，有效地提高了病歷質(zhì)量，還提高了醫(yī)療質(zhì)量管理的水平和效率。

關(guān)鍵詞：電子病歷；病歷模板；實(shí)施

中圖分類號(hào)：R197.324 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-7712（2012）20-0001-01

我院是一家由三所歷史悠久、服務(wù)優(yōu)良、技術(shù)精湛的市級(jí)綜合醫(yī)院組建而成，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健于一體的蘇州市最大的公立醫(yī)院，蘇南地區(qū)規(guī)模最大的綜合性三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)是蘇州市紅十字醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院。實(shí)際開(kāi)放床位2226張，年門診人次近300萬(wàn)人次。

一、實(shí)施步驟

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）：

將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等管

理模式，它是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢(shì)。

（一）參考資料。

NO.規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布機(jī)構(gòu)發(fā)布時(shí)間

1《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年

2《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年

3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年

4各省份制定的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范各省衛(wèi)生廳

5《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》衛(wèi)生部2009年

6《電子病歷基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)生部2010年

7《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生部2010年

（二）試點(diǎn)科室的選定。我院由分管院長(zhǎng)牽頭各相關(guān)部門，包括醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室、信息科和各臨床科室指定的業(yè)務(wù)骨干。首先選擇信息化基礎(chǔ)好且科主任重視的的臨床科室作為試點(diǎn)科室，鑒于內(nèi)科和外科在病歷文書(shū)上的差異性，我院選擇了呼吸內(nèi)科和急診外科進(jìn)行試點(diǎn)。（三）病歷模板的制作。讓業(yè)務(wù)骨干參與病歷模板制作和完善的全過(guò)程，醫(yī)務(wù)科管理人員及分管院長(zhǎng)對(duì)模板進(jìn)行審核，最后由系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員統(tǒng)一整理，保存在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hrp）的服務(wù)器上。（四）人員培訓(xùn)。首先由信息科人員和系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員負(fù)責(zé)安裝和調(diào)試電子病歷系統(tǒng)，然后對(duì)所有醫(yī)生進(jìn)行多次分批的操作演示和講解，最后對(duì)所有臨床醫(yī)生進(jìn)行上機(jī)考核。期間對(duì)科室的骨干醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化培訓(xùn)，這樣骨干醫(yī)生可以以點(diǎn)代面，各自帶動(dòng)本科室的其他醫(yī)生更好的使用該系統(tǒng)，對(duì)培訓(xùn)工作起到了積極的效果。通過(guò)培訓(xùn)使全院的臨床醫(yī)生全部通過(guò)了考核，較好的掌握了電子病歷系統(tǒng)的操作。（五）正式啟用。作為我院試點(diǎn)的呼吸內(nèi)科和急診外科，在使用電子病歷系統(tǒng)四個(gè)月以后，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定并得到了主管領(lǐng)導(dǎo)們的同意后，在全院推廣使用。

二、使用效果

電子病歷系統(tǒng)通過(guò)HIS系統(tǒng)接口程序可直接提取HIS系統(tǒng)中病患的姓名、性別、年齡、病人性質(zhì)、入院科室、身份證號(hào)碼、住址等信息，自動(dòng)寫(xiě)入病歷；電子病歷系統(tǒng)通過(guò)LIS、PACS系統(tǒng)接口程序可以調(diào)用檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，醫(yī)生在工作站可以直接查看病患的檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料和診斷報(bào)告，從而大幅度提高了服務(wù)效率。

（一）友好的操作界面。將患者的信息整合在一個(gè)界面上，整個(gè)界面清楚明了。窗口上方顯示病人的基本信息，包括住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性質(zhì)、科室、病人診斷等。窗口左下方顯示菜單功能，包括病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、特殊診療記錄單、會(huì)診記錄單、護(hù)理病歷、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單、檢驗(yàn)報(bào)告單、出院記錄、其它醫(yī)療文書(shū)等。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)效率高。通過(guò)調(diào)用關(guān)鍵詞、重復(fù)信息自動(dòng)生成、模板調(diào)用等功能，大大減少醫(yī)生原本手工書(shū)寫(xiě)病歷中存在的重復(fù)勞動(dòng)現(xiàn)象，提高了信息采集的效率和病歷的質(zhì)量。（三）杜絕“克隆”病歷。電子病歷系統(tǒng)只允許復(fù)制同一患者的病歷信息，不允許復(fù)制不同患者的病歷信息。這種有限制的復(fù)制功能避免了病歷書(shū)寫(xiě)中一些低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生，諸如張冠李戴，性別出錯(cuò)，左右不分。（四）書(shū)寫(xiě)更規(guī)范。在病程錄中系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成時(shí)間和簽名，有效促進(jìn)醫(yī)生及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷。病歷在保存之后只能由上級(jí)醫(yī)生對(duì)其作修改，即上級(jí)醫(yī)生可以修改下級(jí)醫(yī)生的病歷記錄，并留有修改記錄。該記錄會(huì)自動(dòng)生成相應(yīng)的修改日志，將記錄下修改時(shí)間、修改人員、修改前后的內(nèi)容等，以加密文件的形式保存在服務(wù)器上。（五）病歷及時(shí)歸檔。醫(yī)生可以通過(guò)醫(yī)生工作站監(jiān)控窗口及時(shí)查看病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，以便醫(yī)生合理安排好自己的時(shí)間來(lái)完成病歷書(shū)寫(xiě)，按時(shí)歸檔，提高病歷歸檔速度。

三、體會(huì)

隨著醫(yī)院信息化不斷的朝著縱深發(fā)展，使用電子病歷系統(tǒng)是發(fā)展的必然趨勢(shì)，這離不開(kāi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門的重視和大力支持以及各臨床科室的積極配合。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維方式，了解電子病歷給我們帶來(lái)操作上的便利和管理方式上的變化，才能使他們不斷適應(yīng)新的工作方法，從而加速電子病歷推廣應(yīng)用的進(jìn)程。我院醫(yī)生在使用電子病歷一段時(shí)間后普遍反映效果良好，病歷書(shū)寫(xiě)的速度和質(zhì)量都有所提高，這也促進(jìn)了醫(yī)院信息共享的實(shí)時(shí)性，是我院信息化發(fā)展的重要里程碑。