劉沛珍,張瑞英,鄧燕英

(廣東省人民醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510080)

早期股骨頭缺血性壞死的手術治療是防止發(fā)展為晚期病變而行人工關節(jié)置換的重要手段。早期治療方法的選擇與療效預測對于預后十分重要,常見的傳統(tǒng)治療方法有：髖關節(jié)滑膜切除術,帶血管蒂的骨移植、血管束植入,切開髓芯減壓術等等,但這些治療的同時股骨頭周圍的軟組織以及股骨頭本身的血供也遭到破壞,某種程度上可能減少了血供,修復并不完全。目前干細胞工程技術逐漸興起和發(fā)展,使干細胞治療股骨頭缺血性壞死成為了研究的熱點[1]。本文介紹的采用自體骨髓干細胞移植技術為早期股骨頭缺血性壞死的治療提供了另一新的更為有效的途徑,針對新手術的開展,制定相應護理常規(guī)。我科于 2010年 2月至 2011年 12月采用自體骨髓干細胞移植治療股骨頭缺血性壞 76例,取得良好效果,將探討的手術前后護理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 76例 126髖,其中男性 60例,女性 16例;年齡 17～65歲,平均 42.5歲,住院時間 10～12d,病因包括酒精性、激素性、髖關節(jié)外傷史。本組除外全身系統(tǒng)性疾病導致骨壞死,無感染病灶存在,有較好的一致性。本組患者中雙側股骨頭壞死的 50例,單側股骨頭壞死的 26例,在雙側股骨頭壞死的 50例病例中,40例行雙側股骨頭鉆孔減壓自體骨髓干細胞移植術,6例行一側股骨頭鉆孔減壓自體骨髓干細胞移植術,另一側行鉭棒植入術;4例行一側股骨頭鉆孔減壓自體骨髓干細胞移植的同時行對側髖關節(jié)置換術。

1.2 手術方式 手術在連續(xù)硬膜外麻醉下進行,首先是髂后上棘取骨髓術,采骨髓總量依據(jù)壞死為雙側還是單側而定,單側取 50 mL,雙側取 100 mL。在無菌狀態(tài)下,利用密度梯度離心法離心,Percoll細胞分離液分離干細胞,細胞分離后,定位股骨頭壞死區(qū)完成穿刺,將骨活檢穿刺針置入骨道內,將提取的干細胞懸液經穿刺針緩慢注入股骨頭壞死區(qū)內,每側為 20～25 mL,注射速度宜慢。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 協(xié)助完成相關檢查

2.1.1.1 疼痛評分 根據(jù)視覺模擬評分法評分標準(0分表示無痛,10分表示難以忍受的劇痛)對疼痛進行評分,術前本組患者評估結果為 5～9分,平均 6.5分。

2.1.1.2 協(xié)助醫(yī)生做患髖關節(jié)功能評定 根據(jù) Harris評分標準[2]進行功能評價,術前本組患者平均(53.3±5.23)分。

2.1.1.3 所有手術病例均常規(guī)行正、側、蛙氏位 X線片,雙側髖關節(jié) M RI檢查 明確壞死的分期、范圍,以確定手術適應證的選擇,以利于手術的療效評價。全身有感染性疾病、凝血系統(tǒng)障礙、貧血、嚴重心衰、嚴重腎功能異常等均應為手術禁忌證。

2.1.2 預防感染 加強髖部皮膚清潔,手術區(qū)域不剃毛,術前 1 d及手術當天用無菌皂液清洗皮膚,再清水擦拭。手術前常規(guī)使用抗生素預防感染,床墊及床上物品消毒。本組無一例發(fā)生感染。

2.2 加強心理護理 該微創(chuàng)手術因術中須抽骨髓,患者及家屬顧慮較大,擔心抽骨髓影響健康和手術效果,針對患者及家屬的心理問題,我們加強相關宣教,向患者解釋手術目的、意義、可能的結果,介紹手術過程及手術前后注意事項,手術成功者與準備手術的患者交談,使患者及家屬增強信心,簽署手術知情同意書,理解并配合手術。本組有 3例患者經解釋后仍較焦慮,術前晚需服用鎮(zhèn)靜劑才能入睡。

2.3 術后護理

2.3.1 體位 術后患者平臥,保持穿刺側肢伸直,制動 6h,以利于穿刺點收縮閉合,保持血流通暢,防止血栓形成。因術后穿刺局部加壓包扎且被動體位,嚴重影響患者舒適度,故可囑患者用手緊壓穿刺處,指導其定時以一側肢體為軸在護士及家屬的協(xié)助下保持側肢伸直行側臥位,背后墊一軟枕,指導患者行患肢踝泵運動利于靜脈回流。護士應密切觀察局部加壓包扎處有無滲血,避免屈膝、屈髖、咳嗽和打噴嚏動作,以免局部壓力突然增高而導致出血,尤其在患者熟睡后,應加強臨床觀察,以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

2.3.2 觀察患肢血液循環(huán)及傷口情況 尤其要注意加壓包扎后足背動脈的搏動、皮溫及皮膚色澤的變化,防止過緊包扎影響血液循環(huán)。加壓包扎解除后,注意局部有無血腫及滲血。本組有 6例患者術后 12 h內出現(xiàn)穿刺局部小血腫,主訴局部脹痛,經過局部繼續(xù)加壓包扎、制動,血腫無繼續(xù)擴大, 7d后疼痛緩解,血腫逐漸吸收。

2.3.3 疼痛護理 手術后本組有 8例患者出現(xiàn)髖外側大粗隆下穿刺孔周圍疼痛,給予低頻脈沖電治療 3～5 d后緩解,考慮為穿刺減壓孔滲血導致周圍組織受刺激所致,7例患者出現(xiàn)手術后一過性髖關節(jié)疼痛加重,考慮為手術導致的骨損傷所致,給予鎮(zhèn)痛藥物對癥治療、根據(jù)患者疼痛緩解情況適當延遲下床時間后疼痛均明顯緩解。

2.3.4 早期功能鍛煉 采取保護下負重、多功能鍛煉、少負重行走的原則[3]。行一側或雙側骨髓干細胞移植的患者術后臥床 24h,協(xié)助生活護理,尤其是二便護理。24 h后根據(jù)患者實際情況指導患者進行床上功能鍛煉,主要進行不負重的屈髖、屈膝、外展、內旋動作。主張早期不負重下床扶腋拐行走,防止肌肉萎縮、骨質疏松,避免發(fā)生股骨頭塌陷,以利于功能恢復,可促進療效。如對側同時行髖關節(jié)置換術的則需術后5～7d扶腋拐下地,干細胞移植術側不負重行走。對于術前無明顯臨床癥狀者,不限制負重活動,但要注意患肢保護,預防發(fā)生病理性骨折。

2.4 出院指導 手術后 3周內患肢避免完全負重,3周后可扶助下部分負重,手術后 6周可正常負重行走。以保證移植后干細胞的有效分化,促進血管再生。囑患者詳細記錄髖關節(jié)疼痛程度、疼痛性質及疼痛時間的變化,記錄行走間距、步態(tài)的改變以及髖關節(jié)活動功能的變化,以備每月進行隨訪時及時反饋信息。移植后 6個月行股骨頭供血動脈造影術,觀察血管新生及股骨頭供血動脈充盈情況;6個月復查髖關節(jié)X線片,觀察股骨頭區(qū)骨質變化;囑患者養(yǎng)成良好的生活習慣,戒煙、戒酒;嚴格掌握用藥原則,避免使用激素。本組有9例患者因有免疫性疾病不能停止使用激素,經風濕科會診后采用最小計量激素控制原發(fā)疾病,每 2周復查。日常生活中注意安全,防止外傷。告知患者干細胞移植后可繼續(xù)配合其他治療,如中藥療法及物理治療等。

2.5 隨訪 對 76例出院患者進行電話、信件、回院復查等方式進行隨訪跟蹤 6～12個月,其中失訪 6例,有 70例在術后 3個月回院復查,評估患者在患髖疼痛、髖關節(jié)功能評定方面與術前的改善程度,疼痛評分 0～5分,平均 2.4分,髖關節(jié)功能評定平均(88.5±9.8)分。優(yōu)48例,良21例,差7例,優(yōu)良率 90%。

3 討 論

自體骨髓干細胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死是在骨科領域的一種新嘗試,在護理方面經查閱文獻資料并沒有相關護理常規(guī)的報道,開展此新手術的同時,我們通過實踐,在完成 30例手術患者的護理后探討相應護理方法,建立?？剖中g護理指引,2011年 8月已完成相應護理常規(guī)。由于隨訪時間不長,對于患者遠期療效及日常生活活動能力有待進一步觀察研究。

[1] 朱兵,孫天勝,姚建華,等.自體骨髓干細胞移植治療早期股骨頭缺血壞死 [J].華北國防醫(yī)藥,2008,20 (5)：37-38.

[2] Harris W H.Traumatic atrthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold artroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am), 1969,51(4)：737-755.

[3] 呂欣,楊曉鳳,馬淑彥,等.運用護理程序在自體骨髓干細胞移植治療股骨頭壞死中的應用 [J],中華現(xiàn)代護理學雜志,2006,20(3)：1835-1836.