陜西省商洛市中心醫(yī)院婦科 （商洛726000） 何茵芳 吳鳳琴 魯天福

宮頸癌傳統(tǒng)的主要治療手段是手術(shù)治療和放療，化療過去僅用晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的姑息治療，被擺在次要位置。但近10余年來，盡管手術(shù)技巧，放療設(shè)備和技術(shù)不斷改進(jìn)，但都沒有從根本上改善患者的生存率，而巨塊型中晚期病例的效果則更差、傳統(tǒng)治療方法尤其是放療，容易嚴(yán)重破壞患者的卵巢和陰道功能，不易被眾多患者尤其是年輕患者所接受。為提高子宮頸癌的治療效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸重視宮頸癌的新輔助化療。

本文通過對(duì)我院2年來收住入院的63例宮頸癌患者中的38例巨塊型和中晚期子宮頸癌患者，采取選擇性子宮動(dòng)脈灌注化療1～2個(gè)療程后臨床觀察，探討選擇性子宮動(dòng)脈灌注化療在子宮頸癌治療中的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月～2011年12月我院收治宮頸癌患者63例，25例直接行根治性手術(shù)治療，余38例（年齡30歲～69歲）行子宮動(dòng)脈灌注化療，按FIGO宮頸癌臨床分期，其中Ⅰb2期（局部病灶≥4cm）8例，Ⅱb期16例和Ⅲ期14例。38例行子宮動(dòng)脈灌注化療1～2個(gè)療程后，25例有效，病灶縮小后行根治性手術(shù)治療，13例子宮頸癌患者經(jīng)動(dòng)脈灌注化療后仍不宜手術(shù)，行根治性放療。

2 子宮動(dòng)脈灌注化療方法 所有病例血常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、胸片、心電圖等檢查正常。選擇行子宮動(dòng)脈插管前行碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前20min肌肉注射異丙嗪25mg，鹽酸哌替啶50mg。在局麻下采用Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管選擇性插入髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影，沿導(dǎo)管內(nèi)注藥，化療選用以鉑類為主的聯(lián)合方案：卡鉑400mg＋長(zhǎng)春新堿1mg（或絲裂霉素10mg）＋5－氟尿嘧啶750mg，根據(jù)療效評(píng)價(jià)及臨床檢查結(jié)果決定行1～2個(gè)療程化療，行1個(gè)療程的30例，行2個(gè)療程的8例。

3 療效評(píng)價(jià) 化療結(jié)束后2～3周，由兩名中級(jí)職稱以上的婦科腫瘤醫(yī)師行臨床檢查，判斷腫瘤消退情況及陰道彩超或核磁共振檢查。評(píng)價(jià)療效、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照WHO實(shí)體癌治療標(biāo)準(zhǔn)。臨床有效指完全緩解和部分緩解，①完全緩解（CR）：腫瘤體積肉眼消失且無新病灶發(fā)生；②部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小≥50%且無新病灶發(fā)生；③病灶穩(wěn)定 （SD）：腫瘤體積有縮小但＜50%；④疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤體積無縮小甚或有新病灶發(fā)生。組織學(xué)完全緩解是指臨床CR并組織病理學(xué)檢查未見癌細(xì)胞。同時(shí)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 療 效 本組38例宮頸癌患者行子宮動(dòng)脈插管化療。其中Ⅰb2期（局部病灶≥4cm）8例行子宮動(dòng)脈插管化療1療程后病灶明顯縮小，有效率100%，后均行手術(shù)切除治療；Ⅱb期16例中（13例行1療程子宮動(dòng)脈插管化療，3例行2療程子宮動(dòng)脈插管化療）11例化療后有效，有效率68．75%，后行宮頸癌手術(shù)治療；Ⅲ期子宮頸鱗狀細(xì)胞癌14例，其中9例行1療程子宮動(dòng)脈插管化療，5例有效（有效率35．71%），5例行2療程子宮動(dòng)脈插管化療，1例化療后有效（有效率7．14%），14例Ⅲ期子宮頸鱗狀細(xì)胞癌化療有效者6例，總的化療有效率為45．71%，病灶縮小后行根治性手術(shù)治療，余8例病灶穩(wěn)定，后行放療。38例宮頸癌患者行子宮動(dòng)脈插管化療后，25例有效，總有效率達(dá)有效率65．78%。

2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 出現(xiàn)盆腔或穿刺部位疼痛者28例（發(fā)生率73．68%）；表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)以惡心、嘔吐、為主14例（發(fā)生率36．84%）；對(duì)癥處理后均較快緩解，3～5d后消失。骨髓抑制4例（發(fā)生率4．44%），應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子后很快恢復(fù)。其他不良反應(yīng)主要是脫發(fā)、乏力、食欲減退等。無因不良反應(yīng)而延遲或停止治療者。化療后的總體副反應(yīng)明顯較靜脈化療反應(yīng)輕。并發(fā)癥1例（2．63%）患者于介入治療后出現(xiàn)動(dòng)脈插管側(cè)下肢靜脈血栓形成，給予制動(dòng)、抬高患肢、抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

在傳統(tǒng)診療規(guī)范中，手術(shù)和放療一直是宮頸癌治療的主要手段，早期以手術(shù)為主，中晚期宮頸癌大多采用放射治療，然而，盡管手術(shù)技巧、放療設(shè)備和技術(shù)不斷改進(jìn)，但40年來宮頸癌治療效果并無根本提高，5年生存率仍在50%左右［1］。隨著對(duì)腫瘤發(fā)生、發(fā)展機(jī)制及臨床研究的深入，宮頸癌的診療策略已有改變，化療對(duì)宮頸癌的治療作用漸受重視。子宮頸癌新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指手術(shù)前或放療前進(jìn)行的化療，主要用于局部晚期子宮頸癌（宮頸局部腫瘤大于4cm，或FIGO分期Ⅱb～Ⅳa期者）［2］，并且其近期臨床療效已被多數(shù)學(xué)者所肯定。新輔助化療方法包括靜脈化療和子宮動(dòng)脈灌注化療。文獻(xiàn)報(bào)道新輔助化療有縮小瘤體、提高手術(shù)切除率、消滅亞臨床病灶和減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等作用，并可改善長(zhǎng)期生存率［3］。術(shù)后病理所見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁組織和血管間隙受侵率均低于未行術(shù)前化療者［4］。一Meta分析合作組對(duì)5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果表明新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)組的死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純放療組低，差異有顯著性［3］。

本組資料中Ⅰb2期（局部病灶≥4cm）8例經(jīng)子宮動(dòng)脈插管化療1療程后病灶均明顯縮小，減少了術(shù)中出血，降低手術(shù)暴露難度，手術(shù)時(shí)間縮短，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量。Ⅱb期宮頸癌患者在傳統(tǒng)診療規(guī)范中，不在手術(shù)適應(yīng)證中。近10年來隨著婦科腫瘤醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)的提高，部分富有操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生已開始將Ⅱb期宮頸癌患者納入手術(shù)范圍，但術(shù)后仍有較高的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。本組資料中Ⅱb期16例患者行1～2療程子宮動(dòng)脈插管新輔助化療后，11例化療后有效，有效率68．75%。選擇性子宮動(dòng)脈灌注化療后使原本無法行手術(shù)的Ⅱb期子宮頸癌手術(shù)切除率大大提高，說明化療對(duì)子宮頸癌具有治療作用。根據(jù)WHO實(shí)體癌治療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床檢查結(jié)果，選擇性子宮動(dòng)脈灌注化療可使宮頸腫瘤縮小、宮旁條件改善，提高了手術(shù)切除率。Ⅲ期子宮頸鱗狀細(xì)胞癌在傳統(tǒng)治療中僅只能放療治療，而本組資料中14例Ⅲ期子宮頸癌患者行1～2療程子宮動(dòng)脈插管新輔助化療后，6例有效（有效率42．85%），明顯提高了晚期宮頸癌的治療手段。

宮頸癌系局部進(jìn)展型腫瘤，血供主要來源于雙側(cè)子宮動(dòng)脈，還有卵巢動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈，且原發(fā)灶與部分轉(zhuǎn)移灶集中在盆腔。為宮頸癌介入化療提供了理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。Seldinger技術(shù)即經(jīng)皮一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，可在DSA直視下選擇腫瘤的供養(yǎng)血管直接給藥，而且經(jīng)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈局部應(yīng)用大劑量、高濃度、有效的化療藥物，明顯提高了抗腫瘤藥物在腫瘤組織內(nèi)、子宮附件、陰道及鄰近器官組織內(nèi)的濃度［5］。在一定范圍內(nèi)，局部藥物濃度提高1倍，殺滅癌細(xì)胞的數(shù)量可增加10～100倍［6］。有兩個(gè)Meta分析分別指出鉑類藥物用于新輔助化療和同步放化療有助于改善宮頸癌的預(yù)后［7］。因此，我們選擇以鉑類為主的聯(lián)合化療藥物選擇性子宮動(dòng)脈灌注1～2個(gè)療程，有效提高了宮頸局部藥物濃度，達(dá)到較好的治療作用，總有效率65．78%。

選擇性子宮動(dòng)脈灌注化療治療的副反應(yīng)明顯較靜脈化療的反應(yīng)輕且易恢復(fù)，對(duì)于局部晚期及中晚期子宮頸癌有效并可行，由于更大程度的保護(hù)了卵巢和陰道功能，被廣大患者尤其是年輕患者所接受。本組資料與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一樣參照WHO實(shí)體癌治療標(biāo)準(zhǔn)作為化療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，帶有一定的主觀性，且本組病例少，這在一定程度上可能影響總有效率的判斷，應(yīng)進(jìn)一步探討一個(gè)客觀可行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ 章文華，吳令英．關(guān)于子宮頸癌綜合治療的商榷［J］．中華腫瘤雜志，2003，25（2）：206－208．

［2］ Eifel PJ，Berek JS，Thigpen JT．Cancer：principles and practice of oncology［M］．6th ed．Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2001：1526－1556．

［3］ Neoadjuvant Chemotherapy for locally Advanced Cervical Cancer Meta analysis Collaboration．Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer：a systematic review and meta－analysis of individual patient data from 21randomized trials［J］．Eur J Cancer，2003，39（17）：2470－2486．

［4］ 章文華．子宮頸癌化療進(jìn)展［J］．實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2003，17（3）：721－725．

［5］ 王華英，蔡樹模，孫 敏，等．介入化療配合根治術(shù)治療局部晚期宮頸癌的療效［J］．上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，27（3）：218－221．

［6］ 賀青蓉．介入治療30例中、晚期宮頸癌療效觀察［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（11）：995－996．

［7］ 張國(guó)楠．子宮頸癌的術(shù)前動(dòng)脈化療［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：199－201．