中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（咸陽712000）

王少君 劉連鋒 劉 建 郭舒雯 馬 海 羅建利 霍金蓮

溶栓治療是腦梗死急性期最有效的治療方法，然而其嚴格的時間窗限制使得絕大多數(shù)患者失去了治療機會，如何使更多的患者獲益成為重要的治療挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，基于多模式影像學技術（MR PWI／DWI，CTP／CTA）指導溶栓受到關注，并已在一系列國際大規(guī)模試驗中被使用，DIAS和DEDAS試驗結(jié)果均證實，在延長時間窗情況下，根據(jù)多模式影像學技術確定缺血半暗帶存在，從而指導個體化溶栓治療具有較好的安全性和有效性［1，2］。我們自2011年1月至今對發(fā)病12h內(nèi)的腦梗死患者進行了多模式CT成像指導下尿激酶靜脈溶栓治療，并取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 從2011年1月至2012年5月在我院診治的急性前循環(huán)腦梗死患者，納入標準：年齡18～80歲；發(fā)病12h內(nèi)；臨床表現(xiàn)為卒中綜合征；NIHSS評分介于4～25分；腦CT排除腦出血，CTP／CTA證實存在缺血半暗帶：CBV正?；駽BV＜1／3CBF；意識清楚或輕度嗜睡；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2010。研究期間，我科共收治符合入選標準的急性腦梗死患者30例，其中經(jīng)多模式腦CT檢查符合溶栓條件的17例，共有11例患者同意行溶栓治療，其中男5例，女6例，年齡38歲～78歲，平均年齡64歲。

2 靜脈溶栓方案 尿激酶50～100萬單位溶于生理鹽水100～200ml中，持續(xù)靜滴30min；尿激酶滴完后再觀察10～20min，如臨床恢復仍不明顯，此時如無腦出血等嚴重并發(fā)癥的表現(xiàn)，可追加其25～50萬單位，靜點10～30min，但總量一般不超過150萬單位；溶栓后立即靜點低分子右旋糖酐或706代血漿500ml／d，共10d，發(fā)病24h后開始口服阿司匹林100mg／d，共10d。

3 觀察指標 溶栓后24h的神經(jīng)功能缺損癥狀采用NIHSS評分來評價，溶栓后3個月的預后則采用NIHSS、mRS及BI共同評價。安全性方面：癥狀性腦出血（NIHSS評分增加4分或以上）及病死率。

結(jié) 果

溶栓后24h有6例患者NIHSS評分有明顯改善（NIHSS減分4分以上或神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失），溶栓后3個月良好預后的病例數(shù)8例（BI指數(shù)在95分到100分；mRS在0～2分）

1例出現(xiàn)牙齦滲血，未經(jīng)特殊處理，自愈；1例發(fā)生癥狀性腦出血，無1例死亡病例。

討 論

時間窗在4.5h內(nèi)的靜脈溶栓治療是國際上公認的能改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的治療方法，但狹窄的時間窗極大的限制了這項治療帶給患者的益處。由于患者血管的基礎病變，側(cè)枝循環(huán)，腦組織的血流儲備及缺血耐受性的不同，即使是嚴格按照規(guī)定的時間窗和標準進行溶栓治療，療效卻有顯著的差異，因此單純根據(jù)發(fā)病時間確定的時間窗進行溶栓往往不能獲得足夠的信息指導溶栓治療。而依據(jù)多模式影像技術界定的病理生理治療窗，使影像學指導的個體化溶栓治療成為急性缺血性腦卒中研究的熱點和發(fā)展方向［1］。有報道表明對于發(fā)病3～9h，經(jīng)過多模式CT選擇的患者溶栓后臨床有效率可達71.4%，且比較安全，并未增加顱內(nèi)出血發(fā)生率［3］。但我國在這方面只有個別大醫(yī)院開展了這方面工作，大部分醫(yī)院尚未廣泛開展。研究表明腦梗死發(fā)病24h內(nèi)50%患者尚存在缺血半暗帶［4］，因而對發(fā)病時間窗超過4.5h的缺血性腦卒中進行快速神經(jīng)影像學評價下指導溶栓治療，使更多的患者受益成為可能。我們研究表明對發(fā)病12h內(nèi)的急性腦梗死患者在多模式CT指導下靜脈溶栓治療仍然有效，但因樣本量少，有待于進一步大樣本臨床試驗明確。

雖然靜脈溶栓療效肯定，但其對嚴重腦卒中患者（NIHSS評分＞20分）或頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等大血管閉塞患者往往臨床療效不佳［5］，我們有2例大腦中動脈閉塞致大面積腦梗死患者溶栓后癥狀無明顯改善，且溶栓后病情繼續(xù)進展加重；1例心房纖顫繼發(fā)大面積腦栓塞患者，溶栓后繼發(fā)腦出血，病情進展加重。因此我們建議對于臨床考慮大面積腦梗死患者采用動脈和靜脈聯(lián)合溶栓甚至機械取栓，提高血管再通，改善臨床功能，可能是一種更佳的選擇；對心房纖顫所致大面積腦栓塞者謹慎溶栓。2例發(fā)病12h患者溶栓前CBV＜1／3CBF，NIHSS評分8分，溶栓后24h患者梗死癥狀未改善，但其3個月時的mRS評分明顯改善，我們?nèi)芩ㄖ委熣J為有可能減少了進展性卒中的發(fā)生［6］，并且有助于其遠期預后恢復。

溶栓治療急性缺血性卒中的主要危險是合并癥狀性腦出血。而在多模式影像指導下，嚴格按照溶栓方案，癥狀性腦出血無明顯增加［3］。我們所進行的11例靜脈溶栓治療者中1例出現(xiàn)繼發(fā)腦出血。

總之，我們的研究進一步證實通過多模式影像（顱腦CTP／CTA檢查）指導下的個體化溶栓治療可根據(jù)腦梗死的病理生理過程選擇適合接受再灌注治療的患者，使再灌注治療時間延長，使更多患者受益，且顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加，安全可靠。且顱腦CTP／CTA檢查，較通過頭顱核磁共振灌注加權（PWI）與彌散加權（DWI）確定缺血半暗帶，運行成本低，檢查時間短，進一步觀察研究。

［1］Hacke W，Albers G，Al-Rawi Y，et al.The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial（DIAS）：aphase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase［J］.Sroke，2005，36：66-73.

［2］Furlan AJ，Eyding D，Albers GW，et al.Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke（DEDAS）：evidence of safety and efficacy 3to 9hafter onset［J］.Stroke，2006，37：1227-1231.

［3］孫 威，丁則昱，張靜波，等.急性腦梗死患者多模式CT指導下的靜脈溶栓治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（4）：256-260.

［4］Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，et al.Recommendations for imaging of Aacute ischemic stroke：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Stroke，2009，40（11）：3646-3678.

［5］Connors JJ，Sacks D，Black CM，et al.Training guidelines for intra-arterial catheter-directed treatment of acute ischemic stroke：a statement from a special writing group of the Society of Interventional Radiology［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20（12）：1507-22.

［6］王少君，霍金蓮，彭國光，等.急性缺血性卒中的早期神經(jīng)功能惡化［J］.國際腦血管病雜志，2011，19（4）：286-291.