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        多模式CT成像指導(dǎo)下個體化溶栓治療急性腦梗死11例體會

        2012-04-12 23:32:56中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科咸陽712000
        陜西醫(yī)學(xué)雜志 2012年12期
        關(guān)鍵詞:溶栓缺血性影像學(xué)

        中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(咸陽712000)

        王少君 劉連鋒 劉 建 郭舒雯 馬 海 羅建利 霍金蓮

        溶栓治療是腦梗死急性期最有效的治療方法,然而其嚴格的時間窗限制使得絕大多數(shù)患者失去了治療機會,如何使更多的患者獲益成為重要的治療挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,基于多模式影像學(xué)技術(shù)(MR PWI/DWI,CTP/CTA)指導(dǎo)溶栓受到關(guān)注,并已在一系列國際大規(guī)模試驗中被使用,DIAS和DEDAS試驗結(jié)果均證實,在延長時間窗情況下,根據(jù)多模式影像學(xué)技術(shù)確定缺血半暗帶存在,從而指導(dǎo)個體化溶栓治療具有較好的安全性和有效性[1,2]。我們自2011年1月至今對發(fā)病12h內(nèi)的腦梗死患者進行了多模式CT成像指導(dǎo)下尿激酶靜脈溶栓治療,并取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

        資料與方法

        1 一般資料 從2011年1月至2012年5月在我院診治的急性前循環(huán)腦梗死患者,納入標(biāo)準:年齡18~80歲;發(fā)病12h內(nèi);臨床表現(xiàn)為卒中綜合征;NIHSS評分介于4~25分;腦CT排除腦出血,CTP/CTA證實存在缺血半暗帶:CBV正?;駽BV<1/3CBF;意識清楚或輕度嗜睡;患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準:參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2010。研究期間,我科共收治符合入選標(biāo)準的急性腦梗死患者30例,其中經(jīng)多模式腦CT檢查符合溶栓條件的17例,共有11例患者同意行溶栓治療,其中男5例,女6例,年齡38歲~78歲,平均年齡64歲。

        2 靜脈溶栓方案 尿激酶50~100萬單位溶于生理鹽水100~200ml中,持續(xù)靜滴30min;尿激酶滴完后再觀察10~20min,如臨床恢復(fù)仍不明顯,此時如無腦出血等嚴重并發(fā)癥的表現(xiàn),可追加其25~50萬單位,靜點10~30min,但總量一般不超過150萬單位;溶栓后立即靜點低分子右旋糖酐或706代血漿500ml/d,共10d,發(fā)病24h后開始口服阿司匹林100mg/d,共10d。

        3 觀察指標(biāo) 溶栓后24h的神經(jīng)功能缺損癥狀采用NIHSS評分來評價,溶栓后3個月的預(yù)后則采用NIHSS、mRS及BI共同評價。安全性方面:癥狀性腦出血(NIHSS評分增加4分或以上)及病死率。

        結(jié) 果

        溶栓后24h有6例患者NIHSS評分有明顯改善(NIHSS減分4分以上或神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失),溶栓后3個月良好預(yù)后的病例數(shù)8例(BI指數(shù)在95分到100分;mRS在0~2分)

        1例出現(xiàn)牙齦滲血,未經(jīng)特殊處理,自愈;1例發(fā)生癥狀性腦出血,無1例死亡病例。

        討 論

        時間窗在4.5h內(nèi)的靜脈溶栓治療是國際上公認的能改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的治療方法,但狹窄的時間窗極大的限制了這項治療帶給患者的益處。由于患者血管的基礎(chǔ)病變,側(cè)枝循環(huán),腦組織的血流儲備及缺血耐受性的不同,即使是嚴格按照規(guī)定的時間窗和標(biāo)準進行溶栓治療,療效卻有顯著的差異,因此單純根據(jù)發(fā)病時間確定的時間窗進行溶栓往往不能獲得足夠的信息指導(dǎo)溶栓治療。而依據(jù)多模式影像技術(shù)界定的病理生理治療窗,使影像學(xué)指導(dǎo)的個體化溶栓治療成為急性缺血性腦卒中研究的熱點和發(fā)展方向[1]。有報道表明對于發(fā)病3~9h,經(jīng)過多模式CT選擇的患者溶栓后臨床有效率可達71.4%,且比較安全,并未增加顱內(nèi)出血發(fā)生率[3]。但我國在這方面只有個別大醫(yī)院開展了這方面工作,大部分醫(yī)院尚未廣泛開展。研究表明腦梗死發(fā)病24h內(nèi)50%患者尚存在缺血半暗帶[4],因而對發(fā)病時間窗超過4.5h的缺血性腦卒中進行快速神經(jīng)影像學(xué)評價下指導(dǎo)溶栓治療,使更多的患者受益成為可能。我們研究表明對發(fā)病12h內(nèi)的急性腦梗死患者在多模式CT指導(dǎo)下靜脈溶栓治療仍然有效,但因樣本量少,有待于進一步大樣本臨床試驗明確。

        雖然靜脈溶栓療效肯定,但其對嚴重腦卒中患者(NIHSS評分>20分)或頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等大血管閉塞患者往往臨床療效不佳[5],我們有2例大腦中動脈閉塞致大面積腦梗死患者溶栓后癥狀無明顯改善,且溶栓后病情繼續(xù)進展加重;1例心房纖顫繼發(fā)大面積腦栓塞患者,溶栓后繼發(fā)腦出血,病情進展加重。因此我們建議對于臨床考慮大面積腦梗死患者采用動脈和靜脈聯(lián)合溶栓甚至機械取栓,提高血管再通,改善臨床功能,可能是一種更佳的選擇;對心房纖顫所致大面積腦栓塞者謹慎溶栓。2例發(fā)病12h患者溶栓前CBV<1/3CBF,NIHSS評分8分,溶栓后24h患者梗死癥狀未改善,但其3個月時的mRS評分明顯改善,我們?nèi)芩ㄖ委熣J為有可能減少了進展性卒中的發(fā)生[6],并且有助于其遠期預(yù)后恢復(fù)。

        溶栓治療急性缺血性卒中的主要危險是合并癥狀性腦出血。而在多模式影像指導(dǎo)下,嚴格按照溶栓方案,癥狀性腦出血無明顯增加[3]。我們所進行的11例靜脈溶栓治療者中1例出現(xiàn)繼發(fā)腦出血。

        總之,我們的研究進一步證實通過多模式影像(顱腦CTP/CTA檢查)指導(dǎo)下的個體化溶栓治療可根據(jù)腦梗死的病理生理過程選擇適合接受再灌注治療的患者,使再灌注治療時間延長,使更多患者受益,且顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加,安全可靠。且顱腦CTP/CTA檢查,較通過頭顱核磁共振灌注加權(quán)(PWI)與彌散加權(quán)(DWI)確定缺血半暗帶,運行成本低,檢查時間短,進一步觀察研究。

        [1]Hacke W,Albers G,Al-Rawi Y,et al.The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial(DIAS):aphase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase[J].Sroke,2005,36:66-73.

        [2]Furlan AJ,Eyding D,Albers GW,et al.Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke(DEDAS):evidence of safety and efficacy 3to 9hafter onset[J].Stroke,2006,37:1227-1231.

        [3]孫 威,丁則昱,張靜波,等.急性腦梗死患者多模式CT指導(dǎo)下的靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(4):256-260.

        [4]Latchaw RE,Alberts MJ,Lev MH,et al.Recommendations for imaging of Aacute ischemic stroke:a scientific statement from the American Heart Association[J].Stroke,2009,40(11):3646-3678.

        [5]Connors JJ,Sacks D,Black CM,et al.Training guidelines for intra-arterial catheter-directed treatment of acute ischemic stroke:a statement from a special writing group of the Society of Interventional Radiology[J].J Vasc Interv Radiol,2009,20(12):1507-22.

        [6]王少君,霍金蓮,彭國光,等.急性缺血性卒中的早期神經(jīng)功能惡化[J].國際腦血管病雜志,2011,19(4):286-291.

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