中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（咸陽712000）

王少君 劉連鋒 劉 建 郭舒雯 馬 海 羅建利 霍金蓮

溶栓治療是腦梗死急性期最有效的治療方法，然而其嚴(yán)格的時(shí)間窗限制使得絕大多數(shù)患者失去了治療機(jī)會(huì)，如何使更多的患者獲益成為重要的治療挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，基于多模式影像學(xué)技術(shù)（MR PWI／DWI，CTP／CTA）指導(dǎo)溶栓受到關(guān)注，并已在一系列國際大規(guī)模試驗(yàn)中被使用，DIAS和DEDAS試驗(yàn)結(jié)果均證實(shí)，在延長時(shí)間窗情況下，根據(jù)多模式影像學(xué)技術(shù)確定缺血半暗帶存在，從而指導(dǎo)個(gè)體化溶栓治療具有較好的安全性和有效性［1，2］。我們自2011年1月至今對發(fā)病12h內(nèi)的腦梗死患者進(jìn)行了多模式CT成像指導(dǎo)下尿激酶靜脈溶栓治療，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 從2011年1月至2012年5月在我院診治的急性前循環(huán)腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；發(fā)病12h內(nèi)；臨床表現(xiàn)為卒中綜合征；NIHSS評分介于4～25分；腦CT排除腦出血，CTP／CTA證實(shí)存在缺血半暗帶：CBV正常或CBV＜1／3CBF；意識(shí)清楚或輕度嗜睡；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2010。研究期間，我科共收治符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者30例，其中經(jīng)多模式腦CT檢查符合溶栓條件的17例，共有11例患者同意行溶栓治療，其中男5例，女6例，年齡38歲～78歲，平均年齡64歲。

2 靜脈溶栓方案 尿激酶50～100萬單位溶于生理鹽水100～200ml中，持續(xù)靜滴30min；尿激酶滴完后再觀察10～20min，如臨床恢復(fù)仍不明顯，此時(shí)如無腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的表現(xiàn)，可追加其25～50萬單位，靜點(diǎn)10～30min，但總量一般不超過150萬單位；溶栓后立即靜點(diǎn)低分子右旋糖酐或706代血漿500ml／d，共10d，發(fā)病24h后開始口服阿司匹林100mg／d，共10d。

3 觀察指標(biāo) 溶栓后24h的神經(jīng)功能缺損癥狀采用NIHSS評分來評價(jià)，溶栓后3個(gè)月的預(yù)后則采用NIHSS、mRS及BI共同評價(jià)。安全性方面：癥狀性腦出血（NIHSS評分增加4分或以上）及病死率。

結(jié) 果

溶栓后24h有6例患者NIHSS評分有明顯改善（NIHSS減分4分以上或神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失），溶栓后3個(gè)月良好預(yù)后的病例數(shù)8例（BI指數(shù)在95分到100分；mRS在0～2分）

1例出現(xiàn)牙齦滲血，未經(jīng)特殊處理，自愈；1例發(fā)生癥狀性腦出血，無1例死亡病例。

討 論

時(shí)間窗在4.5h內(nèi)的靜脈溶栓治療是國際上公認(rèn)的能改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的治療方法，但狹窄的時(shí)間窗極大的限制了這項(xiàng)治療帶給患者的益處。由于患者血管的基礎(chǔ)病變，側(cè)枝循環(huán)，腦組織的血流儲(chǔ)備及缺血耐受性的不同，即使是嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間窗和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行溶栓治療，療效卻有顯著的差異，因此單純根據(jù)發(fā)病時(shí)間確定的時(shí)間窗進(jìn)行溶栓往往不能獲得足夠的信息指導(dǎo)溶栓治療。而依據(jù)多模式影像技術(shù)界定的病理生理治療窗，使影像學(xué)指導(dǎo)的個(gè)體化溶栓治療成為急性缺血性腦卒中研究的熱點(diǎn)和發(fā)展方向［1］。有報(bào)道表明對于發(fā)病3～9h，經(jīng)過多模式CT選擇的患者溶栓后臨床有效率可達(dá)71.4%，且比較安全，并未增加顱內(nèi)出血發(fā)生率［3］。但我國在這方面只有個(gè)別大醫(yī)院開展了這方面工作，大部分醫(yī)院尚未廣泛開展。研究表明腦梗死發(fā)病24h內(nèi)50%患者尚存在缺血半暗帶［4］，因而對發(fā)病時(shí)間窗超過4.5h的缺血性腦卒中進(jìn)行快速神經(jīng)影像學(xué)評價(jià)下指導(dǎo)溶栓治療，使更多的患者受益成為可能。我們研究表明對發(fā)病12h內(nèi)的急性腦梗死患者在多模式CT指導(dǎo)下靜脈溶栓治療仍然有效，但因樣本量少，有待于進(jìn)一步大樣本臨床試驗(yàn)明確。

雖然靜脈溶栓療效肯定，但其對嚴(yán)重腦卒中患者（NIHSS評分＞20分）或頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等大血管閉塞患者往往臨床療效不佳［5］，我們有2例大腦中動(dòng)脈閉塞致大面積腦梗死患者溶栓后癥狀無明顯改善，且溶栓后病情繼續(xù)進(jìn)展加重；1例心房纖顫繼發(fā)大面積腦栓塞患者，溶栓后繼發(fā)腦出血，病情進(jìn)展加重。因此我們建議對于臨床考慮大面積腦梗死患者采用動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合溶栓甚至機(jī)械取栓，提高血管再通，改善臨床功能，可能是一種更佳的選擇；對心房纖顫所致大面積腦栓塞者謹(jǐn)慎溶栓。2例發(fā)病12h患者溶栓前CBV＜1／3CBF，NIHSS評分8分，溶栓后24h患者梗死癥狀未改善，但其3個(gè)月時(shí)的mRS評分明顯改善，我們?nèi)芩ㄖ委熣J(rèn)為有可能減少了進(jìn)展性卒中的發(fā)生［6］，并且有助于其遠(yuǎn)期預(yù)后恢復(fù)。

溶栓治療急性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血。而在多模式影像指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照溶栓方案，癥狀性腦出血無明顯增加［3］。我們所進(jìn)行的11例靜脈溶栓治療者中1例出現(xiàn)繼發(fā)腦出血。

總之，我們的研究進(jìn)一步證實(shí)通過多模式影像（顱腦CTP／CTA檢查）指導(dǎo)下的個(gè)體化溶栓治療可根據(jù)腦梗死的病理生理過程選擇適合接受再灌注治療的患者，使再灌注治療時(shí)間延長，使更多患者受益，且顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加，安全可靠。且顱腦CTP／CTA檢查，較通過頭顱核磁共振灌注加權(quán)（PWI）與彌散加權(quán)（DWI）確定缺血半暗帶，運(yùn)行成本低，檢查時(shí)間短，進(jìn)一步觀察研究。

［1］Hacke W，Albers G，Al-Rawi Y，et al.The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial（DIAS）：aphase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase［J］.Sroke，2005，36：66-73.

［2］Furlan AJ，Eyding D，Albers GW，et al.Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke（DEDAS）：evidence of safety and efficacy 3to 9hafter onset［J］.Stroke，2006，37：1227-1231.

［3］孫 威，丁則昱，張靜波，等.急性腦梗死患者多模式CT指導(dǎo)下的靜脈溶栓治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（4）：256-260.

［4］Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，et al.Recommendations for imaging of Aacute ischemic stroke：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Stroke，2009，40（11）：3646-3678.

［5］Connors JJ，Sacks D，Black CM，et al.Training guidelines for intra-arterial catheter-directed treatment of acute ischemic stroke：a statement from a special writing group of the Society of Interventional Radiology［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20（12）：1507-22.

［6］王少君，霍金蓮，彭國光，等.急性缺血性卒中的早期神經(jīng)功能惡化［J］.國際腦血管病雜志，2011，19（4）：286-291.