寧夏自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院放射科（中衛(wèi)755000） 趙洪祥

高血壓性腦出血是指由過(guò)度刺激、過(guò)度腦力和體力勞動(dòng)等引起的血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂出血，故也稱(chēng)為高血壓腦出血。出血部位由于腦白質(zhì)組織結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松易發(fā)生出血，常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊、腦白質(zhì)，橋腦和小腦次之。腦白質(zhì)常發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，廣泛且危急。有報(bào)道采用顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療本?。?］，我院采用CT定位下微創(chuàng)引流穿刺術(shù)，報(bào)導(dǎo)如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取2010年7月至2011年7月，我院收住高血壓腦出血的病歷124例，手術(shù)68例，其中男31例，女37例，年齡42～85歲，平均68.0±1.2歲。術(shù)前CT情況：血腫量（不包括腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血）以多田氏公式計(jì)算：小腦出血15～29ml 3例，背側(cè)丘腦出血20～5ml 5例，基底節(jié)區(qū)出血30～60ml 30例，大于60ml 23例，皮質(zhì)下出血30～60ml 7例。

2 方 法 術(shù)前頭部CT定位掃描、病情穩(wěn)定術(shù)后第二天復(fù)查，GE Hispeed雙排螺旋CT機(jī)掃描，仰臥位，掃描顱底至顱頂，層厚為5mm。CT定位方法，參照克氏定位法，采用OM線及L線垂直定位法：剃光頭發(fā)，清潔頭皮。將患者外耳道與眼外眥的連線（水平線OM線）雙側(cè)用龍膽紫標(biāo)記；外耳道前方1.5cm處與OM線垂直線（L線）雙側(cè)用龍膽紫標(biāo)記，OM線、L線分別用金屬絲做標(biāo)記。

術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格按照定位線OM線、L線掃描。穿刺點(diǎn)選擇：CT圖像上選擇出血最大層面上，避開(kāi)皮層大血管、選擇離頭皮最近點(diǎn)，就是確定的穿刺點(diǎn)或者靶點(diǎn)；計(jì)算該點(diǎn)到OM線的距離、測(cè)量該點(diǎn)到L線的距離，在患者頭皮上尋找相對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，就是頭皮穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)到血腫中心連線的距離，是計(jì)劃進(jìn)針的最大深度，角度是計(jì)劃進(jìn)針的角度。出血量在30～50ml之間采用單管引流，不采用雙管引流［2］；雙管引流盡快解除壓迫，降低顱壓，挽救生命。

微創(chuàng)手術(shù)方法 ：①Y-L1型鉆針鉆頭鉆透硬腦膜、拔出 鉆芯、鈍頭 針 芯插入三通體內(nèi)緩慢推入血腫內(nèi)。②拔出鈍頭針芯，三通體針柄側(cè)孔引流或抽吸、通過(guò)針柄針孔生理鹽水4～5 ml，等量置換直反復(fù)沖洗，至沖洗液變淡。③針柄側(cè)孔連接引流袋夾管；生理鹽水5ml+尿激酶10萬(wàn)單位，針柄針孔注入3ml或5ml（尿激酶6萬(wàn)或10萬(wàn)單位），無(wú)孔蓋帽封閉三通體針體，閉管3～4h或2～3h后開(kāi)放引流。如有新鮮出血，生理鹽水3ml+血凝酶1ml（1單位），閉管5～10min，開(kāi)放引流。血腫量在30ml左右，首次抽吸血腫量的30%，約10ml左右；大于30ml者，根據(jù)血腫量和腦疝情況，一般首次可抽吸血腫量的40%～60%［3］，殘留血腫達(dá)到減壓止血目的。術(shù)后沖洗、溶解血栓同上。血腫引流暗紅色液體逐漸變少，復(fù)查CT血腫基本消失拔除引流管。

結(jié) 果

CT定位引導(dǎo)微創(chuàng)引流手術(shù)準(zhǔn)確率100%。同層面、同角度術(shù)前、術(shù)后CT圖像血腫最大直徑比較，術(shù)后當(dāng)天明顯減小50例（差值大于5mm）、變化不明顯的10例（差值在5mm之內(nèi)）、相等6例、增大2例。

術(shù)前術(shù)后血腫體積比較：明顯減小的52例（差值大于10ml者為明顯減?。兓幻黠@的9例（差值小于10ml者為不明顯），基本相等7例，增大2例。變化不明顯的是未完全壞死的血管慢性滲血，相等和增大是由于術(shù)后壞死出血、繼續(xù)出血。術(shù)后2d血腫基本清除8例，3d血腫基本清除28例，7d血腫基本清除32例。

討 論

顱內(nèi)骨性部分是不可能擴(kuò)展的密閉空間，大部分空間有腦組織充填，微調(diào)空間溝、裂、池及蛛網(wǎng)膜下腔等潛在腔隙有腦脊液充填（約150ml），枕骨大孔是腦組織向外擴(kuò)展的唯一通道。

出血引起的機(jī)械性壓力，水腫導(dǎo)致腦組織膨脹，腦脊液回流障礙、腦壓升高形成的壓力［4］，三種壓力共同傳向枕骨大孔，壓迫腦組織形成腦疝。腦疝和繼發(fā)性腦干出血常是高血壓腦出血最主要的致死原因。7h內(nèi)清除血腫，迅速解除腦組織壓迫，是防止或減輕繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損害，有效保護(hù)神經(jīng)功能，提高生存率及生活質(zhì)量。

CT定位：能夠提供血腫大小、位置、大血管位置等準(zhǔn)確信息；為術(shù)者確定穿刺進(jìn)針位置、角度、深度，減輕手術(shù)對(duì)腦組織的損傷。準(zhǔn)確比較微創(chuàng)引流術(shù)前、術(shù)后血腫的改變情況，及時(shí)為術(shù)后用藥、引流提供準(zhǔn)確信息。

本次觀察結(jié)果顯示，CT定位引導(dǎo)微創(chuàng)引流手術(shù)準(zhǔn)確率100%，術(shù)后血腫明顯減小52例，變化不明顯的9例，基本相等7例，增大2例。術(shù)后2d血腫基本清除8例，3d血腫基本清除28例，7d血腫基本清除32例。結(jié)果標(biāo)明CT定位能準(zhǔn)確確定血腫穿刺位置、避開(kāi)重要血管結(jié)構(gòu)、避開(kāi)腦組織的重要功能區(qū)，減少盲目手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)面小、手術(shù)時(shí)間短、引流和溶栓便于控制等特點(diǎn)。二者結(jié)合療效肯定。

［1］張 超，李傳坤.微侵襲治療高血壓腦出血65例分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：1152-1153.

［2］鄭漢東，吳文有.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血開(kāi)瓣手術(shù)與雙管鉆孔引流術(shù)的對(duì)比研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（10）：1200-1201.

［3］吳全理，湯 華.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：9-11.

［4］胡長(zhǎng)林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：17-37.