南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院（南京223800） 袁 牧 管小青 顧書城 吳 驥

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，臨床常表現(xiàn)為乳房腫塊，腋窩淋巴結(jié)腫大等，嚴(yán)重影響女性患者的健康［1］。目前多采用手術(shù)聯(lián)合放、化療的綜合治療，因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常留有較大的空腔，加上毛細(xì)血管滲漏等因素，易出現(xiàn)皮瓣積液。皮瓣積液可加大傷口感染的幾率，延長(zhǎng)切口的愈合時(shí)間，制約術(shù)后上肢早期功能鍛煉，還影響術(shù)后的放化療的療效，甚至皮瓣壞死，加重患者精神壓力。有研究報(bào)道乳腺癌術(shù)后皮瓣積液的發(fā)生率為15.5%［2］，因此，積極防治乳腺癌術(shù)后皮瓣積液的發(fā)生具有重要意義，本研究回顧性分析2009年5月-2011年5月我院收治的乳腺癌患者的臨床資料，總結(jié)原因和防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2009年5月至2011年5月我院收治的乳腺癌患者68例，年齡26～55歲，平均45.2±5.8歲。所有患者經(jīng)細(xì)針穿刺活檢、CT、彩超、乳腺鉬靶、血清癌標(biāo)志物檢查確診為乳腺癌。國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期23例，Ⅲ期30例。術(shù)后病理分型：導(dǎo)管內(nèi)癌5例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌63例。將68例患者隨機(jī)平均分為兩組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后采取中心負(fù)壓吸引，對(duì)照組采取單純引流管引流，兩組患者年齡、血清檢查、臨床分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

2 方 法 手術(shù)結(jié)束前創(chuàng)面徹底止血，結(jié)扎淋巴管，縫合時(shí)保持皮瓣無張力，對(duì)照組常規(guī)于腋下留置引流管，接一次性無菌引流袋，實(shí)驗(yàn)組患者留置引流管，與中心負(fù)壓閥連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓20～40kPa，使皮瓣與胸壁貼合良好。兩組患者需固定引流裝置，保持順位引流，以免引流液反流。引流液超過儲(chǔ)液瓶或引流袋高度的1／2時(shí)更換，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后3d患側(cè)上肢制動(dòng)，臥床休息，當(dāng)引流量少于10～15ml／d時(shí)拔出引流管。

3 皮瓣積液標(biāo)準(zhǔn) 觀察皮瓣區(qū)有無波動(dòng)感及皮瓣的顏色，當(dāng)拔除引流管后，皮瓣有波動(dòng)感且可抽出不凝固淡黃色液體則為皮瓣積液［3］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例皮瓣積液，發(fā)生率為2.9%；對(duì)照組發(fā)生皮瓣積液8例，發(fā)生率為23.5%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有皮瓣積液患者經(jīng)注射器抽吸后治愈，對(duì)照組出現(xiàn)皮瓣壞死1例，發(fā)生于切口邊緣，早期處理并多次換藥后逐漸愈合，所有患者無出現(xiàn)片狀壞死。

討 論

皮瓣積液的常見原因：①皮瓣因素：乳房縱形切口或切除皮瓣較多，可引起縫合時(shí)皮瓣張力過大，增加皮瓣壞死和皮瓣積液的幾率；皮瓣分離過薄或厚度不均勻時(shí)，血運(yùn)不能順利建立，而皮瓣血運(yùn)障礙可加重皮下積液。②出血、淋巴液因素：術(shù)中止血不徹底、患者凝血機(jī)制較差、電凝血管破裂及血液急性升高均可引起出血。淋巴管是術(shù)后皮瓣積液的主要因素，術(shù)中施行淋巴結(jié)清掃，無法徹底結(jié)扎管，而局部淋巴管網(wǎng)的破壞導(dǎo)致淋巴回流障礙，可有較多的淋巴液滲出，與組織液一起引起皮瓣積液。有學(xué)者［4］通過穿刺皮瓣積液分析，積液主要為淋巴液；而 Mc-Caul［5］分析引流液性質(zhì)，與炎性滲出液相似。筆者認(rèn)為術(shù)中淋巴結(jié)清掃時(shí)，腋窩走形的淋巴已基本清除，與乳腺連接的周圍淋巴管網(wǎng)無有效回流途徑，積聚于皮瓣下。③ 電刀因素：電刀可電凝止血，快速切割組織。過多使用電刀，容易忽略需結(jié)扎的血管、淋巴管，而電刀致脂肪液化滲出也可出現(xiàn)積液。④術(shù)后引流：術(shù)后留置引流管是防止皮瓣積液的有效手段，當(dāng)引流管彎曲、扭轉(zhuǎn)、血凝塊阻塞或拔出過早時(shí)可引起積液引流不暢，并且引流不暢的的引流管可局部刺激增加組織液、淋巴液的滲出［6］。術(shù)后未放置引流管者皮瓣積液的發(fā)病率極高。⑤ 術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后的早期功能鍛煉可加速愈合，然而過早的、過大的運(yùn)動(dòng)可引起血液、組織液、淋巴液的滲出，增加皮瓣積液的幾率。

出現(xiàn)皮瓣積液的處理：本研究皮瓣積液患者通過注射器穿刺，抽吸出積液后，預(yù)后均較好，無明顯并發(fā)癥。臨床上應(yīng)該積極遵循無菌原則，以免引起積液感染，積液較多者可留置穿刺針引流，必要時(shí)可重新放置引流管。

減少皮瓣積液的措施：皮下積液作為乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)預(yù)后，增加患者精神和經(jīng)濟(jì)壓力，也是醫(yī)生亟待解決的問題。相比于出現(xiàn)皮瓣積液后再處理，積極的預(yù)防皮瓣積液更有意義。本研究中我們通過中心負(fù)壓引流裝置，將負(fù)壓保持在20～40kPa，避免了負(fù)壓不足，引流不暢的現(xiàn)象。對(duì)比發(fā)現(xiàn)可有效降低皮瓣積液的發(fā)生率。不僅是采取負(fù)壓引流裝置，筆者認(rèn)為術(shù)中術(shù)后還應(yīng)采取的措施：①手術(shù)操作仔細(xì)，術(shù)中充分結(jié)扎淋巴管、血管，創(chuàng)面做到徹底止血；②皮瓣的處理做到皮下脂肪厚度均勻，切割時(shí)合理使用電刀，皮瓣需無張力縫合；③術(shù)后加壓包扎對(duì)預(yù)防皮瓣積液至關(guān)重要，負(fù)壓吸引裝置吸出積氣后，皮瓣與胸壁緊貼，通過加壓包扎可以消滅死腔并壓迫減少血液、淋巴液的滲出，但包扎不能太松太緊，過緊可抑制呼吸，過松則影響預(yù)防皮瓣積液的效果；④適時(shí)的功能鍛煉，使用抗生素預(yù)防感染。綜上所述，通過積極的預(yù)防可以降低乳腺癌患者術(shù)后皮瓣積液的發(fā)生率，提高患者術(shù)后恢復(fù)速度和生活質(zhì)量，也為下一步的治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

［1］Deng ZP，Ren H，Zhao B.Advancement in endocrine therapy for breast cancer［J］.J Mod Oncol，2005，13（3）：8210.

［2］聶 磊，康俊生，王 炎，等.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，21，（4）：322.

［3］黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

［4］Tadyeh K，Donegan WL.Postmastectomyseromas and wound drainage［J］.Surg Gynecol Obstet，1987，165（6）：483-487.

［5］Mc-Caul JA，Aslaam A，Spooner RJ，et al.Aetiology of seroma for mation in patients undergoing surgery for breast cancer［M］.Breast，2000，9（3）：144-148.

［6］沈 俊，邱園華，王林波.乳腺癌術(shù)后積液產(chǎn)生的原因和預(yù)防［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2006，33（2）：103-106.