北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）鄭兆芳

門診病歷是患者在門診就診時醫(yī)生在門診診療工作中所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它不但是記錄醫(yī)療信息的主要載體，同時還是醫(yī)生進一步診斷和治療的重要參考依據(jù)，既是社會預(yù)防和社會保健的參考依據(jù)，又是患者再次看門診或住院的重要參考依據(jù)。可以說門診病歷不僅對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后有著重要的作用，而且還客觀地反映一個醫(yī)院的管理水平、工作狀況、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，并且是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[1]。我院是二級甲等醫(yī)院，自建院50多年來，共建立門（急）診病案達32萬余份。因地處京郊，就診患者多是附近居民，門（急）診病歷的使用非常頻繁，某些患者一份病歷一天可能要多科室重復(fù)使用。為了方便患者就診，我院實行24小時提供門（急）診病歷，這就給門（急）診病歷的回歸帶來了較大的問題。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》[2]門（急）診病歷應(yīng)在病人離院后24小時內(nèi)回收，但實際工作中病歷的回收差強人意。

1 門（急）診病案回收情況

根據(jù)我院2010年門（急）診病歷回收情況分析，當(dāng)天病歷回收率80%，24小時回收率10%。我院施行每天上午11點、下午4點由病案科專人負責(zé)各收一次門（急）診病歷，并逐一登記；早上7：30回收急診的夜間病歷，并登記。

2 病案未按時回收的原因

2.1 提取方式不當(dāng) 我院因人員配置不足，患者提取病歷要醫(yī)生開具取病歷單，患者自己到病案科提取，這樣就埋下了隱患，有些病人取出病歷后，自己將病歷拿走；或者一些住院病人提取病歷后因某種原因不住院了，也不把病歷送回病案科，而是自己將病歷帶走。

2.2 個別醫(yī)師責(zé)任心不夠 醫(yī)師看完病后不能妥善保管好病歷甚至讓病人自己將病歷送回病案科，有的病人為了下次看病方便，自己將病歷帶走。

2.3 有些科室老年病人多 比如眼科門診，因門診手術(shù)多，術(shù)后還要復(fù)查，為了簡化手續(xù)、方便就醫(yī)，醫(yī)生經(jīng)常是自己保管病歷，這樣病歷就長期積壓在醫(yī)生手里。

2.4 急診病人離院后病歷未及時回歸 由于急診病人的特殊性，搶救需要時間，搶救記錄、死亡記錄有時也不能按時完成，需要補記，造成歸檔不及時。

2.5 遇突發(fā)事件時，急診一次可能取走多份病歷，由于搶救、留觀等多種原因不能及時回歸。

3 病案未按時回歸的后果

3.1 影響患者再次就醫(yī) 病歷不能按時回歸，患者再次看病時找不到病歷，不能及時了解原始資料，影響患者就醫(yī)，嚴重者可能延誤病情

3.2 影響病案復(fù)印 患者及保險公司、司法部門常因報銷、理賠、辦案等要求復(fù)印病歷，病歷未按時回歸對復(fù)印工作影響很大，容易發(fā)生醫(yī)患糾紛，給醫(yī)院帶來負面影響。

3.3 容易造成病案丟失 ①由于門診病歷是病人自己提取，容易發(fā)生病人自己帶走的現(xiàn)象；②醫(yī)生保管病歷時間過長，也容易發(fā)生遺忘、丟失現(xiàn)象，一旦病案丟失，醫(yī)院失去證據(jù)，舉證不能，會給醫(yī)院造成很大的損失。

4 病案未按時回歸的對策

4.1 增強病案人員的整體素質(zhì) 病案管理人員的思想、道德、工作作風(fēng)和敬業(yè)精神是管理的關(guān)鍵。病案管理人員應(yīng)樹立正確的專業(yè)態(tài)度，掌握基本管理技能，思想不斷更新，知識也要不斷更新，不斷學(xué)習(xí)和吸取國內(nèi)外先進經(jīng)驗和技術(shù)，結(jié)合自己的實際情況不斷改進工作方法和管理方法，提高管理水平。

4.2 病案室對病案的回收應(yīng)給予足夠的重視 病歷一定要病案室工作人員專人負責(zé)傳送，親自送到接診醫(yī)師手中，減少中間環(huán)節(jié)，當(dāng)天按時收回到病案科，并做好登記工作。如不能及時回收的與當(dāng)班醫(yī)師聯(lián)系，說明原因，失蹤卡標注清楚，并做好交班。

4.3 做好宣教、培訓(xùn)工作 通過科主任、醫(yī)務(wù)科對醫(yī)務(wù)人員采取多種形式、多種途徑的宣教工作，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和工作責(zé)任心，提高醫(yī)生對門（急）診病案價值的認識和重視程度。