陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科（榆林719000）

席云峰 馬 平 張 斌

瘢痕性禿發(fā)在燒傷整形科較常見，對于瘢痕性脫發(fā)病人，傳統(tǒng)上都是應(yīng)用切除瘢痕后，設(shè)計較為隱蔽部的局部頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移，或應(yīng)用顯微外科技術(shù)游離頭皮皮瓣等方法來治療。但這都是屬于拆東墻補西墻的移位措施，當脫發(fā)面積過大（超過整個頭皮區(qū)30%）時，這些方法就難以奏效。由于傳統(tǒng)的整形修復(fù)手術(shù)存在上述明顯缺陷，近年來隨著臨床實踐和經(jīng)驗的積累，皮膚軟組織擴張器的應(yīng)運，治療效果得到很大的改善。我科自2006年2月至2011年12月共收治27例瘢痕性禿發(fā)的患者，應(yīng)用皮膚組織擴張術(shù)治療療效果良好。27例患者共治療32處瘢痕性禿發(fā)，置入擴張器38個，一次性修復(fù)最大面積為頭皮的45%，所有患者均得到有效治療。結(jié)論皮膚軟組織擴張器在頭部瘢痕性禿發(fā)的治療中效果良好?，F(xiàn)將皮膚組織擴張術(shù)在疤痕性禿發(fā)中的應(yīng)用總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 研究對象 本組共27例，其中男12例，女15例，年齡8～35歲，平均17歲。頭皮缺損面積在頭皮的10%～45%之間。手術(shù)適應(yīng)證：燒傷燙傷后瘢痕性禿發(fā)，創(chuàng)傷后頭皮缺損植皮修復(fù)后的禿發(fā)。禁忌證；超過頭皮總面積45%的禿發(fā)，顱縫未閉合，3歲以下兒童及擴張區(qū)有急、慢性炎癥者。

2 手術(shù)步驟 術(shù)前備頭皮，兒童及埋置2個擴張器常規(guī)備血，選擇擴張器。一期擴張器植入術(shù)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)禿發(fā)面積、部位、形狀以及正常頭發(fā)的分布，選擇合適的擴張囊和植入位置，禿發(fā)區(qū)修復(fù)可按1cm2面積3～4 ml擴張容量計算。切口可平行或垂直于擴張囊緣，將擴張器埋置于帽狀腱膜下層，定期向擴張器內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液。二期擴張器取出術(shù)，當皮膚軟組織經(jīng)過充分擴張達到預(yù)期目的，取出擴張器根據(jù)皮瓣大小決定切除病變頭皮面積，轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

3 結(jié) 果 27例患者共治療32處瘢痕性禿發(fā)，置入擴張器38個，一次性修復(fù)最大面積為頭皮的45%，所有患者均治愈。其中術(shù)后出現(xiàn)血腫2例，疼痛4例。

討 論

組織擴張器是美國醫(yī)生拉杜伐（Randovan）于1976年首先應(yīng)用的。它是一種用硅膠制成的囊腔型袋狀物，它可分三部分：囊體、導(dǎo)管和注射壺［1］。使用時，醫(yī)生把組織擴張器埋入病人皮下，頭皮下或肌肉間隙內(nèi)，傷口約2周左右就可愈合。這時開始經(jīng)過注射壺注入生理鹽水，將囊腔逐步膨脹擴大。每次注入囊腔的液體約為規(guī)定容量的10%～15%，每隔4～5d注射一次，連續(xù)多次注入，直到擴張器上方的皮膚（或頭皮）組織擴大到預(yù)期面積。一般需經(jīng)過6～8周。這時醫(yī)生就可以進行第二期手術(shù)，也是主要的手術(shù)，利用擴張增加的皮膚來修補鄰近的組織缺損修復(fù)畸形。瘢痕性脫發(fā)病人，應(yīng)用組織擴張器把殘存的頭皮成倍擴張，甚至可以適用于脫發(fā)區(qū)達45%的病人，效果令人滿意。應(yīng)用軟組織擴張術(shù)形成“額處”皮瓣，可修復(fù)較大面積的皮膚組織缺損。頭、面、頸、軀干及四肢等多部位均可使用，修復(fù)瘢痕性、外傷性較大面積禿發(fā)最為理想。本組病例擴張皮瓣對功能及外觀重要部位缺損均達到良好修復(fù)，皮辯質(zhì)地、色澤與鄰近皮膚接近一致，不顯臃腫，頭發(fā)生長正常。此法既不產(chǎn)生新的供區(qū)瘢痕，又有手術(shù)簡便，創(chuàng)傷較小，療效佳等特點。但皮膚軟組織擴張手術(shù)需分兩期進行，一期手術(shù)為擴張器的埋入，二期手術(shù)為擴張器的取出及擴張后皮瓣轉(zhuǎn)移和病變部位的修復(fù)，兩期手術(shù)之間為擴張器的注液擴張期，手術(shù)周期長。

植入擴張器前對瘢痕切除松解后缺損面積應(yīng)有足夠估計，外觀要求較高的供區(qū)同時需考慮本身閉合需要皮瓣面積。國內(nèi)外有人報告提出了多種計算擴張皮膚面積與受損創(chuàng)面面積供求關(guān)系的方法，但受條件所限難以推廣應(yīng)用［2］。我們認為，一般要求擴張達缺損區(qū)的2倍，估計不夠確切時，宜選擇較大預(yù)計稍大的擴張器［3］。手術(shù)切口、擴張器埋植部位、將來皮瓣蒂部位置及其轉(zhuǎn)移方式在一期手術(shù)前就應(yīng)恰當設(shè)計，避免二期皮瓣轉(zhuǎn)移困難，甚至擴張皮瓣無較好利用價值。

皮膚組織擴張術(shù)治療瘢痕性禿發(fā)也存在一些醫(yī)療技術(shù)風險或隱患。一期手術(shù)剝離層次一定要在帽狀腱膜下的疏松組織層內(nèi)進行，剝離層次要一致防止深淺不一導(dǎo)致術(shù)后擴張器外露。此外鈍銳性剝離相結(jié)合，術(shù)部止血要徹底并放置負壓引流管，切記局部使用腎上腺止血，術(shù)后頭部加壓包扎切口負壓引流，防止血腫形成［4］。二期手術(shù)時取出擴張器，去除周圍包膜，根據(jù)擴張后皮瓣的大小決定頭皮切除面積，術(shù)中注意保護皮瓣血運，縫合時張力不可過大，不要輕易去除多余皮瓣，因為擴張后的皮瓣通常都會回縮。

皮膚軟組織擴張術(shù)缺點是相對住院時間較長，需二期手術(shù)，但就基于手術(shù)效果是皮片和部分傳統(tǒng)皮瓣移植難以達到的，在頭部瘢痕性禿發(fā)的治療中效果良好，有廣泛的應(yīng)用前景。

［1］魯開化.新編皮膚軟組織擴張術(shù)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：72-85.

［2］林 煒，楊 帆，朱立群.應(yīng)用頭皮擴張術(shù)治療瘢痕性禿發(fā)19例［J］.福建醫(yī)藥雜志，2007，29（2）：68.

［3］王 煒.整形外科學(xué)［M］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：563-567.

［4］盛志勇.整形與燒傷外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：391-396.