張 丹，李鴻飛，白慧東

我院是衛(wèi)生部首批臨床藥師制試點(diǎn)單位，是衛(wèi)生部臨床藥師教學(xué)培訓(xùn)基地。自2007年起，我院臨床藥師開(kāi)始參與臨床查房、藥學(xué)查房及院內(nèi)疑難病例會(huì)診。本文結(jié)合我院抗感染藥物專(zhuān)業(yè)藥師參與診治的病例，將臨床藥師參與疑難病例治療的實(shí)踐體會(huì)介紹如下。

1 判斷感染部位及可能的病原菌，制定合理的抗感染藥物治療方案

例1:男，64歲，體重70 kg?；颊呷朐呵? d感頭痛劇烈，外院行頭顱CT:蛛網(wǎng)膜下腔出血?；颊邥r(shí)有躁動(dòng)，意識(shí)欠清楚，當(dāng)日行腦室外引流術(shù)，為進(jìn)一步治療入我院。急診查腦脊液:淡紅色，混濁，白細(xì)胞5×106/L，蛋白1.07 g/L，腦脊液涂片無(wú)菌生長(zhǎng);血常規(guī):白細(xì)胞6.97×109/L，中性粒細(xì)胞74.5%;血生化:CK 517 U/L，其余檢驗(yàn)值均在正常范圍內(nèi)。否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史，無(wú)手術(shù)外傷史，既往用藥史不詳。

入院第1天，入院查體:T 37.8℃，P 84次/ min，R 17次/min，BP 169/99 mmHg?？紤]中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后發(fā)熱?；颊吣X脊液白細(xì)胞5×106/ L，蛋白高，糖、氯化物正常，腦脊液涂片無(wú)菌生長(zhǎng)。上述結(jié)果均與細(xì)菌性感染特點(diǎn)不符，但尚無(wú)其他原因可解釋患者發(fā)熱及血象升高，考慮腦室外引流術(shù)后細(xì)菌感染可能性。腦外科術(shù)后可能的致病菌有金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌［1］。給予頭孢曲松2.0 g靜脈滴注，1次/d。入院第9天，T 38.4℃，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。因患者入住外科ICU時(shí)間較長(zhǎng)，意識(shí)不清，存在誤吸因素，連續(xù)使用頭孢曲松后仍然出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能為ESBL陽(yáng)性的革蘭陰性菌和/或誤吸導(dǎo)致的厭氧菌所致肺部感染。頭孢米諾對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)厭氧菌有效，建議將抗菌藥物更換為頭孢米諾1 g靜脈滴注，q8 h。入院第15天，T 36.9℃，尿培養(yǎng)提示熱帶假絲酵母菌感染，考慮與長(zhǎng)期使用抗菌藥物有關(guān)。給予氟康唑200 mg口服，1次/d。復(fù)查肺部CT提示:右下肺感染。血常規(guī)各項(xiàng)均在正常范圍。入院第24天，患者T 38.1℃，痰量較多，為黃濃痰，完善病原學(xué)檢查。調(diào)整抗感染治療方案;哌拉西林他唑巴坦鈉抗菌譜可覆蓋銅綠假單胞菌，并且可以通過(guò)血腦屏障［2］，可兼顧治療中樞系統(tǒng)與肺部感染，換用哌拉西林他唑巴坦鈉(4.5 g靜脈滴注，q8 h)。入院第29天，T 37.8℃，仍有低熱，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，為黃痰，痰培養(yǎng)回報(bào):屎腸球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果加用替考拉寧首劑400 mg，繼以200 mg，靜脈滴注，1次/d。

入院第31天，T 38.2℃，給予哌拉西林他唑巴坦1周，加用替考拉寧。2 d后仍有發(fā)熱，考慮是否存在非典型病原菌，如:支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染?；颊哂修D(zhuǎn)氨酶升高(ALT 71 U/L)、C-反應(yīng)蛋白增高(16.2 mg/L)，不排除支原體或軍團(tuán)菌感染的原因。停用哌拉西林他唑巴坦及替考拉寧，改為莫西沙星0.4 g靜脈滴注，1次/d。繼續(xù)完善相關(guān)病原學(xué)檢查。入院第35天，T 36℃，復(fù)查腦脊液:白細(xì)胞2×106/L，蛋白、糖與氯化物正常。入院第43天，T 37.7℃，痰培養(yǎng)示:金黃色葡萄球菌、苯唑西林及莫西沙星耐藥，支原體、衣原體抗體回報(bào)均為陰性，停用莫西沙星，改用萬(wàn)古霉素500 mg靜脈滴注，q8 h。入院第48天，體溫正常已3 d，醫(yī)師考慮患者費(fèi)用，停用萬(wàn)古霉素。藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通，金葡菌引起的肺炎療程應(yīng)＞14 d［3］，醫(yī)師未采納藥師的建議。

入院第65天，患者體溫升至38.8℃，C-反應(yīng)蛋白84.71 mg/L，給予萬(wàn)古霉素500 mg靜脈滴注，q8 h;氟康唑400 mg首劑量靜點(diǎn)，之后200 mg靜點(diǎn)，1次/d。入院第67天，T 37.4℃。入院第72天，患者尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。體溫正常5 d，抗菌藥物以及抗真菌藥物已使用8 d，藥師建議:根據(jù)體溫、癥狀及輔助檢查可停用氟康唑，萬(wàn)古霉素繼續(xù)使用6 d以上。藥師進(jìn)行用藥教育，囑患者門(mén)診復(fù)查腎功及胸片，患者出院。

2 根據(jù)抗菌藥物藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇適合的抗菌藥物

例2:女，77歲，體重65 kg，以“持續(xù)性上腹脹痛半日”為主訴入院。患者半日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部劍突下持續(xù)脹痛不適，伴輕度腹脹。腹痛逐漸加重，程度難以忍受。查體:T 36.2℃，P 62次/min，R 20次/min，BP 172/72 mmHg，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，腹部查體:上腹壓痛(+)，反跳痛(－)，Murphys征陰性，肝、腎區(qū)均無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音(－)。門(mén)診CT:胰腺體尾部增大飽滿(mǎn)，腺體密度降低，被膜下少量積液。B超:肝臟、胰腺、雙腎未見(jiàn)占位病變，膽囊未見(jiàn)異常，脾臟不大。血脂肪酶:685.0 U/L，淀粉酶:199 U/L。心肌酶譜無(wú)異常。血常規(guī):白細(xì)胞:8.45×109/L，中性粒細(xì)胞:71.6%，余無(wú)異常。入院診斷:急性胰腺炎。醫(yī)師擬給予拉氧頭孢抗感染治療。藥師考慮患者B超檢查結(jié)果提示胰腺炎(AP)，具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變但無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫;CT檢查結(jié)果提示，該患者胰腺炎CT分級(jí)B級(jí)，屬非膽源性MAP。根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［3］，本例患者入院應(yīng)不推薦使用抗菌藥物。對(duì)于感染性胰腺炎抗菌藥物的選擇，應(yīng)遵循三大原則:①抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主;②脂溶性強(qiáng);③有效通過(guò)血胰屏障，在胰腺組織內(nèi)形成有效濃度。拉氧頭孢雖可覆蓋厭氧菌，但不易透過(guò)血胰屏障，因此，對(duì)于感染性胰腺炎，藥師認(rèn)為不宜選擇拉氧頭孢。醫(yī)師采納建議，暫不使用抗菌藥物，患者治愈出院。

3 根據(jù)患者病理生理特點(diǎn)選擇合適藥物及劑量

例3:男，85歲，體重65 kg。以“持續(xù)右上腹部疼痛7 h”為主訴入院?；颊? h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性脹痛，并放射至背部，有惡心，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等癥狀。門(mén)診以“慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作”收住院。查體:全身皮膚黏膜無(wú)黃染，右上腹肋緣下壓痛(+)、反跳痛(－)，未觸及腹部腫塊，Murphys征陽(yáng)性，其余查體正常。腹部B超示:膽囊內(nèi)中高回聲，考慮膽囊結(jié)石。膽囊大并膽總管略增寬。生化:ALT 79 U/L，AST 109U/L，ALP 149 U/L，尿素氮 9.6 mmol/L，肌酐 161.81 μmol/L，尿酸485.1 μmol/L。血常規(guī):WBC 10.68×109/L，N 78.6%。醫(yī)師擬給予頭孢哌酮他唑巴坦(4∶1)2 g (q12 h)、甲硝唑氯化鈉注射液0.5 g(q12 h)靜點(diǎn)。藥師認(rèn)為，對(duì)于膽道感染，頭孢哌酮他唑巴坦抗菌譜可覆蓋多數(shù)厭氧菌，單獨(dú)給予頭孢哌酮他唑巴坦即可，不需聯(lián)合甲硝唑。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，頭孢哌酮他唑巴坦復(fù)合制劑約80%的他唑巴坦和25%的頭孢哌酮經(jīng)腎臟排泄，其余的頭孢哌酮經(jīng)膽汁排泄。當(dāng)患者有肝臟疾病和/或膽道梗阻時(shí)，頭孢哌酮的血清半衰期通常延長(zhǎng)，并且由尿中排出的藥量增加。該患者膽道梗阻同時(shí)合并腎功能障礙，需要調(diào)整用藥劑量。經(jīng)計(jì)算，該患者內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為26.59 mL/min，根據(jù)Tozer提出的藥物劑量調(diào)節(jié)因子方程式:θ=1-［fe(1-Kf)］，θ為劑量調(diào)整因子;fe為正常腎功時(shí)藥物經(jīng)腎消除分?jǐn)?shù);Kf為腎功不全患者Ccr/腎功正常者Ccr; DCKD=DNORM×θ。計(jì)算得出:頭孢哌酮:DCKD=1 600×θ=1 288 mg，他唑巴坦:DCKD=400×θ= 150.9 mg。故藥師建議該患者頭孢哌酮他唑巴坦每次給藥劑量為1 438.9 mg(2次/d)較為合理。醫(yī)師采納建議，給予靜點(diǎn)頭孢哌酮他唑巴坦(4∶1) 1.5 g(q12 h)，治療3 d后，患者生命體征平穩(wěn)，自訴腹痛緩解，癥狀消失出院。

4 抗感染藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師參與疑難病例治療的意義

臨床藥學(xué)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。臨床藥師深入臨床，參與用藥決策，在實(shí)踐中不斷提高專(zhuān)業(yè)技能，對(duì)于確?；颊哂盟幇踩行?、提高醫(yī)療水平、達(dá)到合理用藥的目的具有重要的意義。例1是臨床藥師參與治療的HAP病例，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，病情較復(fù)雜，入院后前2周體溫反復(fù)在37～38.8℃波動(dòng)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，提示可能存在感染，藥師在感染部位及可能的病原菌不明的情況下，制訂了抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性治療方案，使整個(gè)抗感染藥物治療過(guò)程一波三折。提示:在感染部位未明的情況下，首先應(yīng)堅(jiān)持完善相關(guān)檢查，如病原學(xué)培養(yǎng)(血液、痰、尿液)、影像學(xué)檢查等，主觀(guān)制訂抗感染藥物治療方案往往盲目、無(wú)效。依據(jù)相關(guān)疾病診療指南進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，針對(duì)可能的致病菌選擇抗菌藥物品種及療程，對(duì)于此病例的成功治療至關(guān)重要。例2、例3從藥物選擇到劑量調(diào)整，均涉及相關(guān)專(zhuān)科的臨床知識(shí)以及抗菌藥物藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)方面的知識(shí)，藥師發(fā)揮自身的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，參與制訂抗感染藥物治療方案，受到臨床醫(yī)師歡迎。作為臨床治療團(tuán)隊(duì)的成員，臨床藥師需要不斷加強(qiáng)臨床知識(shí)及藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。臨床藥師參與臨床藥物治療工作，與臨床醫(yī)師共同肩負(fù)起患者合理用藥的責(zé)任，有利于臨床做出更加合理的藥物治療決策，更好地為患者服務(wù)［4］。

［1］ 汪復(fù)，張嬰元.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:178.

［2］ Koda-Kimble MA，Young LY，Wayne A，et al.臨床藥物治療學(xué)—感染性疾病(王秀蘭譯)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:58-62.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分組胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中國(guó)消化內(nèi)鏡，2007，1(10):30-33.

［4］ 彭晶瑋.參與臨床會(huì)診促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國(guó)藥師，2010，13(2):272-273.