管湘霞 涂 強(qiáng)

惡性梗阻性黃疸為晚期惡性腫瘤壓迫肝門部膽管所致的進(jìn)行性加深的黃疸，既往常在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下行PTCD(經(jīng)皮肝膽道內(nèi)外引流術(shù))治療。本文回顧性分析我院2009年～2011年在彩超聯(lián)合DSA下行PTCD治療的36例無法行外科手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

惡性梗阻性黃疸36例，其中男性24例，女性12例，年齡35～68歲，平均51.6歲。肝內(nèi)左右膽管同時(shí)擴(kuò)張23例，單純右膽管擴(kuò)張8例，單純左膽管擴(kuò)張5例。全部患者血總膽紅素在185～428 μmol/L之間，平均316 μmol/L，直接膽紅素在134～322 μmol/L之間，平均264 μmol/L。所有患者的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等指標(biāo)均明顯升高。臨床有不同程度的乏力、納差、厭食、全身黃染、大便灰白等癥狀。

1.2 儀器和方法

采用GE E9，GE ProV730，邁瑞公司DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz，DSA采用TOSHIBA ADR-1000A。術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能，血常規(guī)，血凝分析。靜脈滴注維生素K，使凝血酶原時(shí)間改善或接近正常(不超過正常值3 s)。術(shù)前使用止痛鎮(zhèn)靜藥物，患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)彩超仔細(xì)檢查，選擇適當(dāng)?shù)哪懝芗按┐厅c(diǎn)，用1%利多卡因局麻達(dá)肝包膜，在彩超實(shí)時(shí)監(jiān)控下將穿刺針插入膽管腔，拔出針芯，用5 ml注射器抽吸膽汁，以確認(rèn)針尖在膽管腔內(nèi)。再在DSA下進(jìn)行造影，顯示肝內(nèi)膽管，明確梗阻部位，然后應(yīng)用微導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、超滑導(dǎo)絲及介入交換技術(shù)將8.5 F引流管置入膽道后固定，進(jìn)行外引流。部分患者超滑導(dǎo)絲可通過狹窄部位，放入膽道支架支撐梗阻膽管行內(nèi)引流。術(shù)畢妥善固定外引流管，記錄每日引流量。

2 結(jié)果

36例患者均穿刺成功，其中10例患者行單純外引流，26例患者行內(nèi)外聯(lián)合引流，2周后拔除外引流管行單純膽道支架內(nèi)引流。術(shù)后2周復(fù)查患者肝功能，結(jié)果顯示所有患者總膽紅素均明顯下降，由185～428 μmol/L降至36～118 μmol/L?；颊呔袷秤黠@好轉(zhuǎn)，無1例發(fā)生膽管炎、敗血癥、膽汁漏、膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，其中6例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)減黃后行其它后續(xù)治療。

3 討論

惡性梗阻性黃疸主要由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭壺腹癌及轉(zhuǎn)移癌侵犯膽管所致，可引起肝細(xì)胞腫脹、肝功能進(jìn)行性受損，出現(xiàn)高膽紅素和膽酸鹽血癥、內(nèi)毒素血癥、腸道菌移位等全身性病理生理血改變[1],這是導(dǎo)致患者短期內(nèi)死亡的主要原因。自Raskia等[2]在超聲定位下穿刺成功第1例至今，超聲引導(dǎo)PTCD在臨床應(yīng)用日趨廣泛，PTCD能解除梗阻、減輕黃疸，是不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸的首選治療方法，很多患者經(jīng)過PTCD術(shù)后，生活質(zhì)量和生存期[3，4],得到了明顯提高。本組36例患者經(jīng)PTCD治療后全身黃疸癥狀明顯改善，達(dá)到了治療目的，緩解了癥狀，延長了生命。

既往PTCD術(shù)多在DSA透視下進(jìn)行，操作具有一定的盲目性，不能辨別膽道及血管，不能選擇最佳的穿刺路徑，首針穿刺成功率低，且存在接觸放射線時(shí)間長，反復(fù)進(jìn)針損傷大，有可能刺入大血管和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。彩超引導(dǎo)下穿刺引流具有很多優(yōu)點(diǎn)，可避開大的血管，減少大出血、膽汁血管漏、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，具有定位準(zhǔn)確、費(fèi)時(shí)少、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)操作者和患者可避免長時(shí)間的X照射。但在穿刺成功后，彩超不能顯示肝內(nèi)膽管的完整狀況，同時(shí)易受胃腸氣體、肺野氣體及肋骨因素的影響，不能良好地支持內(nèi)引流的操作。彩超聯(lián)合DSA行PTCD可互為補(bǔ)充，在彩超定位并實(shí)時(shí)監(jiān)測下穿刺膽管成功后，再在DSA下顯露全部膽管樹，顯示狹窄部位，可順利放置內(nèi)引流支架，經(jīng)內(nèi)外引流2周后，再次經(jīng)外引流管造影顯示膽管梗阻解除，膽管不擴(kuò)張后，可拔除外引流管，患者生存質(zhì)量可得到明顯提高。

總之，彩超聯(lián)合DSA引導(dǎo)下的PTCD是1種安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療，減輕黃疸的效果可與手術(shù)引流效果相媲美，值得臨床推廣。

[1] 黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué)〔M〕.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998：168～170.

[2] Raskia NH.Lumbar puncture headache a review〔J〕.Headache,1990,30(4):197.

[3] 曹志宏，劉怡文.高位膽道梗阻的CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2002,3(4)：262.

[4] 田德樹，王彥華，王 松，等.PTCD在高齡惡性梗阻性黃疸患者治療中的臨床應(yīng)用〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009,10(2)：100.