張景山 柯文坤 胡靜君 何秀琴

脊柱為轉移性腫瘤的好發(fā)部位，多預后不良，生存時間平均5～6個月[1]。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學科學的進步，癌癥患者的生存期延長，晚期骨轉移患者日益增多，尤其是脊柱轉移瘤。目前，治療脊柱轉移瘤的方法主要有：放療、化療、外科手術、微創(chuàng)椎體成形等。2007年2月至2012年5月，我們在CT引導下行椎體成形結合放射性粒子治療脊柱轉移瘤86例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者，年齡53～85歲，平均69歲，其中男性39例，女性47例。肺癌27例，食管癌13例，甲狀腺癌5例，乳腺癌21例，宮頸癌10例，前列腺癌10例。原發(fā)腫瘤均有病理診斷。病變部位：上胸椎(3～5)、中胸椎(6～9)、胸腰椎(胸10～腰2)。病變累及1個椎體43例，累及2個椎體28個，累及3個及以上的15例。所有病例均有頑固性腰背部疼痛，部分病例MRI顯示硬膜外受壓但無肢體癱瘓癥狀。

1.2 治療方法

將患者CT等相關影像資料輸入治療計劃系統(tǒng)(TPS)，應用TPS制定粒子植入計劃[2]，在螺旋CT下定位穿刺椎弓根的方向、角度、穿刺深度，腫瘤匹配周邊劑量115～145 cGy。計劃靶體積外放1.0 cm,根據(jù)劑量體積直方圖(OVH)得出腫瘤及危及器官的實際受量。術中取俯臥位，采用椎弓根或椎體側旁入路，在CT引導下，分步進針，將穿刺針進至靶點，間距0.6～1.0 cm，將125I粒子逐個植入到瘤體內(nèi)，粒子距脊髓1.0 cm。粒子植入滿意后，經(jīng)椎弓根注入骨水泥0.5～6 ml。CT掃描證實骨水泥無滲漏至椎管內(nèi)，粒子布局合適。術后患者絕對臥床24 h。

1.3 療效評價

1.3.1 臨床癥狀評價 按VAS法評價術前和術后疼痛的變化情況。VAS評估：0為無痛；Ⅰ為輕度疼痛，可忍受，日常生活不受影響；Ⅱ為中度疼痛，需服止痛藥；Ⅲ為重度疼痛，不能忍受，經(jīng)?？诜雇此?，影響睡眠，被動體位。止痛療效判斷標準：顯效為疼痛消失或分級標準下降二級者；有效為疼痛分級標準下降一級者；無效為分級標準無下降或上升者[3]。

1.3.2 影像學評價 比較術前術后患者脊柱CT及X片，根據(jù)患者具體情況，術后2個月、6個月、12個月復查CT及X片。療效評價標準：局部控制為病灶不再擴大，邊緣硬化，椎體無塌陷；有效控制為病灶無明顯擴大，椎體有輕度塌陷；進展為病灶進一步擴大，骨質破壞明顯，椎體明顯塌陷。

2 結果

86例患者均順利完成椎體成形結合放射性粒子植入術，平均術后1～7天疼痛緩解。經(jīng)過6～48個月的隨訪觀察，顯效43例，有效35例，無效8例，有效率為90.7%。2個月復查，86例中128個病灶中局部控制85部位，有效控制32部位，進展11部位，總有效率91.4%，無放射性損傷和神經(jīng)損傷。隨訪24個月以上，患者脊柱疼痛明顯減輕，椎體塌陷的病變部位無增多。

3 討論

脊柱是轉移性腫瘤好發(fā)部位，胸椎最常見(70%)，其次為腰椎(20%)和頸椎(10%)[4]。臨床表現(xiàn)為胸腰背部疼痛，脊髓受壓又可出現(xiàn)雙下肢的運動、感覺障礙，大小便障礙，甚至完全性癱瘓。椎體出現(xiàn)病理性骨折，嚴重影響患者的生活和生存質量。在惡性腫瘤的診斷、治療過程中，30%～45%的患者可能經(jīng)歷中重度疼痛[5]。外科手術雖可切除腫瘤及重建脊柱的穩(wěn)定性，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，多數(shù)患者難以接受；單純的放療可以止痛，但不能建立脊柱的穩(wěn)定結構。因此，尋找1種既可止痛又能增強病變椎體強度的方法成為必要。

經(jīng)皮椎體成形術是在影像系統(tǒng)的輔助下，利用骨穿刺針經(jīng)皮直接穿刺，經(jīng)過椎弓根至椎體，注入骨水泥，骨水泥的固化產(chǎn)熱，可使腫瘤組織壞死，同時毀損神經(jīng)末梢來緩解疼痛[6]；骨水泥穩(wěn)定椎體的微骨折，增強病椎的強度。主要適應證：溶骨性椎體轉移瘤及椎體病理性壓縮性骨折。主要禁忌證：椎體感染、有凝血功能障礙和脊髓嚴重受壓癱瘓。主要的并發(fā)癥:骨水泥滲漏、穿刺部位血腫、脊柱附件骨折、感染等。放射性粒子植入術是利用TPS制定計劃，在CT引導下將125I粒子植入到病變椎體，125I粒子持續(xù)釋放X射線，半衰期為60.2天，小劑量近距離照射，最大程度殺滅腫瘤細胞，同時不會損傷脊髓[6]。粒子植入范圍為腫瘤影像學邊界，距離脊髓的安全距離大于1.0 cm。脊髓的放射劑量最好控制在45 Gy以內(nèi)。主要適應證：①手術風險大、難以根治性切除腫瘤者或不愿意接受手術者；②術后、放療后復發(fā)者。

術中注意事項：①在CT引導下穿刺，避開重要的組織器

官；②病變椎體注入骨水泥量視患者個體差異有所區(qū)別，一般來說，上胸椎1～2 ml，胸腰部2～4 ml，腰椎4～6 ml。③注入部位盡可能在椎體的前中1/3部位，注入壓力不能太大，避免骨水泥滲漏至椎管內(nèi)，造成嚴重后果。④術中先行粒子植入后注入骨水泥，盡可能減少骨水泥對已植入的粒子的影響。本組患者有13例出現(xiàn)骨水泥對已經(jīng)布局好的粒子不同程度地推移，但沒有造成不良后果。

椎體成形結合放射性粒子植入的優(yōu)勢:①骨水泥的熱效應和放射性粒子的物理特性共同作用，較單一的熱效應或射線殺滅腫瘤細胞的作用更強；②骨水泥對病變椎體的加固作用，有效地阻止病變椎體微骨折，避免椎體變形直接損害脊髓。③操作簡便，創(chuàng)傷小，安全性高，療效確切[7]。

椎體成形結合放射性粒子植入微創(chuàng)技術治療脊柱轉移瘤創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、費用低、療效好，既加強了對腫瘤的殺滅作用，同時又增強脊柱的穩(wěn)定性，是1種較好的微創(chuàng)治療方法，具有很好的臨床應用前景。

[1] 柯 耀,吳雪梅，陳珍珍，等.CT引導下經(jīng)皮植入125I放射性粒子治療的探討〔J〕.臨床肺科雜志，2007,12(12)：310.

[2] 燕太強，郭 衛(wèi).脊柱轉移瘤的微創(chuàng)外科治療進展〔J〕.中國脊柱雜志，2011，21(3)：244.

[3] 柳 晨,王俊杰,李 斌,等.CT引導下放射性125I粒子置入治療脊柱轉移性腫瘤的價值〔J〕.中國脊柱雜志，2011，21(3)：226.

[4] 張 繼，吳春根，程永德.經(jīng)皮椎體成形術治療累及椎管的椎體轉移性腫瘤〔J〕.介入放射學雜志，2008，17(2)：118.

[5] 鄧明佳，李云霞，沈麗達.癌痛治療120例臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(6)：650.

[6] 皮家新.骨轉移癌放射治療止痛72例臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(6)：665.

[7] 柯文坤，何秀琴.椎體成形結合放射性粒子植入治療脊柱轉移瘤〔J〕.中外健康文摘，2011,10(8):30.