譚公祥 余明主 熊海云

腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌較少見，臨床上常滿足于腎結(jié)石的診斷而誤診或漏診。對我院近期收治的2例腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生機(jī)理、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

病例1，男性，71歲。因右側(cè)腰腹部疼痛不適半個(gè)月收入院。外院CT檢查結(jié)果示：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并積水。我院門診B超檢查示：①右腎下極低回聲團(tuán)塊，性質(zhì)待定；②右腎結(jié)石合并重度積水。CT檢查示：右腎體積增大，皮質(zhì)變薄，腎盂輸尿管擴(kuò)張明顯，右腎腎盂內(nèi)可見軟組織樣占位，不均勻強(qiáng)化，腎盂、輸尿管移行處可見高密度影?？紤]為右側(cè)腎盂、輸尿管移行處結(jié)石，合并右腎積水及右腎腎盂內(nèi)軟組織樣占位。靜脈腎盂造影檢查：右腎顯影延遲，腎盂腎盞擴(kuò)張，并可見一充盈缺損影，右側(cè)輸尿管未見明顯顯影。尿常規(guī)：潛血(+)，白細(xì)胞(++)。術(shù)前臨床診斷為右腎癌，全麻下行右腎癌根治術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示：腎低分化鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：CEA低表達(dá)，p53低表達(dá)，ki-67約25%，p170低表達(dá)，GST-π高表達(dá)，Topo-Ⅱ中表達(dá)。術(shù)后6個(gè)月死于全身功能衰竭。

病例2，男性，72歲。因左側(cè)腰腹部包塊20余年，腹脹伴發(fā)熱3天收入院。20年前在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院行B超檢查，提示左腎結(jié)石伴重度積水，曾行體外震波碎石。我院B超檢查示：左腎多發(fā)性結(jié)石伴重度積水。CT檢查結(jié)果示：左腎多發(fā)性結(jié)石伴重度積水。臨床診斷為左腎結(jié)石伴重度積水合并感染。行左腎穿造瘺術(shù)，引出褐色液體約3 500 ml，引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為生長洛菲氏不動(dòng)桿菌，給予抗感染等對癥處理后，左腎引流管每天引出暗紅色液體約150 ml，患者血色素呈進(jìn)行性下降，考慮感染合并出血，于是全麻下行左腎切除術(shù)，術(shù)中切開標(biāo)本，左腎呈囊性變，其內(nèi)見數(shù)枚結(jié)石；腎盂部有一腫物，大小約1.0 cm×1.5 cm，術(shù)中送冷凍切片病理檢查結(jié)果提示為惡性腫瘤。遂擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，行根治性腎切除術(shù)+輸尿管部分切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示：左腎盂高分化鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：CEA低表達(dá)，CK20(+)，p63(+)，ki-67約30%，p170低表達(dá)。術(shù)后隨訪至今(20個(gè)月)無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 發(fā)病率及病因

腎盂鱗狀細(xì)胞癌臨床極少見，發(fā)生率約占上尿路惡性腫瘤的0.7%～7.0%[1]。有報(bào)道認(rèn)為，腎盂鱗狀細(xì)胞癌患者中男性多見，男女之比約7∶3。發(fā)病年齡31～76歲(平均60歲)，多為單側(cè)發(fā)病且常常合并腎結(jié)石[2～5]。一般認(rèn)為腎盂鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生和腎結(jié)石的慢性刺激及并發(fā)感染有關(guān)。杜廣輝等[6]報(bào)道，12例腎盂鱗狀細(xì)胞癌中10例(83.0%)合并單發(fā)或多發(fā)腎結(jié)石。也有學(xué)者認(rèn)為腎盂鱗狀上皮化生和腎功能喪失是潛在的致病因素，即使是腎鹿角狀結(jié)石也很少發(fā)生鱗癌。毛培新等[7]報(bào)道，腎鱗狀細(xì)胞癌占腎結(jié)石發(fā)病率的1.2%。管同郁等[8]認(rèn)為，有下列情形者應(yīng)考慮合并有腎盂鱗狀細(xì)胞癌的可能：①患者年齡>50歲；②患腎結(jié)石時(shí)間較長(一般>10年)，且近期血尿癥狀明顯；③腎結(jié)石體積較大或數(shù)量多；④腎結(jié)石伴有長期泌尿系感染史。在此基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)以下情況者應(yīng)高度懷疑合并腎盂鱗狀細(xì)胞的可能：①腎結(jié)石伴有嚴(yán)重腎功能受損；②近期內(nèi)腰痛性質(zhì)明顯改變，表現(xiàn)為加重或持續(xù)性疼痛；③出現(xiàn)食欲下降、消瘦、貧血，不能用其他疾病來解釋。本組2病例患者為老年男性，均發(fā)現(xiàn)患腎結(jié)石數(shù)十年，合并有腎積水并感染，較為符合腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的表現(xiàn)。

2.2 診斷及鑒別診斷

由于腎盂鱗狀細(xì)胞癌常合并較為復(fù)雜的泌尿系結(jié)石，加之腎盂積水或腎功能減退，引起腎臟顯影不佳或不顯影，術(shù)前診斷往往滿足于泌尿系結(jié)石或感染的診斷。極易導(dǎo)致誤診、漏診。本組兩例患者均發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石多年，曾口服藥物排石或行體外震波碎石。尿細(xì)胞學(xué)檢查是最傳統(tǒng)、侵襲性最小的檢查，對分化良好的腫瘤有80%的假陰性，而低分化癌的陽性率可達(dá)60%左右[9]。排泄性尿路造影是診斷腎盂腫瘤的主要方法，可見腎盂內(nèi)充盈缺損，其特點(diǎn)為外形不規(guī)則，與集合系統(tǒng)的管壁相連續(xù)，應(yīng)與腸道氣體、凝血塊、陰性結(jié)石、外部壓迫、脫落的腎乳頭及真菌球相鑒別。對顯影不良者需行逆行腎盂造影進(jìn)一步檢查。超聲檢查對腎盂腫瘤的早期診斷有一定的幫助。病例1既是由超聲檢查先行發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道認(rèn)為腎盂積水的襯托示診斷腎盂腫瘤的良好條件，建議在無積水的情況下，采用人工充盈腎盂的辦法，可提高腎盂腫瘤的診斷率[2]。CT對于腎盂腫瘤的診斷和分級(jí)分期具有較大的應(yīng)用價(jià)值。MRI對腎功能受損、已發(fā)生梗阻、排泄性尿路造影不顯影者尤為適用。隨著腔鏡的發(fā)展，輸尿管鏡對上尿路腫瘤的診斷發(fā)揮重要作用。有報(bào)道[10]稱，輸尿管腎盂鏡對腎盂腫瘤的確診率為86%，并發(fā)癥發(fā)生率為7%，主要是腫瘤擴(kuò)散、腫瘤種植到輸尿管黏膜、輸尿管穿孔或狹窄。當(dāng)然，有條件者應(yīng)盡量行病理檢查。

2.3 治療及預(yù)后

大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為腎臟鱗狀細(xì)胞癌的首選治療方法為手術(shù)切除。目前手術(shù)方式尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為可行根治性腎切除加輸尿管部分切除術(shù)。如出現(xiàn)局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還應(yīng)行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后可結(jié)合放療(腎床部放療)、化療(可用5-Fu、環(huán)磷酰胺、阿霉素等)。但是目前尚缺乏可靠依據(jù)證明放、化療對預(yù)后是否有改善。對于不能手術(shù)者可行腎動(dòng)脈栓塞及化療等。武躍清等[11]報(bào)道，1例因腫瘤外侵未行腎切除而取病理明確后行腎動(dòng)脈栓塞放療，生存9個(gè)月余。由于腎臟鱗狀細(xì)胞癌惡性程度高，早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，多數(shù)患者在確診時(shí)已為晚期，預(yù)后差，生存率很低。一般認(rèn)為預(yù)后主要與腫瘤臨床分期及病理分級(jí)有關(guān)，高分化及早期治療者預(yù)后一般較好。有研究[12]稱中、低分化生存率明顯低于高分化者，5年生存率分別為0～25%、75%～85%；晚期患者生存率亦明顯低于早期患者，5年生存率分別為5%和97%。因此，對腎盂鱗狀細(xì)胞癌的早期診治尤為重要，對于腎結(jié)石病史較長者，尤其是結(jié)石周圍腎組織具有異常的影像學(xué)改變時(shí)，應(yīng)考慮到伴發(fā)腎盞鱗狀細(xì)胞癌的可能，另外在行腎切開取石術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍組織有異常改變，應(yīng)取組織送冷凍切片病理檢查，防止伴發(fā)腎盂鱗癌的漏診。

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